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肝炎

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鼓胀的分期辨治

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-29
慢性肝病迁延不愈可发展为肝硬化,其失代偿 期出现的腹水、出血、脾肿大等重症,属于中医学 “鼓胀”范畴,临床常见腹大胀满膨隆、绷急如 鼓、脉络显露、形瘦色青黄,患者三年生存率低于 50% [1 ] 。鼓胀多由酒食不节、情志刺激、虫毒感 染、病后失治误治导致肝脾肾功能失调,气滞、血 瘀、水湿互结,停于腹中而成 [2 ] 。鼓胀病机错综 复杂,多脏受损,虚实交错,病位广泛,辨证时强 调动态把握病情病势,对鼓胀病程进行分期,治疗 时理法相应。

1 鼓胀的分期证治

鼓胀多见于肝病日久或暴病突发,急性期腹水 骤起,肝病及脾,气滞湿阻,或从阳化热,或从阴 化寒,以邪气盛实为主; 病情迁延、病势缠绵,迁 延期则气血凝滞,脉道壅塞,而致水结瘀阻,虚实 并重; 疾病后期,肝脾亏虚,心肾受损,致阴阳俱 虚,则以正气虚衰为主。治疗应理法相应,精准选 方,用药时多法联用,疏肝、健脾、补肾、清热、 散寒、行气、活血、除湿熔为一炉,权衡虚实寒 热,用药各有侧重。其中尤重顾护脾胃 ,“诸湿肿 满,皆属于脾” ,脾胃为气机升降之枢纽,治疗时 健脾和胃以运化水湿,升降同施以运行气机,体用 同调,照顾周全,方能事半功倍。

1. 1 急性期水热 ( 寒) 互结,中满分消法 鼓胀急性期,疾病骤发,以邪气盛实为主。湿 邪蕴结中焦,肝气不舒,脾为湿困,水湿内停,见 腹大如鼓、腹部胀满膨隆、恶心纳差、倦怠乏力、 尿少或无尿; 如水与热结而湿热壅盛,则伴面黄潮 红、口苦而黏、尿黄、便溏而黏滞不爽、舌红胖 大、苔黄腻、脉滑数或弦滑有力; 如水与寒结而寒 湿内阻,则伴有面色青黄或苍白、口淡不渴、畏寒 肢冷、尿少便溏、舌淡青紫胖大、苔白腻、脉弦缓 或沉弦。此时当用李东垣 《兰室秘藏》中满分消 法,其中湿热壅盛者,方用中满分消丸加减,方中 砂仁、草果仁、枳实、厚朴、姜黄温中行气,黄 芩、黄连、知母清热,猪苓、泽泻淡渗利水,该方 寒温并用,健脾益气与行气利湿同施,热清湿去, 腹水乃瘳。对寒湿内阻者,方用中满分消汤加减, 川乌、吴茱萸、荜茇、草果仁、益智仁温中散寒, 厚朴、法半夏、木香、青皮宽中理气燥湿,配合黄 芪、党参、茯苓、石斛、当归健脾益气和血,升麻、 麻黄、黄连、黄柏、泽泻辛开苦降、兼利湿热,诸 药共奏升清降浊、散寒消湿、腹水乃蠲之效。图解穴位

1. 2 迁延期水结瘀阻,鳖甲煎丸化裁

鼓胀迁延期多见水瘀互结之证。鼓胀缠绵不 愈,水湿内蕴,阻滞气机,久则气血凝滞,脉道壅 塞而成瘀血,瘀血与水湿互结,症见肝脏硬结、胸 胁刺痛、腹部膨隆、青筋暴露、形体消瘦、唇甲青 紫、舌紫暗有瘀斑、脉弦。此时应活血化瘀与健脾 利水并用,酌加益气通利之品帮助水瘀消散,体用 同调。方取 《金匮要略》鳖甲煎丸之意,药用鳖 甲软坚散结,川芎、赤芍活血化瘀,厚朴、草果仁、 槟榔燥湿利水,茯苓、炒白术健脾利湿,柴胡、黄芪升阳益气、通利血水,临床根据鼓胀患者腹水情 况多加大腹皮、车前子等加强利水逐饮之功。 1. 3 后期脾肾阳虚水停,茯苓导水汤加减 鼓胀后期经有效治疗,瘀血、水湿等邪气渐 去,而正气亏虚征象凸显,虚实夹杂,其中以脾肾 阳虚水停为主。症见面色萎黄、纳少腹胀、尿频便 溏、腰酸乏力、畏寒肢冷、舌淡苔白腻、脉滑缓无 力。此时当健脾温肾、化气利水,方用 《医宗金 鉴》茯苓导水汤加减,该方在木瓜、槟榔、大腹 皮、猪苓、泽泻等大队化湿利水药之上,加白术、 茯苓健脾以助运化,木香、陈皮利气以助水行,桂 枝、仙茅、淫羊藿温阳补肾,诸药合用,攻补兼 施,使水气经脾之运化、肾之气化、气之推动而 去。若见阴虚之征,酌加山茱萸、熟地黄、山药、 黄精等滋补肾阴之品。若水湿、瘀血等邪气消失, 以正气亏虚为主时,可用升阳益胃汤调理善后。

2 验案举隅

患者,女,45 岁,2009 年 9 月 21 日初诊。主 诉: 腹痛,恶心,乏力 1 年。2008 年 10 月出现脾 大,诊断为骨髓纤维化,继则出现肝硬化、腹水等 症。症见腹胀满膨隆,时有腹痛,恶心,乏力,消 瘦,面色黄,口苦,大便秘结,尿少。腹部 CT 示: 肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉血栓,继发性 门脉海绵样变,脾大,大量腹水。胸部 CT 示: 左 侧胸腔积液。查腹水: 大淋巴细胞。舌暗红、苔黄 白稍厚,脉滑数。中医诊断: 鼓胀。辨证: 肝郁脾 虚,水热互结。治法: 健脾和胃,清化湿热,行气 利水。处方以中满分消丸加减: 黄芩 15g,黄连 5g,砂仁 10g,厚朴 15g,枳实 15g,清半夏 10g, 陈皮 10g,泽泻 20g,草果仁 10g,茯苓 15g,猪 苓 15g,党参 15g,白术 15g,大腹皮 10g,鳖甲 10g ( 先煎) ,甘草10g。7 剂,水煎服,每日3 次。 9 月 28 日二诊: 大便通畅,精神转佳,24 日 抽取腹水 3000ml,仍尿少,腹胀膨隆、痞硬,恶 心,舌暗红、苔黄,脉滑数。上方继服 14 剂。 10 月 19 日三诊: 腹部膨隆、腹痛减轻,恶心 不显,抽取腹水 2500ml,气短,乏力,少气懒言, 低热,下肢无力,尿少,舌淡暗、苔白,脉滑稍 数。辨证: 脾虚水停。治法: 健脾行气逐水。处方 以茯苓导水汤加减: 海藻 30g,厚朴 20g,茯苓 15g,泽泻30g,车前子15g,大腹皮15g,汉防己 15g,黄芪 30g,猪苓 15g,鳖甲 10g ( 先煎) ,龟 甲 10g ( 先煎) ,陈皮 10g,连翘 30g。14 剂,水 煎服,每日 3 次。

11 月 3 日四诊: 脘腹胀满膨隆,呕吐少量暗 黑色血,肢冷,大便二三日一行,尿少色黄,舌淡 紫、苔白黄,脉滑稍数。辨证: 脾胃虚寒,湿热中 阻。治法: 温胃止呕,清热除湿。处方以中满分消 汤加减: 厚朴 20g,当归 20g,清半夏 10g,吴茱 萸 5g,荜茇 10g,石斛 15g,草果仁 10g,党参 15g,黄芪 30g,泽泻 30g,黄连 7g,茯苓 15g, 酒大黄 5g,茵陈 20g,甘草 10g。21 剂,水煎服, 每日 3 次。

11 月 30 日五诊: 服 7 剂即呕吐未作,脘腹胀 满、肢冷不显,腹部膨隆明显好转,已 1 个月未抽 腹水 ( 初每周抽 1 次) ,尿量 4000ml/24h,夜尿 3 次,口腔溃疡,大便色黑,舌淡红、苔白黄干,脉 滑。处方以鳖甲煎丸合茯苓导水汤加减: 鳖甲 15g ( 先煎) ,黄芪 30g,麸炒白术 15g,白芍 20g,川 芎 15g,草果仁 10g,槟榔片 10g,厚朴 20g,大 腹皮 15g,茯苓 15g,猪苓 15g,茵陈 30g,车前 子 15g,甘草 10g。14 剂,水煎服,每日 3 次。 12 月 14 日六诊: 患者诉腹部膨隆渐消,尿量 4000 ~ 5000ml/24h,大便每日 1 次,无黑便。处 以中满分消丸合五苓散调护 1 年余,患者腹胀满膨 隆不显,病情稳定。

按: 本案为骨髓纤维化继发的肝硬化,见腹满 膨隆,胀大如鼓,属中医学 “鼓胀”范畴。该患 者以肝郁脾虚为本,水结瘀阻、水热互结为标,初 诊时患者大量腹水、尿少,急当清化湿热、行气利 水,方用中满分消丸加大腹皮、车前子、海藻利水 渗湿,鳖甲软坚散结。21 剂后患者腹水减少,脾 虚征象显现,以茯苓导水汤健脾利水,海藻、厚朴 加强行气逐饮之功,佐以鳖甲、黄芪益气软坚,连 翘宣散水行,兼以清热。其后患者出现呕吐黑血、 肢冷,此为胃底静脉曲张破裂出血之急症,但腹部 膨隆、尿少仍在,湿热未尽,急当温胃止呕、清热 利湿,方用中满分消汤加大黄、茵陈。服药 7 剂即 呕吐未作,尿量增加,至此已一个月未抽腹水,尿 量达 4000ml/24h,当乘胜追击,针对其肝硬化、 脾大病因,继服鳖甲煎丸合茯苓导水汤活血化瘀、 软坚散结、健脾利水,腹满膨隆减轻后,以中满分 消丸合五苓散加味调护,患者病情稳定。

来源:中医杂志 作者:李金霞 许继文 曹洪欣 《中药学》
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