首页 偏方 养生 草药 穴位 方剂 书籍 中药 视频

风湿性关节炎

秘方栏目: 内科 外科 妇科 男科 儿科 肠胃 泌尿 肝胆 肛肠 骨科 神经 呼吸 皮肤 肿瘤 美容 滋补 延寿 心脑 食疗 按摩 治方大全

从“因痹致痿”论治类风湿关节炎

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-05-01
类风湿关节炎( rheumatoid arthritis,RA) 是一 种以滑膜关节慢性炎症性病变为主要表现的全身 自身免疫性疾病,在我国 RA 的患病率约为0. 32% ~0. 36% [1 ] ,中西医学对其认识虽然愈加深入, 但治疗上仍不尽人意。RA 属于中医学 “痹病” “尪痹”的范畴,辨治也多集中于痹证。RA 临床 表现虽以关节肿胀疼痛为主,临床 RA 早期就可观 察到关节周围肌无力、肌萎缩的出现,同时 RA 还 常伴有骨质疏松,研究 [2 ] 表明 20% RA 患者会出 现肌肉萎缩,而其原因不仅与关节废用有关,更 与炎性因子的表达 [3 ] 、肌肉的低氧状态 [4 ] 等因素 密切相关。从中医学角度分析这些临床表现不能 单以痹证概之,而当属痿病范畴。因此当知 RA 痹 痿常可并存,痹痿亦需同治。而认识痹痿之间的 关系,辨明因果,分清先后主次当是关键。

1 痹与痿的辨析

痹病、痿病为两种不同疾病,两者在病因病 机、临床表现等方面都明显不同。但是两者又密 切联系,痹病可以导致痿病的发生。当代医家对 一些风湿病的认识已从痹的基础上延伸到了痿痹 并存,如沈骏 [5 ] 认为骨痹可存在于股骨头缺血、 强直性脊柱炎、骨性关节炎等病的中期; 骨痿可 存在于 RA、强直性脊柱炎、股骨头缺血( 继发性) 等病的晚期; 石印玉认为骨关节炎的病机为本痿 标痹、痹痿并存 [6 ] 。 《说文解字》释 : “痿,痹 也。 ”段玉裁注 [7 ] : “病两足不能相过曰痿……痿 不能行……按古多痿痹联言,因痹而痿也 。 ” 《素 问》曰 : “有渐于湿,肌肉濡溃( 渍) ,痹而不仁, 发为肉痿 。 ”《医学入门》指出 : “痹久亦能成痿” , 即言因痹致痿 。 《诸病源候论》云 : “夫风寒湿三 气合为痹。病在于阴,其人苦筋骨痿枯,身体疼 痛,此为痿痹之病,皆愁思所致,忧虑所为…… 诊其脉,尺中虚小者,是胫寒痿痹也。 ”表明虽为 感风寒湿三气但却出现了筋骨痿枯与身体疼痛并 存之症,即为痿痹并存之病。RA 多累及肢体关 节 ,《灵枢·邪客》曰 : “凡此八虚者,皆机关之 室,真气之所过,血络之所游,邪气恶血,固不 得住留,住留则伤筋络骨节,机关不得屈伸,故 拘挛也。 ”八虚乃两肘、两腑、两髀、两腘八个关 节,为四肢关节屈伸的枢纽,为真气血络通行之 所,气血通畅则肢体关节活动正常 。《素问·五脏 生成》又言 “诸筋者皆属于节……此四肢八溪之 朝夕也” ,说明气血通过八溪出入,运行于肢体, 朝夕运行不离。推之肢体手足其他关节,理亦应 如此,关节有变,则肢体筋脉肌肉皆易随之所伤, 关节气血不畅,久则筋脉肌肉失养。故 RA 虽主要 累及关节,亦可影响关节周围之筋脉肌肉,从而 形成痹痿并存的病状。

2 “因痹致痿”病因病机

2. 1 热邪浸淫,肉痿筋弛

热痹是 RA 中的主要证型,无论是外感邪气郁 而化热还是脏腑内伤湿热内蕴都可以导致 RA 的发 生,如 《金匮翼·热痹》曰 : “热痹者,闭热于内 也……脏腑经络,先有蓄热,而复遇风寒湿气客 之,热为寒郁,气不得通,久寒亦化热,则痹然 而闷也。 ”即言外感邪气为内热所闭,郁而化热而 成痹病。巢元方 《诸病源候论·风病诸候上》云: “热毒气从脏腑出,攻于手足,手足则焮热、赤、肿、疼痛也。 ”即表明脏腑内热可外攻于手足,痹 阻经脉 。《普济本事方》中载 : “风热成历节,攻 于手指,作赤肿……甚则攻肩背两膝,遇暑热或 大便秘即作” ,强调外感风热之邪可导致痹证发 生。而热邪亦是导致痿证的重要原因 ,《素问·生 气通天论》云 : “湿热不攘,大筋緛短,小筋弛 长,緛短为拘,弛长为痿。 ”即说明热与湿合导致 痿证的发生 。《素问·风论》言 : “风者善行而数 变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷,其寒也则衰 食饮,其热也则消肌肉。 ”指出风热相合可消烁肌 肉 。《素问·皮部论》又提出 : “邪之始入于皮也 ……其留于筋骨之间,寒多则筋挛骨痛,热多则 筋弛骨消,肉烁 破,毛直而败。 ”即为热邪致筋 骨痿缓、肌肉痿弱之证 。《素问·痿论》中在回答 “五脏使人痿何也”时,指出因肺热叶焦、心气 热、肝气热、脾气热、肾气热而发为五体痿证, 立后世论治痿证之基础。RA 属热痹者,因热为阳 邪,蒸于肢体溪谷关节,既可耗气伤阴,损及津 液,导致筋脉肌肉失养,而又可变生痰瘀,阻滞 经络,经络不通,则筋脉肌肉生化乏源,最终导 致痿弱不用。

2. 2 邪中于经为痹,邪中于络为痿 张锡纯于 《医学衷中参西录》中提出 “有谓 系痰瘀者。有谓系血瘀者。有谓系风寒湿相并而 为痹,痹之甚者即令人全体痿废。因痰瘀、血瘀 及风寒湿痹皆能阻塞经络也。 ”表明痹可因经风寒 湿邪阻滞经络而导致痿证。叶天士于 《临证指南 医案》中总结 《金匮要略》理论提出 “经热则痹、 络热则痿 ” “邪中于经为痹,邪中于络为痿”之 说,对于 RA 因痹致痿者具有重要的临床指导意 义。经脉、络脉两者形态、功能有明显的不同, 《灵枢·脉度》中 “经脉为里,支而横者为络,络 之别者为孙” ,按表里、走行将脉分为经、络、 孙。经脉 “内属于府藏,外络于肢节 ” “行血气而 营阴阳,濡筋骨,利关节” ,而络脉的功能 《灵枢 ·小针解》则解为 “络脉之渗灌诸节者也” 。由此 可以看出,经脉与络脉的功能有所差别,经脉主 运行气血,而络脉主渗灌营养。故而叶天士提出 “经主气,络主血”即因气主运行,血主濡润 ,“初 病在经,久病在络”则因初病在气分久则入血分。 论及 RA 因风寒湿热、痰、瘀等邪气阻络经脉,发 为痹证,发病日久则久病则入络,故而可以肢体瘦 削,痹痿并见 。 《金匮要略》中又提出 : “五邪中 人,各有法度……极寒伤经,极热伤络。 ”RA 中热 痹居多,热邪易损及络脉,易伤阴血,可为 RA 患 者早期即可出现关节周围肌肉萎缩之症的原因。

2. 3 气虚邪滞

《黄帝内经》曰 : “正气存内,邪不可干…… 荣者,水谷之精气也……卫者,水谷之悍气也 ……逆其气则病,从其气则愈,不与风、寒、湿 气合,故不为痹。 ”指出内虚致痹,而论元气虚损 致痹者当推张锡纯 , 《医学衷中参西录》曰 : “从 来治腿疼、臂疼者,多责之风寒湿痹,或血瘀、 气滞、痰涎凝滞,不知人身之气化壮旺流行,而 周身痹者、瘀者、滞者,不治自愈,即偶有不愈, 治之易为功也,愚临证体验以来,知元气素盛之 人,得此病者极少。故凡遇腿疼、臂疼、历久调 治不愈者,补其元气以流通之,数载沉疴,亦可 随手奏效也。 ”指出元气不足者易患痹证,更是提 出对于久治不愈者当重补益元气。而对于气虚致 痿张锡纯于 《医学衷中参西录》又言 : “痿证之大 旨,当分为三端。有肌肉痹木,抑搔不知疼痒者。 其人或风寒袭入经络; 或痰涎郁塞经络; 或风寒 痰涎,互相凝结经络之间,以致血脉闭塞,而其 原因,实由于胸中大气虚损。盖大气旺,则全体 充盛,气化流通,风寒痰涎,皆不能为恙。大气 虚则腠理不固,而风寒易受,脉管湮淤而痰涎易 郁矣。 ”而周学海则从另一个角度解读了宗气对于 肢体关节的影响 , 《读医随笔》曰 : “宗气者,动 气也。凡呼吸言语声音,以及肢体运动、筋力强 弱者,宗气之功用也。虚则短促少气,实则喘喝 胀满。凡人之身,卫气不到则冷; 荣气不到则枯; 宗气不到则痿痹而不用。 ”对于痹痿,风寒痰瘀等 邪气为外因,而正气亏虚为其内因,对于 RA 亦为 如此,正气亏虚构成了患病基础,邪滞经络而导 致发生痹痿证。RA 患者又常可并发肺间质纤维 化,肺间质纤维化当属 “肺痿”范畴。呼吸功能 的正常运行与宗气密切相关 , 《灵枢·邪客》云: “宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸 焉。 ”张锡纯言 : “肺司呼吸,人所共知也,而谓 肺之所以能呼吸者,实赖胸中大气。 ”宗气不足不 仅可以导致呼吸不利更可以导致痰瘀痹阻,则出 现 “烦满喘呕”的肺痹,痹久则气阴两伤痹痿并 见,从而导致肺间质纤维化的发生。宗气在 RA 发 病中起着多方面的作用,外及肢体之变,内及脏 腑之伤,需明辨之。

3 痹痿的治疗

痹痿之论治无论古今多有不同 ,《医宗必读· 痹》曰 : “治外者,散邪为急,治脏者,养正为 先。治行痹者,散风为主……治痛痹者,散寒为 主……治着痹者,利湿为主。 ”朱丹溪谈痿证之治 则,言 : “痿证无寒,不可用热药,以灼其阴。痿 属湿热,不可作风治,以风药多燥,而血更伤。 当以清金、补精、养血为主。 ”痹证之治当以祛邪 通络,缓急止痛为重; 痿证治疗多以清补为要。 治痹祛邪恐伤阴血,痿病补益又虑恋邪 。《素问· 标本病传论》曰 : “先病而后逆者治其本,先逆而 后生病者治其本。 ”先病为本,后病为标,治其 本,指治其病之本源。痹痿两者,痹先病为因, 故当为本; 痿后病为果,故而为标,因而初病痹 急治当以痹为先,痹愈则治痿。 临床于疾病诊治,或虚,或实,或从内,或 从外,病证多端,治法各异,固不能尽述,而当 谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛 者责之,虚者责之。

4 病案举例

患者,女,72 岁,2015 年 10 月 28 日初诊, “类风湿关节炎”病史 1 年,口服甲氨蝶呤、白芍 总苷治疗,因 “四肢大小关节肿痛加重 2 周”来 诊。刻下: 双腕、双手 PIP1- 5、双手 MCP1- 5、双 膝肿痛,晨僵约3 h,偶有胸闷、憋气,四肢乏力, 口唇干燥,口角腔溃,怕风冷,大便黏腻。舌暗 红,苔黄腻; 脉沉细。实验室检查: CRP 416. 67 IU/L,RF 18. 20 IU/mL,ESR 62 mm/h; 肺部高分 辨 CT: 左肺尖及右肺下叶类结节影,右肺下叶部 分间质纤维化。西医诊断: 类风湿关节炎,继发 性肺间质纤维化; 中医诊断: 痿痹 ( 痹证为主而 兼痿证) 。辨证: 湿热瘀阻、气阴两虚,急则治 痹,以清热利湿、活血通络为法。方药组成: 地 黄 15 g,赤芍 30 g,秦艽 15 g,丹参 20 g,没药 6 g,连翘 15 g,羌活 15 g,独活 12 g,僵蚕 10 g, 苦参 10 g,栀子 10 g,薏苡仁 30 g,川牛膝 15 g, 桑白皮 12 g,甘草 10 g。21 剂,水煎服,每日 1 剂。

2015 年 11 月 18 日二诊,关节肿痛减轻,仍 有口唇干燥,口角时有溃疡,因怕风冷明显,大 便黏腻。舌暗红,苔黄; 脉沉细。上方加蚕砂 10 g、防风 15 g、白术 15 g,以祛风除湿。21 剂, 水煎服,每日 1 剂。2015 年 12 月 9 日三诊,关节 肿痛好转,晨僵 <30 min,四肢乏力明显,口唇干 燥,怕风冷。舌暗红,苔薄黄; 脉沉细。经络痹 阻好转,治以缓则治痿,益气养阴、清热利湿为 法。方药组成: 党参 15 g,麦冬 15 g,丹参 15 g, 五味子10 g,石斛 15 g,知母 12 g,茯苓 15 g,薏 苡仁30 g,羌活 15 g,姜黄 12 g,苍术 10 g,白术 10 g,山药15 g,甘草10 g,大枣15 g。21 剂,水 煎服,每日 1 剂。2015 年 12 月 23 日四诊,四肢 乏力,口唇干燥均减轻,关节肿痛未再复发,病 情平稳,继续服药,定期复诊。

参考文献

[ 1] 陈灏珠, 林果为. 实用内科学[M] . 北京: 人民卫生出 版社, 2009.
[ 2] van Bokhorst- de van der Schueren MA,Konijn NP, Bultink IE, et al. Relevance of the new precachexia and cachexia definitions for patients with rheumatoid arthritis [ J] . Clin Nutr, 2012, 31( 6) : 1008- 1010.
[ 3] Fukuda W,Omoto A,Oku S,et al. Contribution of rheumatoid arthritis disease activity and disability to rheumatoid cachexia[J] . Modern Rheumatol, 2010, 20 ( 5) : 439- 443.
[ 4] Akhavani MA, Paleolog EM, Kang N. Muscle hypoxia in rheumatoid hands: does it play a role in ulnar drift[J] . J Hand Surg Am, 2011, 36( 4) : 677- 685
[ 5] 沈骏 沈冯君. 强直性脊柱炎的痹痿证证候会谈规律探 讨[ J] . 贵阳中医学院学报, 2003, 25( 1) : 1.
[ 6] 曹月龙, 庞坚, 石瑛, 等. 管窥骨关节炎“痹痿并存” [ J] . 上海中医药杂志, 2011, 45( 11) : 50.
[ 7] 段玉裁. 说文解字注[M] . 上海: 上海古籍出版 社, 1981.

作者简介: 王新贤,男,31 岁,博士研究生, 主治医师。研究方向: 风湿免疫性疾病的中医药 诊治。
Tag标签: 风湿关节炎(4)

猜你感兴趣