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肝硬化

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名医王鸿士辨治肝硬化的病案

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2013-04-11

  北京中医医院已故名医王鸿士曾拜京城四大名医孔伯华为师,后又拜清太医瞿文楼为师,深得二师真传,医术精湛,效果显著。现将其辨治肝硬化的病案介绍如下。

  病案一

  齐某,男,41岁,工人。1971年春,患者感脘堵腹胀,两胁刺痛,食欲不振,便溏乏力,时而低热,经常齿衄或出现皮下瘀斑。同年11月某院检查脾大两指,肝剑突下三指,肝功能检查:转氨酶396,麝浊14,白/球:3.43/3.02,诊断“慢性肝炎(活动期)”。1972年11月食道造影见中下段黏膜迂曲不整,有虫蛀样小缺损,轮廓不光滑,为“食道静脉曲张”。1973年4月,患者恶心纳差明显,消瘦乏力,尿色如茶,大便溏泻,黄疸,瘀斑较多,下肢尤显,肝于肋下3.5厘米,剑突下6厘米,脾肋下4厘米,无腹水征。肝功能检查:转氨酶810,麝絮(++++),麝浊19,胆红素目标1.6mg,间接胆红素4.8mg。临床印象“重症肝炎、肝硬化、亚急性肝坏死”。住某院期间,经用干燥人血浆、肝泰乐、“201”、肝炎丸、乌鸡白凤丸及中药汤剂等综合治疗后,黄疸已退,出血倾向明显好转,食纳增加,肝突下3厘米,脾肋下3.5厘米,肝功能接近正常,食道造影如故。患者因惧手术,1974年4月转我院门诊就治,平素尚有高血压史。

  现症:疲乏无力,腰痛腿软,脘胁痛,腹胀便溏,溲黄而少,齿衄,时有皮下瘀斑,夜寐不实,脉弦滑,苔薄白,肝脾如前。

  临床诊断:肝炎后肝硬化,门静脉高压,脾功能亢进,食道静脉曲张,高血压病。

  辨证:肝肾不足,气滞血瘀,湿热余邪未尽。

  立法:育阴软坚,活血化瘀,佐以理脾。

  方药:鳖甲15克,红花10克,三棱6克,马鞭草6克,党参12克,焦术10克,黄精15克,女贞子25克,枸杞子12克,鸡血藤25克,桑寄生25克,狗脊12克,川断15克,刘寄奴10克。

  加减:腰痛腿软去红花、三棱、刘寄奴,加木瓜12克,炒杜仲6克;肝功能异常、血小板低有齿衄、皮下瘀斑者加茵陈25克,板蓝根15克,丹皮10克,丹参15克,泽兰12克等,坚持中药治疗。

  1974年12月30日再诊:腹胀乏力、齿衄。肝功能复查:麝浊8,麝絮(++),转氨酶150。血白细胞4100,血小板36000。脉弦滑,苔薄白。拟上法加益气之品。

  方药:茵陈15克,板蓝根15克,金钱草20克,生黄芪25克,党参12克,青陈皮10克,腹皮子各10克,赤白芍各10克,红花15克,茅根15克,女贞子25克,鸡血藤、炙鳖甲各15克。

  加减:胁痛肝脾大去红花、赤芍,加当归10克,杭芍25克,生牡蛎30克,清热解毒加蒲公英30克,本方进退曾服数月。

  1975年7月25再诊:齿衄、胁痛减少,腹胀尿黄,脾于肋下1厘米许,血小板41000,食道造影复查中下段静脉曲张消失,血压波动,最高150/100毫米汞柱。脉弦滑缓,苔薄白。仍以益气养肝、清热渗湿、凉血解毒为法。

  方药:女贞子25克,首乌12克,阿胶珠10克,杭芍25克,当归10克,炙鳖甲15克,生黄芪15克,党参15克,腹皮子各12克,茵陈15克,板蓝根15克,蒲公英30克,鸡血藤30克,茅根15克。

  加减:腹胀肠鸣、四肢浮肿去阿胶、板蓝根、茅根,加川朴6克,木瓜12克,冬瓜皮仁各15克;头晕加珍珠母25克。

  1976年2月9日再诊:腰膝痛软改善,不觉腹胀,大便成形,齿衄基本已止,肝功能复查数次正常,血白细胞5000,血小板93000。脉弦滑,苔白,舌见小块紫暗瘀斑。脾肋下将及,继拟上方进退以利巩固。

  按  本患慢性肝炎早期肝硬化患者由于病邪较盛,湿热困脾及蕴郁肝胆不解,加之久病情怀不悦,肝阴暗耗,气滞血瘀日增,导致肝脏功能进行性恶化,黄疸低热,腹胀胁痛,腰痛乏力,鼾衄瘀斑,白细胞及血小板减少,转氨酶、麝絮及胆红素异常增高诸症相继出现,肝脾肿大及食道中下段静脉曲张。经治以扶正祛邪之法病情好转,但黄疸退后湿热余邪未清,气滞血瘀未复,阻碍了本病进一步恢复。之后用活血化瘀、育阴软坚、补气健脾、疏气行滞,配合清热渗湿、活血解毒为法调治,患者全身症状明显改善,出血倾向消失,肝脾显著缩小,肝功能正常,并经X线造影复查食道静脉曲张征也已消失。

  病案二

  鲁某,男,11岁,学生。病史:1975年4月患者乏力尿少,脘腹撑胀,胸满,或呕吐,便干或稀溏,鼻衄发热,经某院检查确诊为“肝硬化腹水”。血清转氨酶200-300,麝絮(++)。经治疗未见好转,患者已两日不进饮食,喘憋不卧,于5月17日转诊我院。

  现症:精神萎靡,营养状况较差,巩膜不黄,左眼角下有蜘蛛痣,四肢不肿,腹部膨隆,腹壁上下静脉怒张,胸部右侧三肋以下叩诊浊音,腹围90厘米,肝脏下界于右肋下5.5厘米,剑突下8厘米,质中硬,脾肋下3厘米,腹部叩诊有移动性浊音。X线透视见右三肋以下有均匀密度增高的阴影,心脏左移,符合胸腔积液。转氨酶>400,麝浊4,锌浊18,脉细滑,舌苔白。

  临床诊断:慢性肝炎肝硬化合并胸腹腔积液。

  辨证:湿热蕴郁,气滞血瘀,脾不健运,水湿停聚,上行犯肺。

  治法:宣肺降气,健脾利水。

  方药:麻黄3克,炒葶苈10克,桑白皮12克,生石膏12克,猪苓12克,云苓25克,泽泻12克,车前子(包)15克,青陈皮各10克,生黄芪15克,党参10克,通草3克。

  5月24日二诊:药进4剂,腹胀胸满减轻,食纳见增,腹围见小。

  前方去生石膏,加防己10克,杏仁10克,椒目3克,赤小豆30克,云苓30克,生黄芪20克。续服。

  6月24日三诊:服药1月,二便通利,腹围续减至75厘米,胸闷胀满已除,胸腔积液征已不明显,患者精神改善,能随意活动。肝肋下二指,脾肋下一指许。脉细滑,苔薄白。肝功能复查诸项恢复正常。前方已见收效,遂减麻黄、防己、椒目等,加阿胶养血护阴。

  处方:生黄芪20克,党参10克,阿胶10克,杏仁10克,炒葶苈10克,桑白皮12克,云苓30克,猪苓12克,泽泻12克,通草6克,赤小豆25克,车前子(包)15克,陈皮10克,川朴6克。

  7月5日四诊:诸症俱已获减,胸部X线检查两肺及心膈未见异常。

  上方去车前子、川朴、赤小豆等,加丹皮、生地滋阴凉血,防伤阴动血之弊。

  7月12日五诊:病情稳定,胸腹腔积液未再出现,改用健脾益气养肝法巩固疗效。

  处方:生黄芪15克,党参10克,川朴6克,青陈皮各6克,焦术10克,腹皮子各12克,当归10克,鳖甲12克,云苓20克,丹皮10克,阿胶珠12克,女贞子12克,白芍12克。

  同年年底复诊,患者饮食增进,每日8~9两,活动如常,胸腹腔积液未再复发,肝功能正常,病情稳定,拟予间歇服药调治以利巩固。

  按  本患鼓胀症由于脾虚湿盛、壅阻中焦,以及水气上犯肺气闭塞所致,方用麻黄、杏仁、葶苈子、桑白皮开肺利水,生黄芪、党参、云苓、通草、泽泻、猪苓、车前子、防己、椒目、赤小豆等健脾益气利水,青陈皮、川朴行气消胀,助以疏通中焦气机,乃使胸腹水得以消退;之后继用补气健脾、养肝和血法调治,病情稳定。总之,肝硬化腹水虚中夹实为多,然湿热邪势嚣张、气机痹阻者也有可能急剧发展成为本病,辨证审慎不可大意。(宽宣)

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