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风湿性关节炎

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柴胡桂枝汤治疗类风湿关节炎初探

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-02-05
类风湿关节炎 [1] 是以对称性、 侵蚀性多关节炎为 主要表现的自身免疫性疾病, 基本病理改变为慢性 滑膜炎与血管翳 [2] , 以关节肿胀、 疼痛为主要临床症 状, 并逐渐导致关节软骨破坏、 关节畸形与功能丧 失。 其病变关节多以手足小关节为主, 呈对称性、 反 复发作性 [3] 。 全世界约1%的人患有该病 [4] , 我国患病 率约0.28% [5] , 北方地区较南方地区发病率高, 女性 患者患病率约是男性的6倍 [6] , 严重影响人们的生活 与生存质量, 且现阶段对该病的研究暂无根治方法, 仅能最大限度延缓炎性反应进展、 防止骨质破坏。 通过长期临床实践, 笔者发现柴胡桂枝汤在类 风湿关节炎初期的治疗具有显著疗效。 西药治疗类 风湿关节炎虽能有效地抑制免疫机制、 控制病程进 展, 但同时也具有较大的毒副作用, 而中药对该病的 治疗不仅具有缓解症状、 改善体质的效果, 同时也能 针对西药所产生的不良反应起到一定的减轻作用。 故选取有效的中医方药针对相应证型的类风湿关节 炎, 不仅能体现中西医结合治疗“减毒增效” 的特 色, 也能体现中医治病 “三因制宜” 与 “辨证论治” 的 治疗特点。 对于运用柴胡桂枝汤治疗类风湿关节炎 的治疗思路作如下探讨。

病因病机

中医文献并无 “类风湿关节炎” 的病名, 但根据 二者的临床表现与发病情况, 属中医 “痹证” 范畴, 亦称 “尪痹” [7] 。 早在2 000多年前的《素问·痹论》 中言: “风寒湿三气杂至, 合而为痹也。 其风气胜者 为行痹, 寒气胜者为痛痹, 湿气胜者为著痹也” 。 其 最早对痹证的发病因素主要求之于 “风、 寒、 湿” , 开启了痹证论治的先河。 医圣张仲景可谓是继承 《黄帝 内经》 中痹证理论并将其运用临床实践的集大成者, 创立了诸多治疗痹证的有效方剂, 沿用至今。 对痹 证发病外因着重于 “风、 湿” 二邪, 如其在《金匮要 略·痉湿·病脉证治第二》 中论述: “病者一身尽疼, 发热, 日哺所剧者, 名风湿” , “风湿, 脉浮, 身重” , “伤寒八九日, 风湿相搏, 骨节疼烦, 不能自转侧” , “风湿相搏, 骨节疼烦, 掣痛, 不得屈伸, 近之则痛 剧” , 开创了 “风湿病” 诊治的先河。 并认为该病 “伤 于汗出当风, 或久伤取冷所致也” , 强调发病因素是 正气不足与外邪侵袭相互作用的结果, 与现代医学对 风湿病与环境因素、 自身免疫相关联的认识一致 [8] 。 后世医家在医疗实践中不断对 “痹证” 发病机制有所 完善, 认为痹证除 “风、 寒、 湿” 等外邪侵袭之外, 气 血亏虚、 营卫不足亦是重要的内在病因 [9] , 正如《类 证治裁·痹证》中言: “诸痹……良由营卫先虚, 腠理 不密, 风寒湿乘虚侵袭。 正气为邪阻, 不能宜行, 因 而留滞, 气血凝涩, 久而成痹” 。

相应证型

国家中医药管理局在2010年正式将类风湿关节 炎分为风湿痹阻、 寒湿痹阻、 湿热痹阻、 痰瘀痹阻、 气血两虚及肝肾不足证6个证型 [10] 。 笔者在对类风湿 关节炎治疗的长期实践中, 总结出以四肢关节疼痛、 重着、 痛处游走不定为主要表现的类风湿关节炎发 病初期属中医痹证中的风湿痹阻型。 其外因当以风、 湿为主, 内因当责之营卫不足、 腠理空虚, 风湿之邪 乘虚而入、 内外合邪而发病。 治以柴胡桂枝汤为基本 方, 内和营卫腠理、 外散风寒湿邪, 内外兼顾、 标本 同调。 对风湿痹阻型类风湿关节炎的治疗可有效控 制症状、 缓解疼痛、 延缓病情发展。

理论依据

柴胡桂枝汤首见于《伤寒论》中第146条: “伤 寒六七日, 发热微恶寒, 支节烦疼, 微呕, 心下支结, 外证未去者, 柴胡加桂枝汤主之” 。 本方由桂枝汤与 小柴胡汤两方相合, 既可和解表里, 亦可调和营卫 气血, 可治表里内外、 气血上下 [11] 。 如清代名医王子 接 [12] 云: “桂枝汤重于解肌, 柴胡汤重于和里, 仲景 用此二方最多, 可为表里之权衡, 随机应用, 无往不 宜” 。 同时抓住 “支节烦疼” 这一主证, 适当加减药物 后可运用于风湿痹阻型类风湿关节炎治疗。 方中桂枝 温阳散寒, 《神农本草经》 言其 “利关节” , 芍药补营 血, 《神农本草经》 言其 “除血痹” , 桂枝与芍药相配, 如民国名医曹颖甫 [13] 所言: “桂枝能活动脉血者也, 芍 药能活静脉血者也” , 二者可活血通脉除痹、 温阳祛 风散寒; 生姜祛风、 大枣和中, 二者调和营卫, 以固表 散邪; 柴胡疏畅气机、 黄芩清热燥湿, 二者相配, 清 化里湿; 半夏燥湿化痰、 散结止痛; 党参、 甘草补益中 气。 柴胡桂枝汤中桂枝、 芍药、 生姜、 大枣、 柴胡、 黄 芩、 半夏、 人参、 甘草9味药, 活血、 祛风、 散寒、 化湿、 补气并进, 乃《医宗必读·痹》 中 “治行痹者, 散风为 主, 御寒利湿仍不可废, 大抵参以补血之剂, 盖治风 先治血, 血行风自灭也……治着痹者, 利湿为主, 祛风 解寒亦不可缺, 大抵参以补脾补气之剂, 盖土强可以 胜湿, 而气足自无顽麻也” 之义。

案例举隅

患者某, 女, 17岁。 2015年7月15日初诊。 主诉: 反 复关节游走性疼痛半年余。 现病史: 患者半年前不慎 外感发烧后出现双上肢肘关节、 近端之间关节及双下 肢膝关节、 踝关节酸楚不舒, 未予重视。 近半年来症 状反复发作、 逐渐加重, 伴晨僵, 无口干、 眼干, 无颜 面红斑, 无腰背强直。 1周前至某三甲医院门诊做相关 检查提示 “类风湿因子阳性、 血沉35mm/h、 C-反应蛋 白15.0mg/L” , 双手X线片未见异常, 诊断为早期类风 湿关节炎, 予塞来昔布胶囊治疗 , 症状改善不理想。 刻 下: 四肢关节疼痛、 重着, 痛处游走不定, 关节屈伸不 利, 晨僵, 持续时间约10min, 活动后缓解, 恶风, 纳寐 可, 二便调。 舌暗红苔白腻, 脉濡。 西医诊断: 类风湿 关节炎; 中医诊断: 痹证 (类风湿关节炎) , 证型: 风湿 痹阻型。 治以祛风除湿, 和解表里, 方用柴胡桂枝汤 加减: 柴胡12g, 桂枝9g, 白芍9g, 姜半夏6g, 黄芩6g, 党 参6g, 制附子6g, 丹参12g, 威灵仙12g, 豨莶草12g, 炙 甘草3g, 生姜9g, 大枣9g。 7剂, 每日1剂, 水煎分早晚两 次饭后温服。

2015年7月23日患者复诊, 诉四肢关节不适明显减 轻, 晨僵改善, 查炎性反应指标 “血沉22mm/h、 C-反应蛋 白10.0mg/L” 较前下降。 效不更方 , 后续予柴胡桂枝汤加 减10余剂善后, 半年后随访, 患者表示症状控制良好。 按: 以此为例, 类风湿关节炎初期临床症状多以 关节游走性疼痛、 肿胀、 重着为主要表现, 与痹证的 “风湿痹阻” 证型相符; 其以四肢关节疼痛为主要 临床表现, 有时四肢疼痛出现在某次外感发热(感 染) 之后, 与柴胡桂枝汤 “支节烦疼” “发热微恶寒” 的主症相一致; 柴胡桂枝汤既可顾护营卫腠理, 亦可 外散风寒湿邪, 其治法与痹证之风湿痹阻病机相吻 合。 故用此方治疗常获佳效。

医家论述

马新童 [14] 通过《伤寒论》条文中柴胡桂枝汤 “支 节烦疼” 主症, 认为 “烦” 反映热、 “疼” 反映寒, 故此方所治病症乃属寒热错杂, 其病机与类风湿关节 炎相合, 因此可用于类风湿关节炎的治疗。 刘渡舟亦 抓住 “支节烦疼” , 运用柴胡桂枝汤加减治疗类风湿 关节炎引起的四肢疼痛、 麻木等症状 [15] 。 饶波等 [16] 汲 取刘渡舟用柴胡桂枝汤治痹证的经验, 认为痹证治疗 可抓住太阳、 少阳、 督脉三经, 运用柴胡桂枝汤加减治 疗风寒痹阻型颈椎病, 其有效率达86.67%。 马桂琴 [17] 认为痹证当治以祛风散寒、 活血益气, 运用此方治疗 关节风湿症疗效颇佳。 逯建存等 [18] 认为此方具有表 里双解之功, 用以治疗痹证属表里同病者。 张荒生教 授认为阴阳不和、 正虚邪胜贯穿尪痹各证型的病机, 指出柴胡桂枝汤正邪兼顾、 气血同调, 临床上治疗各 证型尪痹均以此方加减化裁而获良效 [19] 。 陈建 [20] 认为 《伤寒论》 中所谓 “烦疼” 乃指痹证疼痛程度剧烈, 属 气血同病, 柴胡桂枝汤正可理气机、 通血痹, 故用其 治疗气血同病之痹证。 日本学者研究发现柴胡类汤方 具有消炎、 抑制免疫作用 [21] , 并将柴胡桂枝汤应用于 痹证疼痛治疗 , 其总有效率达84% [22] , 且无不良反应。 王庆国教授根据自身多年 “柴胡汤类方” 的证治经 验, 更是提倡 “柴胡桂枝汤” 的古方新用 [23] 。

小结与展望

类风湿关节炎初期的中医辨证多从 “痹证” 入 手。 风、 寒、 湿等外邪乘虚侵袭人体, 引起机体经络 气血运行不畅、 不通而痛是痹证的病因病机。 柴胡 桂枝汤的 “支节烦疼” 主症与痹证表现一致, 其和解 表里气血的治法方义与风湿痹证病机相合, 且经过 诸多医家的临床应用皆证实该方对痹证治疗有效。 因此, 我们有理由认为柴胡桂枝汤可作为类风湿关 节炎初期的基础方药。

在此基础上, 可进一步探讨有关伤寒六经辨证 中柴胡桂枝汤所适用的太阳少阳证与八纲辨证中的 风湿痹阻证之间的关系, 探索柴胡桂枝汤治疗类风 湿关节炎的现代医学机制与安全性研究。 为治疗类 风湿关节炎寻求新的中医治疗思路, 选取有效的中 药干预方案。

来源:中华中医药杂志 作者:刘蔚翔 施雨 陈进春
Tag标签: 风湿关节炎(3)

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