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“去腐生肌”理念在慢性创面治疗中的应用

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2017-03-17
“去腐生肌” 理念源于我国著名中西医结合疮疡 学家, 中西医结合疡科奠基人李竞教授。李竞教授通 过多年临床及研究发现, 不论病因是什么, 凡是覆有坏 死组织的溃疡创面, 在这些坏死组织脱掉之前, 就没有 肉眼可见的肉芽组织, 即使在同一个溃疡中, 部分坏死 组织脱净, 肉芽组织就会从脱净的创面上迅速生长出 来; 另一部分坏死组织未脱净, 肉芽组织就看不到。而 在光镜下发现, 溃疡表面有坏死组织存在的地方, 创面 上无可见的肉芽组织。因此, 李竞教授指出, 一切皮肤 溃疡愈合的重要规律是“腐去肌生” [1 ] 。而随着医学 的不断创新发展 , “去腐生肌” 理念的应用范围不断扩 大。在慢性创面的修复的临床实践中发现, 所有对创 面修复有益并最终促进创面愈合的治疗手段, 往往都 是围绕着 “去腐生肌” 的理念完成的, 可以说 , “去腐生 肌” 理念对于浅表皮肤溃疡以外的慢性创面的修复具 有深远的指导意义, 现将其系统总结如下。

1 如何认识 “腐”与 “肌” 对 “腐” 的判断需要建立在患者整体评估的基础 上。辨别某物质是 “腐” 与否, 需要将其放到具体的创 面内部, 综合分析其在创面发展变化过程中对创面整 体的愈合有无阻碍, 是针对具体创面而言的。在慢性 创面修复的临床实践中 , “腐” 往往被认为是伤口中的 坏死组织( 如坏死肌腱、 筋膜、 死骨、 脓液) , 此外还包 括污染的线结等异物。但在“去腐生肌” 理念下需要 注意的是, 同一物质在不同时期在创面的不同位置对 于创面的作用截然不同, 因此需根据对创面愈合阻碍 与否而决定是否称之为“腐” 。如污染的线结等异物 在创面修复各个时期均可称之为“腐” , 许多难愈合创 面往往在异物取出后迅速生长; 而慢性创面内部坏死 的肌腱、 筋膜及变性脂肪组织等在创面修复早期, 部分 填充在组织腔隙中阻碍引流及新生肉芽的生长, 此时 这些物质为“腐” , 需清除以利伤口修复, 而部分与尚 未坏死的变性组织牢牢与正常肉芽组织粘合, 对外邪 侵袭起到缓冲保护的作用, 因此不可视之为“腐” , 而 需待血运充足, 新肉与其即将分离之时方可清除。

“肌” 不是字面上意义的肌肉组织, 而是由毛细血 管为主的肉芽组织 。“肌” 的出现, 是络脉长入创面内 并供给其营养, 促进调动体内正气来复, 是创面的向顺 证发展并达到愈合的标志。在“去腐生肌” 理念下, “肌” 并不是全部意义上的肉芽组织, 而是具有特定顺 序出现, 同步性生长, 最终完全覆盖创面的非水肿肉芽 组织 。“肌” 必须由创面基底部首先产生, 并牢牢与基 底粘合, 在此基础上, 肉芽组织填满并填平创面基底 部, 依靠肉芽组织内新生毛细血管自下而上同步生长, 扩散至创面内部及上皮层, 从而促进上皮自外周向中 央爬行, 进而促进创面愈合 [2 ] 。如果肉芽组织在创面 基底部生长过慢而上部生长过快, 或是在某一部位生 长过于旺盛以至于阻碍其他部位肉芽生长, 则往往导 致引流不畅, 创面难以愈合, 此时由于内部营养不均, 往往出现肉芽水肿, 在这一时期此肉芽组织便可归于 “腐” 的范畴而须清除之。

2 “去腐” 与 “生肌” 的关系 李竞教授 “去腐生肌” 的理念是相辅相成, 互为补 充的, 因此必须将其有机地结合在一起而不能割裂开 来 [3 ] 。去腐是令腐去, 而不是令腐尽, 因此“去腐” 首 先是一种趋势而非结果, 而这种趋势的出现, 必须有赖 于生肌调动所产生充足的气血, 在这个趋势引导之下, 腐才能在有利于创面愈合规律的前提下科学去除, 反 过来才能更加促进生肌; 生肌是令肌生, 而不是令肌 出, 是一种特定情况下的结果, 而这种结果的出现, 必 须有赖于对去腐的时机、 程度、 范围的精确把握, 唯有 如此才能生出符合创面愈合的“肌” 而无闭门留寇之 虞。

“去腐” 与 “生肌” 是能够相互转换的。去腐可以 生肌, 早在 《刘涓子鬼遗方·痈疽证治方》 就有相关论 述, 指出 : “治死肉臭秽与高肉相缀, 须用猪蹄汤熨拭,令死肉相离, 别生好肉, 猪蹄汤方” [4 ] 。唐代孙思邈在 《备急千金要方·卷第二十二·疔肿痈疽》 明确提出 了去腐可生肌的概念 : “夫痈坏后有恶肉者, 宜猪蹄汤 洗去秽, 次缚蚀肉膏散, 恶肉去后, 敷生肌散, 及摩四边 令好肉速生” [5 ] 。汪机在 《外科理例》 中亦提出 : “脓出 后, 用搜脓化毒药, 若脓未尽, 便用生肌, 务其早愈, 则 毒气未尽, 必再破” [6 ] 。大量临床实践证实, 慢性创面 中称之为 “腐” 的坏死的组织不但自身难以恢复, 而且 对正常的组织尤其对于新生肉芽的生长具有阻碍作 用, 而经过合理清创, 将慢性创面中的坏死组织去除, 变慢性创面为急性创面, 肉芽组织往往能够从清创后 的创面床中生长出来, 即 “腐去肌方生” ; 同样, 生肌亦 可去腐。然而需要注意的是, 生肌去腐是作为一种相 对的现象而言的, 是在慢性创面治疗尾声, 创面局部护 场形成, 机体正气大大强于邪气, 依靠正气的外托能够 促进 “腐” 脱落并排出体外。如创面大部分被鲜活的 肉芽组织所覆盖, 随着血供的充足和正气的外托, 创面 仅存的少量坏死组织或是表浅窦道内的少量异物可自 行排出, 即 “肌生腐自去” 。

3 “去腐生肌” 理念的实践应用

3. 1 清腐阶段 当坏死组织覆盖面积较大或较深, 血 供情况尚可, 局部疼痛较轻, 整体情况良好, 此时一切 阻碍伤口引流的物质均视之为“腐” , 可行蚕食或鲸吞 等机械性去腐手段 [3 ] 。清除腐物尽量以最小的损伤达 到最大的去腐效果, 以避免损伤生肌所依赖的健康组 织。但患者如出现局部红肿, 痛如雀啄, 甚至出现发热 等全身感染症状, 则考虑脓肿形成。此时不须考虑局 部血供及损伤情况, 必须迅速打开或扩大创面, 清除阻 碍引流的坏死组织, 保证局部通畅引流。创面表浅部 位的清创, 可采用手术刀剪徐徐去除坏死组织, 同时避 免伤及尚未失活的变性组织及正常组织; 深部组织的 清创, 可采用电刀清创, 利用其热力切割作用将深部腔 内坏死组织炭化并清除, 避免伤及其他组织的同时起 到止血作用 [7 ] , 注意留出引流通道; 慢性窦道清创则需 要借助探针将棉捻或纱布条卷入其中, 通过棉絮纤维 将窦道内坏死组织带出; 体表浅瘘的去腐亦可通过纱 布条的牵拉作用将其内部的坏死组织清除。

3. 2 化腐再生阶段 当慢性创面坏死组织较少, 但与 正常组织结合紧密, 局部血供不足, 机械清创无法将其 去除或强行去除容易产生二次伤害的时候, 创面处于 腐未去而肌欲生的创面床准备阶段, 需要去腐生肌相 结合治疗, 因此在局部处理方面, 需要采用较温和的去 腐手段, 即 “化腐再生法” , 临床中多采用菠萝蛋白酶 和糜蛋白酶等酶制剂对创面局部变性坏死的肌腱、 筋 膜进行选择性液化并使之排出体外, 同时结合益气活 血通络中药汤剂内服以及生肌油膏制剂偎脓长肉, 在 促进局部血液灌注的前提下改善创面生长环境, 进而 促进创面愈合 [8 -9 ] 。此时的关键在于保持创面的湿 润, 防止创面床干燥脱水影响生肌, 因此最好将生肌油 膏均匀涂抹在与创面大小一致的棉絮上, 将棉絮覆盖 于创面上以保湿, 切勿直接将油膏涂抹于创面上, 否则 容易导致敛邪并阻碍引流。

3. 3 肉芽填充阶段 在肉芽逐渐填充创面尤其是较 深的创面的时候, 此时应生肌为主, 去腐为辅, 要格外 注意肉芽的颜色、 形态以及与基底组织的联系。如某 一部分肉芽突然高凸, 则会抑制周围肉芽生长, 甚至侵 蚀其他正常组织。明代申斗垣《外科启玄》 指出创面 生出高凸肉芽即胬肉于创面愈合无益, “ ……停蚀好 肉, 苦痛难禁。若不早去, 愈加腐烂……” , 治疗“宜用 乌梅烧灰, 少加轻粉, 一上即平, 后愈亦不痕疤也 矣” [10 ] 。临床中需采用高渗溶液、 硝酸银棒或将其用 剪刀或手术刀片将高凸肉芽削平, 外敷生肌油膏以保 持肉芽的同步生长。当创面深部肉芽组织色淡、 膨胀, 则考虑肉芽水肿, 引流不畅, 此时除将水肿肉芽去除 外, 还应彻底探查创面, 寻找引流不畅之死腔, 保证通 畅引流, 必要时可采用负压抽吸将积脓、 积液排出体 外。如在深部腔内肉芽自两侧生长而基底部未见肉 芽, 则需要用刮匙将腔壁肉芽刮除干净, 将生肌纱条填 塞至腔内最底层, 以促进管腔内肉芽自下而上规律性 生长, 防止出现死腔。

3. 4 生肌长皮阶段 当创面周围向四周塌陷, 白色上 皮出现, 甚至创面部分被粉红色上皮组织覆盖时, 创面 愈合即将大功告成。但此阶段往往上皮爬行速度在某 一时期减慢, 甚至停止。观察发现, 此时在创面的最外 层有一层纤维环状上皮, 将新生的上皮组织紧紧挡在 外面。此纤维上皮称之为 “锁口丝” , 即在上皮生长阶 段的 “腐” 。必须采用油膏将其软化后轻轻撕去, 锁口 丝揭除后, 外敷生肌纱条, 伤口迅速爬行, 创面愈合。 综上所述, 去腐生肌理念在慢性创面的治疗中贯 穿始终, 是遵循伤口愈合规律的基础上而得出的宝贵 经验, 对慢性创面的临床实践具有重要的指导意义和 确切的临床疗效, 值得进一步总结和深入研究。

参考文献

[ 1] 李竞. 疮疡外治法[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 1998: 37 - 39.
[ 2] 李品川, 张朝晖, 马静, 等. 护场理论指导下顺应向心托举规律加 速慢性难愈性溃疡愈合的体会[J]. 辽宁中医杂志, 2013, 40( 8) : 1576 -1577.
[ 3] 张朝晖, 徐强. 李竞教授去腐生肌理论在疮疡诊治中的应用[J]. 湖南中医杂志, 2011, 27( 5) : 30 -31.
[ 4] 刘涓子, 撰. 龚庆宣, 编. 田代华, 金星, 点校. 刘涓子鬼遗方[M]. 天津: 天津科学技术出版社, 2005: 74.
[ 5] 孙思邈. 备急千金要方[M] . 太原: 山西科学技术出版社, 2010: 641 -642, 644 -645.
[ 6] 汪机, 辑著. 戴铭, 夏琰, 艾军等, 点校. 外科理例[M]. 北京: 中国 中医药出版社, 2010: 21 -23.
[ 7] 徐强, 张朝晖, 马静, 等. 火针烙法在阳证脓疡中的应用初探[J]. 辽宁中医杂志, 2013, 40( 10) : 2113 -2115.
[ 8] 徐强, 张朝晖, 马静, 等. 筋之血化与化腐再生法治疗糖尿病足初 探[ J] . 南京中医药大学学报, 2014, 30( 1) : 8 -10.
[ 9] 张朝晖, 徐强, 马静. 糜蛋白酶对糖尿病足伤口靶向祛腐的临床研 究[ J] . 中医外治杂志, 2011, 20( 4) : 10 -11.
[ 10] 申斗垣. 外科启玄[ M] . 北京: 人民卫生出版社, 1955: 10, 22.

【作者】 张朝晖; 徐强;
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