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肝胆外科

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肝郁脾虚证的中医理论基础探讨

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-05-13
肝郁脾虚证的发生多因情志不遂, 肝气郁滞而 横乘脾土, 或饮食、 劳倦伤脾, 脾失健运而反侮于 肝, 肝失疏泄而成。 表现出消极、 适应能力低下、 体 质量降低、 饮食减少、 泄泻等症状。 其体现了肝胆与 脾胃之间生理病理相互影响的密切关系。 因此, 要了 解肝郁脾虚证的中医理论基础, 首先应了解肝胆与脾 胃之间的生理病理关系。

肝与脾的关系

肝胆与脾胃不仅解剖位置上相依, 而且二者在 生理上相互为用、 相互制约, 病理上相互影响, 因 此, 肝胆与脾胃在其临床治疗上也是相统一的。

1. 二者同居中焦 《医贯》中说: “隔膜之下, 有肝……隔膜之下 , 有胃……其左有脾, 与胃同膜” , 表明肝的解剖位置在隔膜之下, 于脾之右侧, 且毗邻 于胆。 《灵枢 · 本藏》 曰: “肝下则逼胃” 。 据此可知, 肝胆与脾胃不仅同属中焦, 且肝胆位于脾胃之稍上 也。 脾胃乃居中焦, 而肝胆是否归属于中焦仍存有一 定争议, 但大部分医书记载仍将肝胆划分于中焦之 内。 如 《素问 ·金匮真言论》云: “腹为阴, 阴中之阴, 肾也; 腹为阴, 阴中之阳, 肝也” 。 王冰注云: “肾为 阴脏, 位于下焦, 以阴居阴, 故谓阴中之阴也; 肝为阴 脏, 位处中焦, 以阳居阴, 故谓阴中之阳也” , 明确指 出了肝 “位处中焦” 。 《黄帝内经》脉法和王叔和《脉 经》 均以肝应左关, 将其归属于中焦。 《灵枢 ·决气》 说: “中焦受气取汁, 变化而赤是谓血” 。 《灵枢 ·营卫 生会》 曰: “中焦……此所受气者, 泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注于肺脉, 乃化而为血, 以奉生身, 莫 贵于此” 。 且其以 “如沤” 对中焦的生理特征进行概 括, 并生动描述了饮食消化过程中肝胆脾胃的生理作 用。 另外, 在中医基础理论教材中, 脾胃和肝胆的位 置也被一同划归于中焦 [1] 。

2. 二者在生理上相互协作 关于肝脾之间的密 切关系的描述较早见于《黄帝内经》和《难经》 , 如 《素问· 宝命全形论》 中云: “如土得木而达, 此得所 胜之气而为制化也” 。 明清时期的医家, 基于前人经 验, 对肝脾之间的关系进行梳理、 总结和完善, 并将 二者生理关系表述为 “脾土赖肝木疏达之性, 肝木亦 靠脾土灌溉而升” , 表明脾土的运化依赖肝木的疏达 之性, 体现了二脏之间相互为用、 相辅相成的关系。 肝胆脾胃同居中焦, 而中焦生理活动主要依靠 肝胆和脾胃的相互协作来完成。 在脏腑之间的协调 制约生理活动中, 没有任何脏腑之间的关系密切程 度能胜过肝胆与脾胃。 肝胆与脾胃之间的密切关系 可以被概括分为以下两方面: ①木土生克, 共化饮 食。 如《血证论》 言: “木之性主于疏泄, 食气入胃。 全赖肝木之气以疏泄之, 而水谷乃化” 。 《黄帝内经》 曰: “食气入胃, 散精于肝” 。 ②肝脾协和, 同生气血。 《灵枢 ·决气》说: “中焦受气取汁, 变化而赤, 是谓 血” 。 以往都把中焦生血的功能皆归之于脾胃, 而忽 略了肝本身的生血功能, 从而淡化了其与中焦血之生 化的联系。 如《素问·六节藏象论》云: “肝者……以 生气血” 。 叶天士亦指出: “肝者, 敢也, 以生气血之 脏也” 。 肝脾同居中焦, 主统血, 生血和藏血, 二者相 互协调和制约并参与人体的生命活动。

3. 二者在病理上相互影响 肝胆脾胃在生理上 相互协调和制约, 关系密切, 所以二者在病理上必 然会相互影响, 而出现健则同健、 损则俱损的情况。 古代医家对二者病理之间的影响已有较为深刻的认 识, 如《黄帝内经》中提到: “弗治, 肝之传于脾” 。 《难经· 五十六难》云: “肺病传于肝, 肝当传于脾, 脾季夏适王” , 其首次提出了肝病传脾的重要论断。 关于二者之间的病理影响主要可归纳于两个方面: ① “木郁乘土” 。 情志不舒, 肝失疏泄, 肝气郁滞, 横 克脾土, 致脾失健运而出现胁痛、 胸闷、 善太息、 肠 鸣腹胀、 泄泻等肝脾不和症状; 或者肝气犯胃, 胃失 和降而导致而出现脘腹胀满、 疼痛、 嗳气、 呃逆、 泛 酸、 嘈杂等肝胃不和症状。 如《素问·至真要大论》 云: “风气大来, 木之胜也, 土湿受邪, 脾病生焉” 。 《素问·气交变大论》中指出: “岁木太过, 风气流 行, 脾土受邪, 民病飧泄食减, 体重烦冤, 肠鸣腹支 满” 。 ②“土壅木郁” 。 饮食劳倦损伤脾气, 脾失健 运, 脾土反侮肝木, 致肝疏泄失常而出现肝郁脾虚的 表现。 如《素问·气交变大论》 言: “岁土太过, 雨湿 流行, 肾水受邪。 民病腹痛, 清厥意不乐, 体重烦冤, 上应镇星。 甚则肌肉萎, 足萎不收, 行善契, 脚下痛, 饮发中满食减, 四肢不举” , 其中, “中满食减, 四肢 不举……腹满溏泄肠鸣” 等均属于脾胃功能失调, 而 岁土太过则传肾水, 应该出现相应的肾脏功能失调 的改变, 却出现了 “肌肉萎, 足萎不收, 行善契, 脚 下痛” 等一系列筋病, 而肝主筋, 说明了脾病及肝道 理, 也符合 “气有余则侮己不胜” 。

肝胆脾胃同居中焦, 在生理病理上相互协调、 制 约和影响。 肝脾之间的关系, 不仅仅是肝脾两脏之 间的关系, 更是指肝脾两大藏象系统之间的关系。 二者在维持人体各种正常生命活动中起着重要的作 用。 若其中任何一脏出现非正常运行则会导致另一 脏腑出现病变, 而导致中医临床常见证候——肝郁 脾虚证的发生。 肝郁与脾虚互为因果, 相互影响, 缠 绵难愈, 已成为现代临床的常见证候。

肝郁脾虚证的病因病机及中医治疗

1. 肝郁脾虚证的病因病机 肝郁脾虚证是由于 肝气郁结, 横乘脾土, 或者脾失健运而反侮于肝, 而 形成虚实夹杂之证。 包括了肝气郁结和脾气虚两类 证候。 明代张景岳将肝郁脾虚证的病因病机明确表 述为: “怒气伤肝则肝木之气必侵脾土, 而胃气受伤 致防饮食, 此虽以肝气之逆, 而肝气无不渐散, 而 脾气之伤受其困炙, 此不必重肝而当重在脾也” , 又 “五脏之邪皆通脾胃, 如肝邪犯脾者, 肝脾俱实, 单 平肝之可也, 肝强脾弱, 舍肝而救脾可也” 。 指出了肝 郁脾虚一证主要是因郁怒伤肝, 肝失疏泄, 横逆乘脾 而致, 另外将肝郁脾虚的临床见证概括为 “肝郁” 为 主, “脾虚” 为主, 和 “肝郁” “脾虚” 并重这几种类 型。 张锡纯将该证的病机和症状详细地描述为 “肝 木横恣侮克脾土, 其病或胁下胀疼, 或肢体窜通, 或 饮食减少, 呕哕, 吞酸, 或噫气不除, 或呃逆连连, 或 头痛目胀” 。

临床早期, 患者以肝郁或脾虚的单一表现为主, 久治不愈, 则二者相互影响和转化, 大部分患者表现 出肝郁和脾虚的双重症状。 若肝郁脾虚日久, 一方面 可导致生化乏源, 气血不足, 元神失养, 最终导致人 体精神活动异常; 另一方面可造成水液停聚成痰, 随 气升降, 或阻于肺, 或停于胃, 或蒙于心窍, 或流窜于 肢体、 经络、 关节等, 致多种变证的发生。 因此, 肝 郁脾虚证的治疗历来也是中医临床讨论重点之一。

2. 肝郁脾虚证的中医治疗 肝郁脾虚证主要 由于情志不遂, 郁怒伤肝, 肝失条达而横乘脾土, 或 饮食、 劳倦伤脾, 脾失健运而反侮于肝, 肝失疏泄而 成 [2] 。 所以, 其相应的治疗原则为疏肝解郁, 养血健 脾。 临床常用的代表方剂为出自 《太平惠民和剂局 方》 之逍遥散(甘草15g, 当归、 茯苓、 白芍、 白术、 柴 胡各30g) , 诸药合用, 使肝郁得疏, 血虚得养, 脾弱 得复, 气血兼顾, 肝脾同调, 为调肝养血之名方 [3] 。 另 外, 历代医家对此证的治疗见解颇多, 但无外乎疏肝 健脾、 治肝调脾、 治脾调肝之类。

汉代张仲景指出: “夫治未病者, 见肝之病, 知肝 传脾, 当先实脾, 四季脾旺不受邪, 即勿补之。 中工 不晓相传, 见肝之病, 不解实脾, 惟治肝也” 。 继而又 提出治肝补脾之法: “夫肝之病, 补用酸, 助用焦苦, 益用甘味之药调之。 酸入肝, 焦苦入心, 甘入脾…… 此治肝补脾之妙也” 。 张仲景认为, 肝实可及脾, 在 治疗上应肝脾同调, 治肝的同时, 兼调脾胃之气。

明代著名医家王肯堂对肝脾相关理论的认识较

为深刻, 其在治疗内伤杂病时, 尤其注重权衡肝脾 气血阴阳之升降, 但较前人未有过多的突破和创新。 其提出: “怒伤肝, 肝属木。 怒则气并于肝, 而脾土受 邪” , 又 “有乘脾胃发呕, 饮食不入, 纵入亦反出者” , 并针对不同疾病肝郁脾虚证的治疗 , 整理出了相应的 治法和方药, 如 “脾虚肝乘之而瘈也, 宜实土泻肝木 之剂” , “肝脾血虚, 加味逍遥散。 肝脾郁怒, 加味归 脾汤” , “痉病……若木侮脾土, 用补中益气汤加芍 药、 山栀” 等。

傅青主把肝脾对妇女生理病理的影响提到重要 位置, 对此颇为重视, 并形成了独特的学派。 《傅青 主女科·经前大便下血篇》云: “若大便下血过多, 精 神短少, 人愈消瘦, 必系肝气不舒, 久郁伤脾, 脾伤不 能统血当分别治之” 。 表明了傅青主在疏肝解郁的同 时, 重视益气健脾的治疗思想。 另外傅青主还特别强 调健补脾胃、 补土调木的治疗思想。 其认为脾虚患者, 每多肝木不舒或太过, 故在治脾的同时亦重视调肝。 清代叶天士指出: “肝病必犯脾土, 是侮其所胜 也” , “风木一动, 必乘脾胃” , 又 “肝病既久, 脾胃 必虚, 风木郁于中宫” , 所以, 在治疗上叶天士提出: “补脾必以疏肝, 疏肝即以补脾也” , 补中兼通, 使其 能 “运” , 方能 “实脾” 。

虽然有的历代医家未明确指出肝郁脾虚证, 但 从其所指的病因病机来看皆属于肝郁脾虚之类证。 综合各医家肝郁脾虚类证的治疗思想来看, 也无外 乎疏肝健脾、 治肝调脾、 治脾调肝之类。 肝郁脾虚证 可见于中医临床多种疾病, 基于中医 “辨证论治” 原 则, 针对不同疾病肝郁脾虚证的治疗, 其治则、 治法 和方药大致相同, 但具体到临床各种疾病治疗却有 所区别。

肝郁脾虚证在常见中医临床疾病中的体现 肝郁脾虚证常见于中医临床内、 外、 妇、 儿等多 种疾病之中。 以泄泻 (肝郁脾虚证) 、 胃痛 (肝郁脾虚 证) 和郁证 (肝郁脾虚证) 为例来探讨临床不同疾病 肝郁脾虚证的临床表现、 病因病机及治疗方法。

1. 泄泻(肝郁脾虚证) 中医泄泻(肝郁脾虚 证) 属于西医学肠易激综合征的范畴, 其症候群主要 包括腹痛、 腹胀、 排便习惯和大便异常等, 其中, 腹 痛和腹部不适是最重要的临床症状, 可通过排便得 到改善 [4] 。

本病的中医病因病机主要指由于精神紧张, 忧 郁恼怒, 致肝气郁结, 肝失疏泄, 横逆犯脾; 或思虑 伤脾, 土虚木乘, 脾失健运, 气机升降失常 [5] 。 《景岳 全书》 对本病的病因病机作了较为详细的论述: “凡 遇怒气便作泻者, 必先以怒时夹食, 致伤脾胃, 故但 有所犯, 即随触而发, 此肝脾二脏之病也。 盖以肝木 克土, 脾气受伤而然, 使脾气本强, 即有肝邪, 未必 能入, 今即易伤, 则脾气非强可知矣” 。

关于本病的治疗, 叶天士的《临证指南医案·泄 泻》指出, 久患泄泻, “阳明脾土已虚, 厥阴肝风振 动” , 故以甘养胃, 以酸制肝, 由此创立了 “泄木安 土” 的治法。 《医方考》曰: “泄责之于脾, 痛责之于 肝, 肝责之实, 脾责之虚, 脾虚肝实, 故令痛泄” , 指 出了本病的特点是 “泻必腹痛” , 故其治宜柔肝健 脾, 祛湿止泻, 以痛泻要方为代表方。 《医方集解· 和 解之剂》 对痛泻要方的解析为: “此足太阴、 厥阴药 也。 白术苦燥湿, 甘补脾, 温和中; 芍药寒泄肝火, 酸 敛逆气, 缓中止痛; 防风辛能散肝, 香能疏脾, 风能胜湿, 为理脾引经要药; 陈皮辛能利气, 炒香尤能燥 湿醒脾, 使气行则痛止。 数者皆以泻木而益土也” 。 2. 胃痛 (肝郁脾虚证) 胃痛, 又称胃脘痛。 “胃 脘痛” 之名最早见于《灵枢》中 “胃痛者, 腹膜胀, 胃 脘当心而痛” 。 《素问》 言: “木郁发之, 民病胃脘当 心而痛” , 其首先指出胃痛的发生与肝脾有关。 本病 的中医病因病机为忧思恼怒, 损伤肝脾, 木失调达, 横逆犯胃, 脾失健运, 胃气壅滞, 均可致胃失和降而 胃痛。 《沈氏尊生书·胃痛》云: “胃痛, 邪干胃脘病 也……唯肝气相乘为尤甚, 以木性暴, 且正克也” 。

胃痛的临证治疗常以疏肝和胃为主, 其代表方剂 为柴胡疏肝散, 而胃痛 (肝郁脾虚证) 的治疗原则当 以疏肝和胃健脾为主。 《素问· 宝命全形论》云: “土 得木而达” 。 肝木与胃土乃五行乘克之关系, 肝气条 达, 胃气通降, 胃痛自解, 此谓 “治肝以安胃也” 。 另 外, 肝郁脾虚型胃痛多因情志及饮食所致, 故治疗 时, 应注重饮食及情志调理。

3. 郁证(肝郁脾虚证) 郁证的病名首见于明 代虞抟的《医学正传》 。 此病病因与情志不畅, 气机 郁滞密切相关, 主要以情志抑郁不宁、 胁肋胀痛、 胸 胁胀闷、 易怒、 悲伤欲哭, 或咽中如有异物梗阻等为 主要临床症状的一类病证。 后世医家将郁症病变脏 腑归于心、 肝、 脾, 强调 “气机郁滞” 致病的重要性。 清代赵濂在 《医醇腾义》 中指出: “善怒多思, 情志每 不遂, 怒则气归于肝, 思则气结于脾, 染杂症, 则气 之升降失度, 必加哎恶, 胸痞, 胁胀, 烦冤” 。 其认为 长期肝郁不解, 情怀不畅, 肝失疏泄, 横逆脾土, 而 致肝脾失和之证。

关于本病的治疗, 《素问·六元正纪大论》曰: “郁之甚者, 治之奈何” , “木郁达之, 火郁发之, 土 郁夺之, 金郁泄之, 水郁折之” 。 而郁证(肝郁脾虚 证) 主要是由于肝气郁结在先, 继而横逆脾土所致。 《证治汇补·郁证》说: “郁病虽多, 皆因气不周流, 结当顺气为先” , 所以, 其临床治疗以疏肝解郁、 理 气畅中为主, 临床常用的代表方柴胡疏肝散。 柴胡疏 肝散最早出自 《医学统旨》 , 由疏肝解郁之祖方—— 四逆散化裁而来, 原方用于治疗“至胁肋疼痛, 寒 热往来” 。 该方具有疏肝行气、 活血止痛之功效, 主 治由肝郁气滞引起的一系列精神症状和胃肠道症 状等 [6] 。

综上可知, 各种疾病的肝郁脾虚证其共同的病 因病机皆为: 情志不遂, 郁怒伤肝, 肝失条达而横乘 脾土, 或者饮食劳倦伤脾, 脾失健运, 反侮肝木, 肝 失疏泄。 所以, 临床不同疾病肝郁脾虚证的表现主 要以肝郁症状+脾虚症状+各自的特征症状。 因此, 关 于不同疾病肝郁脾虚证的治疗, 其总的治疗原则为 疏肝解郁, 理气健脾, 且临床常用的药物有柴胡、 芍 药、 白术、 茯苓、 甘草等。

随着社会进步, 生活节奏加快, 工作压力加大, 社会竞争激烈, 起居调摄失宜, 使人们心理负荷加 重, 情志抑郁, 刺激过于持久, 超过机体调节能力, 则郁怒伤肝, 肝失条达而横乘脾土而使肝郁脾虚证 表现成为临床普遍现象。 因此, 对于肝郁脾虚证的 研究不应只停于理论, 应从更深层次来挖掘此证的 证候生物学内涵, 使肝郁脾虚证的临床诊断和治疗 得到突破性的发展。

来源:中华中医药杂志 作者:刘燕 丁秀芳 严志祎 刘玥芸 陈家旭 邹小娟 丁凤敏 余涛
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