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风湿性关节炎

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类风湿关节炎临床治疗方桂枝汤加术附加减

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2016-08-10
安徽省六安市中医院康复一科:唐燕   安徽省六安市中医院肾病一科:高磊

摘要 目的:观察桂枝汤加术附加减治疗类风湿关节炎临床疗效。方法:将 61 例类风湿关节炎患者随机分为治疗组 31 例和对照组 30 例,对照组给予甲氨蝶呤 7.5mgBiw,白芍总苷0.6gTid,美洛昔康7.5mgBid;治疗组在对照组基础 上联合桂枝汤加术附加减中药口服,2 组疗程均为 12 周。观察 2 组中医证候疗效、ACR20 改善率、DAS28 评分、实 验室指标(血、尿、粪常规、肝肾功能、RF、CRP、ESR、抗 CCP 抗体)及不良反应发生情况。结果:治疗组中医证候疗 效优于对照组(P<0.05)。2 组治疗后 RF、CRP、ESR、抗 CCP 抗体及 DAS28 评分与本组治疗前比较均降低(P<0.01)。 治疗组治疗后 RF、CRP、ESR、抗 CCP 抗体及 DAS28 评分均低于对照组,ACR20 改善率高于对照组,差异均有统计 学意义(P<0.05 或 P<0.01)。治疗组药物不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论:基于太阳少阴病方剂桂 枝汤加术附加减可有效改善类风湿关节炎症状、降低疾病活动相关指标,且能减少常规抗风湿药物不良反应的发生。

关键词 类风湿关节炎;桂枝汤;太阳少阴病

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种 慢性自身免疫性疾病,临床以对称性多发性关节炎为 主要表现,由于滑膜血管翳形成,造成关节功能障碍, 可致永久性残疾,影响生活质量,严重危害人类健康。 RA 病因病机尚未明确,西医目前尚无特效疗法。RA 属“痹证”范畴,与历代医家所述湿痹、尪痹、历节等 相似。张仲景在《伤寒论》和《金贵要略》中对各种关 节疼痛性疾病均有描述,并指出痹证当属于表证,并 根据表里阴阳辨证分为表阴证和表阳证。根据六经 辨证,痹证多属于少阴病(表阴证)或太阳病(表阳证)。 笔者以太阳少阴病为理论依据,以桂枝汤加术附为基 础方加减治疗 RA,在临床上取得比较满意的疗效,现 报道如下。

资料与方法

1 一般资料

将61例符合RA诊断标准于2015年01月~2016 年 02 月在我院门诊或住院的患者,采用随机数字表 法分为治疗组和对照组。治疗组 31 例,男 11 例,女 20 例;年龄 23 ~ 65 岁,平均(41.2±10.1)岁;病程 2 ~ 6 年,平均(3.7±0.8)年。对照组 30 例,男 11 例, 女 19 例;年龄 30 ~ 71 岁,平均(42.4±9.5)岁;病程 2 ~ 7 年,平均(3.9±1.3)年。2 组患者在性别、年龄、 病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

2 诊断标准

西医诊断标准符合美国风湿病学会(ACR)和欧 洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的分类标准 [1] ;太阳 少阴病标准参照《伤寒论》六经辨治诊断依据(太阳 病、少阴病):主症:关节肿胀、疼痛,晨僵,肌肉麻木; 次症:倦怠乏力,精神萎靡,小便不利,大便时溏时干, 或身体重着、遇寒加重,恶风;舌脉:舌质淡或淡红,脉 浮虚或脉沉细。

3 排除标准

合并其他风湿病如系统性红斑狼疮等;合并心脑 血管、肝、肺、肾等重要器官严重疾病;恶性肿瘤;妊娠 或哺乳期妇女;急慢性感染性疾病;精神性疾病;有过 敏体质或不能耐受中药。

4 治疗方法

2 组均给予常规抗类风湿治疗:甲氨蝶呤 7.5mg Biw,白芍总苷0.6gTid,美洛昔康7.5mgBid。治疗 组同时加服中药,其基本方:桂枝汤加术附。药物组 成:桂枝 12g,芍药 12g,炙甘草 6g,生姜 9g,大枣 6 枚, 苍术 12g,制附片 9g。1 剂 /d,水煎 2 次,取汁混合分 3 次口服;常用加减:表阳证明显,加葛根、麻黄;里热 重,加生石膏;湿热重,加生薏苡仁、连翘;小便不利、 浮肿,加茯苓;瘀血重,加桃仁、红花;表虚,加用黄芪、 党参;心悸,加茯神、远志;偏身痛,加大黄、细辛等。2 组疗程均为 12 周。

5 观察指标及方法

5.1 疗效性观察 2 组中医症状评分依据《中药新药 临床研究指导原则(试行)》 [2] 中 RA 症状分级量化表, 评价指标有关节疼痛,关节肿胀,屈伸不利,畏寒恶 风,晨僵等;均按症状分级计分:无,0 分;轻度 2 分;中 度,4 分;重度,6 分。 ACR20 改善率采用美国风湿病协会(ACR)定义 的标准 [3] :患者压痛及肿胀关节数(28个)有 20% 的 改善以及下列 5项中至少 3项有 20%的改善:①患 者对疼痛程度的评估 ;②日常生活能力 ;③医生评价 ; ④病人评价 ;⑤急性期反应物(ESR或 CRP)。28 个 关节数疾病活动度评分(DAS28)采用欧洲抗风湿病 联盟(EULAR)标准 [4] 。计算公式参照DAS-SCORE: DAS28-ESR=0.56× 压痛关节数 +0.28× 肿胀关节数 +0.70×ln(ESR)+0.014× 患者健康评分。 5.2 实验室指标观察 血、尿、粪常规、肝肾功能及 RF、CRP、ESR、抗 CCP 抗体。 5.3 中医证候疗效判定 参照郑筱萸《中药新药临床 研究指导原则(试行)》 [2] ,临床痊愈:中医症状、体征消 失或基本消失,证候积分减少≥ 95%;显效:证候积分 减少 70% ~ 95%;有效:证候积分减少 30% ~ 70%; 无效:证候积分减少不足 30%。

6 不良反应

治疗前后各监测 1 次患者血、尿、粪常规及肝肾 功能,并记录不良反应发生情况。

7 统计学分析

采用 SPSS17.0 软件进行分析。计量资料以均数 ± 标准差(x _ ±s)表示,采用 t 检验和方差分析;计数 资料采用卡方检验或秩和检验。

结  果

1 中医证候疗效比较 经秩和检验,治疗组疗效优于对照组,差异具有 统计学意义(χ 2 =3.906,P=0.048)。见表 1。



2 ACR20 改善率及 DAS28 评分比较 2 组治疗后与本组治疗前比较,DAS28 评分均 降低,差异均具有显著性(P<0.01)。治疗组治疗后 ACR20 改善率及 DAS28 评分与对照组比较均具有显 著性差异(P<0.05 或 P<0.01)。见表 2。



3 2 组患者 RF、CRP、ESR、抗 CCP 抗体比较 2 组患者治疗后与本组治疗前比较,RF、CRP、 ESR、抗 CCP 抗体均降低(P<0.01)。治疗组治疗后 RF、CRP、ESR、抗 CCP 抗体均低于对照组(P<0.05 或 P<0.01)。见表 3。



4 不良反应

2 组患者治疗前后血、尿、粪常规及肝肾功能指标 均在正常范围内。治疗组患者治疗过程中出现 1 例 轻度恶心呕吐,1 例腹泻,均在服用中药一周后改善, 顺利完成试验;对照组患者治疗过程中出现 2 例轻度 恶心呕吐,2 例食欲减退,2 例白细胞降低,3 例转氨酶 升高,经过对症处理后均恢复正常。治疗组不良反应 发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。 见表 4。



讨  论

1 基于太阳少阴病机辨治 RA 理论基础 RA 属“痹证”范畴,对痹证的论述,首见于《素 问·痹论》,“风寒湿三气杂至,合而为痹”,痹证致病 因素包括汗出当风、风湿相搏、久伤取冷等多种病因。 如《痉湿·病脉证治第二》12 条中云:“病者一身尽疼, 发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久 伤取冷所致也”。从《伤寒论》《金匮要略》中我们可 以看出,痹证与六经辨证的太阳病、少阴病关系紧密。 如《痉湿·病脉证第二》曰:“太阳病,关节疼痛而烦,脉 沉而细者,此名湿痹”,《伤寒论》第 35条云:“太阳病, 头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者, 麻黄汤主之”。《金匮要略》云:“湿家,身烦疼,可与麻 黄加术汤”。此类太阳病所描述的痹证多为表阳证。 另《伤寒论》第 174条云:“伤寒八九日,风湿相搏,身 体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝 附子汤主之”。第 316条云:“少阴病,二三日不已,至 四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者 真武汤主之”。此类痹证多为表阴证,即少阴病。因 此临床治疗痹证时,根据六经辨证处方用药,治疗痹 证多能有效。

2 选方依据

桂枝汤起源于《伤寒论》,柯韵伯称之为:“此为仲 景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方 也” [5] 。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》中云:“风 湿相搏,一身尽疼痛,若治风湿者,发其汗,但微 微似欲出汗者,风湿俱去也”。应用桂枝汤取其解肌 发表,调和阴阳,温经散寒之功效。方中桂枝辛温,疏 风散寒,调和营卫;芍药酸苦微寒,敛阴和营,可以止 痹痛。二者一辛一酸,一散一敛,共凑调和营卫之功。 因脾胃为营卫生化之本,故用生姜、大枣可以补益脾 胃。炙甘草补中气缓急止痛,且可调和诸药,与桂枝、 生姜等辛味相和,辛甘化阳,增强温阳之力;与芍药等 酸味相配,酸甘化阴,能增强益阴之功。此外,痹证外 因重湿邪,《汉书·艺文志》记载:《五脏六腑痹十二病 方》三十卷,颜师古注曰“痹,风湿之病”。《金匮要略》 提出了“湿痹”这一病名。故组方上加苍术由里向外 从表解以祛湿。痹证日久损伤阳气,在人体阳气亏虚 时,仲景处处以固护人体阳气为本,在治疗太阳合少 阴病中有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、甘草 附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,到少阴病 有真武汤、附子汤、四逆汤。故于组方中加附子助阳 解表以散风湿,且术附相合能并走皮中而逐残留之水 气。诸药相伍,不仅能外调营卫,而且内和脾胃,滋阴 和阳。临证时加减运用桂枝汤加术附,辨治 RA 多能取得满意疗效。

本观察发现,根据太阳少阴病机理论运用桂枝汤 加术附辨证加减结合西药抗风湿治疗 RA 能够明显改 善患者临床症状、降低炎症相关指标,疗效优于单纯西 药组,并具有减少常规抗类风湿药物不良反应的优势。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会 . 类风湿关节炎诊断及治疗指南 [J]. 中华风湿病学杂志,2010,14(4):265-270.

[2] 郑筱萸 . 中药新药临床研究指导原则 [M]. 北京:中国医药科技 出版社,2002:115-119.

[3] FelsonDT,AndersonJJ,BoersM,etal.AmericanCollege ofRheumatology.Preliminarydefinitionofimprovementin rheumatoidarthritis[J].ArthritisRheum,1995,38(6):727-735.

[4] FransenJ,vanRielPL.TheDiseaseAcivityScoreandtheEULAR responsecriteria[J].ClinExpRheumatol,2005,23(39):93-99.

[5] 柯琴 . 伤寒来苏集 [M]. 北京:中国中医药出版社,2008:9.

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