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阳痿

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门成福辨治阳痿经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-27
门成福 ( 1930—) ,男,河南中医药大学教授,博士 研究生导师,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作 指导老师。三世业医,幼承祖训,学贯古今,术德兼备。 从事中医妇科及男科临床、科研、教学工作 60 余载,在治 疗男科疾病方面善于从中医经典入手,辨证思路开阔,用 方遣药不拘一格,临证效果优良。

阳痿是男性性功能障碍中的常见疾病,我国阳 痿发病率约为 10%,且发病率随年龄增长而逐步 增高 [1 -2 ] 。中医药诊疗本病历史悠久,具有独特优 势。河南中医药大学门成福教授治疗阳痿有独到见 解,现将其经验总结如下。

1 辨治本源

关于阳痿的相关论述最早见于 《黄帝内经》 , 如 《素问·痿论》载 : “思想无穷,所愿不得,意 淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿” 。此时 阳痿病名尚未形成,多称之为 “阴痿” “宗筋弛 纵 ”“筋痿” 。隋代巢元方 《诸病源候论·虚劳阴 痿候》指出本病多由劳伤及肾虚所致,即 “劳伤 于肾,肾虚不能荣于阴器,故痿弱也” 。至宋代 《济生方·虚损论治》提出真阳衰惫可致阳事不 举,从此确定了温补肾阳的基本治疗原则。明代 《景岳全书》正式提出 “阳痿”这一病名,并以 “阳痿”立篇,系统提出了该病病因病机及治疗方 法。张景岳承接 《黄帝内经》之意,将阳痿分为 命门火衰型、血气薄弱型、惊恐伤肾型、湿热型, 并附方药,至此古代医家关于阳痿的认识已趋于全 面 。《素问·五常政大论》云 : “太阴司天,湿气 下临,肾气上从,黑起水变,埃冒云雨,胸中不 利,阴痿气大衰而不起、不用” ,指出了阳痿与脾 肾二脏的关系,并明确肾气衰这一致病根本 。《灵 枢·经筋》云 : “经筋之病,寒则反折筋急,热则 筋弛纵不收,阴痿不用” ,说明外邪侵袭亦可致阳 痿 。 《素问·痿论》载 : “思想无穷,所愿不得, 意淫于外” ,指出了情志这一致病因素,又载 “入 房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿” ,说明房劳致阳痿 的病理机制。

2 辨治要点

阳痿是由于宗筋之络失养或阻滞而致的以阴茎 痿软不举,或举而不坚,或坚而不久,以无法进行 房事为主症,常伴有神疲倦怠,腰膝酸软,畏寒怕 冷,四肢不温,夜寐不安,精神郁闷,胆怯易惊, 多疑善忧,或小便涩滞不畅,阴囊潮湿,小腹及睾 丸坠胀疼痛等症,或有久病体虚,房劳过度,手淫 频繁,郁证,惊悸等病史。

临证一般分为肝气郁滞、湿热下注、痰瘀互 结、肾阳虚衰、惊恐伤肾、心脾两虚六型。肝气郁 滞者,治当疏肝理气,方宗逍遥散之类。湿热下注 者,治当清热利湿,方用茵陈蒿汤合四妙丸等。痰 瘀互结者,治当化痰通络,方用二陈汤合桃红四物 汤等。肾阳虚衰者,治当温补肾阳,方宗右归丸之 类。惊恐伤肾者,治当益肾安神,方源桂枝加龙骨 牡蛎汤。心脾两虚者,治当补养心脾,方源归脾 汤。然门老师强调,阳痿病变证机复杂多样,常多 个脏腑、数个证型相兼为病,临证之际当审证准 确,数证合参,数方合用,灵活加减。

3 临证经验

3. 1 辨治阳痿,当先辨虚实两端

阳痿病变证机复杂,门老师指出,临证之际当 先辨虚实两端。肝气郁滞、湿热下注、痰瘀互结者 多属实证; 肾阳虚衰、惊恐伤肾、心脾两虚者多属 虚证。体质壮实者多实证,体质虚弱者多虚证。若 其病迁延不愈,由实转虚,实中夹虚,虚实夹杂; 虚证日久,由虚转实,虚中夹实,亦致虚实夹杂。

3. 2 独重肾阳,然不伤及肾阴

阳痿多由肾阳虚衰引起,故临证多以温补肾阳 之品兴阳起痿而求其效。然 “善补阳者,必于阴中求 阳,则阳得阴助而生化无穷” ,故遣方用药时常在大 队温阳补肾药中佐以滋肾养阴益精之品,防止温补 太燥伤及肾阴,又有阳从阴生、生化无穷之妙。

3. 3 强调从肝论治

随着现代生活工作压力的增加,情志内伤,肝 气郁结而致阳痿者日益增多。肝肾同源,肝肾常同 治之。从肝论治,主要是调理气血,或疏肝理气, 或解郁清热,或清热利湿,或柔肝养血,或活血通 络。其常用方为四逆散、逍遥散、丹栀逍遥散、柴 胡疏肝散等。常用药对为柴胡- 郁金疏肝理气,柴 胡- 白芍疏肝解郁,白芍- 当归柔肝养血,栀子- 黄连 清泻湿热,赤芍- 牡丹皮活血通络等。常用单味药 蒺藜,常用量 15 ~24g,多取其疏肝解郁、兴阳起 痿之力 [3 ] 。

3. 4 重视调摄心神同时顾护脾胃

临证中应重视调摄心神,使君主安位,同时注 意心理调摄与疏导,缓解患者心理压力。对于心神 不定者,常佐酸枣仁、夜交藤、合欢皮养血安神, 重者佐生龙骨、生牡蛎、煅龙齿等安神定志之品。 脾胃乃后天之本,且为气血生化之源,补后天以资 先天,并使气血生化有源,同时顾护中焦,又防补 益药滋腻之弊,临证常佐二陈汤、四君子汤等。

3. 5 久病入络当活血通络

韩善徵 《阳痿论》云 : “盖跌仆则血妄行,每 有瘀滞精窍,真阳之气难达阴茎,势遂不举” ,提 示对于阳痿久病入络者当活血通络。临证除常用活 血通络之品如赤芍、牡丹皮、丹参、桃仁、红花 外,还喜少佐虫类药如制蜈蚣、炒水蛭等,并主张 小剂量冲服,常用量 3 ~6g。

4 用药特色

4. 1 必用桂枝和白芍

对于阳痿患者,不论归属何种证型,桂枝和白 芍是必用药对。门老师指出,调和阴阳乃治病大 法,对于男科疾病诊治更是如此,阴阳调和,乾坤 咸宁。阳痿,古称阴痿,其发病不离体内阴阳变动 之范畴,故桂枝、白芍为必用药对,取调和阴阳大 法之意。桂枝辛甘而性温,通阳化气; 白芍苦酸而 性寒,和血益阴,两药配伍,一阴一阳,既辛甘化 阳,又酸甘化阴。一般常用桂枝 12g,白芍 12g; 偏于阴虚者,桂枝配白芍比例为 3 ∶ 4,常用量桂 枝 9g、白芍 12g; 偏于阳虚者,桂枝配白芍比例 为 4 ∶ 3,常用量桂枝 12g、白芍 9g。

4. 2 大剂量运用黄芪

门老师临证尤重补气之法在阳痿治疗中的应 门老师临证尤重补气之法在阳痿治疗中的应 用,而黄芪补气之功最优。黄芪初始运用剂量为 35g,根据患者病情和体质,可重用至90 ~ 120g, 而为求肝气至,黄芪常配伍当归、徐长卿、蜈蚣; 为求心气至,黄芪常伍配党参、制何首乌、桂枝; 为求肾气至,黄芪常配伍熟地黄、菟丝子、巴戟天。

4. 3 善用风药

门老师认为,阳痿病变属于内风范畴,遣方用 药时若在辨证选方的基础上加入风药可有增效之 功。如风药配伍补肾填精药,能鼓舞气化,以收阳 生阴长之功 [4 ] ,常用肉桂、细辛,常用量 3 ~ 6g; 风药配伍益气养血药,起补气扶正、养血生血之 效,常用制何首乌、黑豆、阿胶,常用量 12 ~ 18g; 风药配伍理气药,可增强行气疏泄之力,常 用柴胡、炒枳实、薄荷梗,常用量 9 ~ 12g; 风药 配伍活血药,可增强化瘀通络之功,常用制蜈蚣、 九香虫、炒水蛭,常用量 3 ~6g。

4. 4 自制三味方治疗兼症

门老师推崇 《黄帝内经》 “君一臣二”之义, 创立了很多疗效肯定的三味方。在阳痿的临床表现 中可见诸多兼症,采用自制三味方治疗常获良效, 如腰膝酸软,常佐益肾强腰散 ( 菟丝子 24g、续断 18g、桑寄生 18g) ; 畏寒怕冷,常佐温阳煎 ( 巴 戟天20g、肉桂12g、干姜12g) ; 夜寐不安,常佐 安眠饮 ( 炒酸枣仁 24g、合欢皮 12g、夜交藤 12g) ; 精神郁闷,常佐疏肝散 ( 醋北柴胡 12g、 白芍 12g、炒枳实 12g) ; 小便清长、夜尿多,常 佐固元缩泉汤 ( 炒山药 24g、乌药 6g、益智仁 15g) ; 阴囊潮湿,常佐清湿化浊饮 ( 败酱草 15g、 薏苡仁 15g、黄柏 5g) ; 睾丸坠胀疼痛,常佐安子 祛痛汤 ( 当归 15g、荔枝核 12g、盐焗橘核 12g) ; 大便溏泄,常佐健脾除湿煎 ( 茯苓 15g、麸炒白术 15g、炒白扁豆 15g) ; 如伴有早泄,常佐培元固精汤 ( 炒山药 24g、炒芡实 18g,沙苑子 15g) 。

5 临证举隅

患者,男,49 岁,2015 年 4 月 3 日初诊。主 诉: 阴茎勃起欠佳 8 个月。被诊断为功能性阳痿, 服用万艾可等药,服后能举,停药复发。无高血压 病、糖尿病等既往病史。刻诊: 性欲尚可,阴茎勃 起不坚,勉强房事,偶有晨勃,腰膝酸软,疲惫乏 力,易汗出,动则加剧,四肢畏寒,情绪低落,胸 闷不舒,善太息,饮食尚可,大便可,夜尿频多。 舌质淡、苔薄白,脉沉弱。诊断: 阳痿,辨为肾阳 虚损,肝郁血瘀证。治当益肾温阳,疏肝解郁,活 血通络。处方: 熟地黄 24g,菟丝子 24g,仙茅 15g,淫羊藿 15g,黄芪 35g,桂枝 12g,白芍 9g, 续断 18g,桑寄生 18g,醋北柴胡 12g,炒枳实 10g,丹参 18g,制蜈蚣 2 条 ( 打粉冲服) ,乌药 6g,益智仁 15g。7 剂,水煎服,每日 1 剂。嘱患 者树立信心,3 周内不宜房事。2015 年 4 月 10 日 二诊: 服药期间有 2 次晨勃,自汗出、畏寒喜暖等 症明显改善,仍疲惫、腰膝酸软,时太息,原方加 黄芪至 60g、当归 15g、制巴戟天 20g,继服 7 剂。 2015 年 4 月 17 日三诊: 有 3 次晨勃,情绪低落、 胸闷不舒、腰膝酸软等症明显缓解,四肢觉暖,汗 出止,夜尿正常。原方去乌药、益智仁,继服 10 剂。2015 年 4 月 27 日四诊: 偶有太息,晨勃可, 情绪好转,效不更方,继服 10 剂。2015 年 5 月 7 日五诊: 诉房事时勃起可,心情愉悦,余无明显不 适,原方去柴胡、枳实,加蒺藜 24g。后以此方加 减继服 1 个月以巩固疗效,随访半年,勃起可,房 事满意。

按语: 本案患者主要病变脏腑责之于肝肾,乃 肾阳亏虚、肝郁气滞、血瘀阻络相合而病。方中重 用熟地黄、菟丝子补肾填精,培元固本,佐用仙茅、 淫羊藿温肾兴阳,以达 “阴中求阳”之妙 。 《汤液 本草》载黄芪 “气温,味甘,纯阳。入手少阳经、 足太阴经,足少阴、命门之剂” ,其能益元气而补五 脏,配伍熟地黄、菟丝子等品,以求肾气充达。调 和阴阳气血乃治病大法,故用桂枝、白芍,且桂枝 量重于白芍,取其温升阳气之意。续断、桑寄生为 培补肝肾、强腰健膝常用之品。醋柴胡、白芍、炒 枳实为疏肝达郁、理气养血之药,既能直入宗筋, 又能疏肝解郁,布运肝血。丹参、蜈蚣善活血通 络,且蜈蚣直入宗筋,辛窜走散,为引经良药。乌 药、益智仁为温下焦、固元气、止遗尿之佳品。二 诊时,增黄芪用量,加当归既补益气血又固表止 汗,加制巴戟天以温肾强腰。三诊时,下焦元气温 达,夜尿可,故去乌药、益智仁。五诊时,肝郁已 大减,故去柴胡、枳实,重用蒺藜,取其一药多功 ( 疏肝解郁,兴阳起痿) ,以善其后。全方配伍严 谨,用药精当,以益肾温阳、疏肝解郁、活血通络 为主,后随症加减,亦不离所立大法之要。

中医杂志 作者:李鹏超 孙自学 门波 门成福
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