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男子不孕

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治疗男性不育症中医辨证思路

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-05-06
近年来,随着分子生物学、分子遗传学和辅助 生殖技术的高速发展,男性不育症的诊断和治疗取 得了巨大进步,如影响精子活动的超微结构缺陷被 证实、男性Y染色体基因缺陷可导致生精障碍等显 著的研究成果相继被提出 [1] 。然而这些研究成果对 于男性不育症的临床治疗指导意义有限,并不能有 效地满足临床期望。同时,尽管临床上治疗男性不育 的药物种类很多,但是大多数药物缺乏大样本的随 机、双盲、安慰剂对照研究,临床医生难以判断药物 治疗的合理性及有效性 [2] ,使得临床选药用药存在一 定的盲目性,多以经验性治疗为主。因此,临床治疗 依然缺乏有效的治疗手段。

临床现状

1. 目前临床治疗男性不育症的最主要问题是病 因不明确 未发现明确病因的不育症均为特发性不 育症,一般来说对因治疗是最有效的治疗方法,然 而由于男性生殖涉及的环节众多,有报道表明,高达 75.1%的男性不育患者仅表现为精液质量异常 [3] ,无法 确定病因致使临床医生在药物治疗过程中往往显得 束手无策。某些人们未知的或通过现有的技术手段 无法检测的因素有可能是导致特发性男性不育的重 要病因,针对这部分患者往往采用经验性药物治疗。 然而许多研究发现,无法证实当前可选用的经验性药 物治疗对特发性男性不育症患者具有确切疗效 [4] 。 《中华医学会2014男性不育症诊治指南》指出,经验 性药物治疗男性不育症缺乏足够的证据。

2. 对于明确病因的男性不育症患者,临床治疗 效果不佳也是当前困扰医生的一个重要问题 男性 不育往往是多种原因共同作用的结果,很难用单一 原因进行解释,如地域差异、年龄因素、遗传因素、 病原微生物、环境因素、肥胖因素、心理精神因素等 多种因素交叉组合 [5] ,都会造成男性不育。其对生育 功能的损害可能发生在附属性腺功能、精子发生、免 疫调节、神经内分泌调节等多个环节,需要对多个不 同环节采取综合性治疗,无形中增大了临床治疗男 性不育症的难度,若非对导致男性不育的各种原因 有系统深刻的认识,往往出现临床治疗效果不佳的 情况。由于男性不育的复杂性,即使明确病因,并通 过治疗排除病因,仍有部分患者的生育能力未见明 显提高 [6] 。

3. 辅助生殖技术作为目前治疗男性不育症的一种 重要辅助手段同样存在不少问题 辅助生殖技术虽 然可以解决部分患者生育问题,但是除去费用高昂、 成功率低的问题,卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠的 危险、增加流产几率、早产和低体质量儿出生的风险、 婴儿先天缺陷增加、遗传方面问题、对神经系统发育 存在影响、对遗传印记的影响等都是辅助生殖技术 存在或潜在的风险,其远期影响目前仍然未知 [7] 。

辨证思路

1. 辨病与辨证相结合 李海松教授认为,辨证 与辨病相结合是现阶段男性不育症中医诊疗的特 色。辨证是对疾病发展过程中某一阶段病理概括的 认识过程,而辨病是通过临床所表现出的症状和体 征,在现代实验检查技术辅助下,全面综合分析疾病 全貌,并对疾病做出病名诊断的过程。李海松教授 认为,需要尽可能的筛查导致男性不育的原因或潜 在因素。对于初次就诊的男性不育症患者,要详细询 问病史、生活习惯、兴趣爱好、工作、既往病史等,通 过咨询发现可能导致不育的潜在原因,积极教育患 者改善不良生活方式及饮食习惯,同时备孕期间尽 量规避不利因素,尽可能放松心情,并进行性生活指 导等常规性教育,增加不育症患者配偶怀孕的机率。 因此,对于男性不育症应当灵活运用现代检测方法 准确辨病,发现可能的病因及各种生理病理改变,然 后依照中医理论进行辨证,病证结合,提出针对性治 疗,避免了男性不育症治疗过程中的盲目性 [8] 。

2. 微观辨证与宏观辨证相结合 李海松教授认 为,由于绝大多数患者病因不明,不育患者多因长期 备孕无果前来就诊,系统检查后仅表现为精液质量 的异常。因此,辨精论治显得尤为重要。精液质量可 以微观地反应出不育症患者的病理变化,异常的精 液中不同指标多体现不同的微观病因。辨精论治是 目前治疗特发性不育的有效手段,建议根据精子发 生的多个环节采取综合治疗措施,选择多种药物联 合应用。根据精子生成周期,一般将3个月作为一个 疗程,如果患者精液质量有所提高,则可以继续治 疗;反之则根据精液质量复查结果调整治疗方案, 选择进一步的治疗措施,包括药物、手术和辅助生 殖技术等综合手段,尽可能提高精液质量。因此,根 据精子质量的客观表现,在微观之下辨精论治可以 更有针对性地选药用药,确定治疗方案,提高临床疗 效。微观辨证与宏观辨证相结合是现阶段中医治疗 男性不育症的趋势,在患者整体辨证的基础之上,配 合精液辨证,对于男性不育症患者效果更为显著 [9] 。

3. “多因”理论 面对特发性不育患者,找不到 原因并不是没有原因,临床实践表明:特发性不育往 往是多种致病因素共同作用的结果。因此,李海松教 授认为,在诊治特发性不育过程中要采取综合性调 理,兼顾各种可能导致男性不育症的潜在因素 [10] 。李 海松教授治疗男性不育要求在辨证论治基础上根据 患者的病情进行综合药物治疗,运用中药进行治疗 的同时采用多种西药进行经验性综合治疗,如目前 治疗特异性不育多使用溴隐亭、血管舒缓素、己酮可 可碱、叶酸、锌制剂、α受体阻滞剂、甲状腺素、类固 醇激素、前列腺素合成酶抑制剂(吲哚美辛)、生长 激素、抗生素、多种维生素等不同药物,这些药物均 可能通过多种作用环节改善精液质量。李海松教授 通过相关辅助检查确定患者的基本病情,之后选择 几种经验性药物进行治疗,即为中医的辨病与辨证 相结合。

治疗思路及药物

中医对男性不育症的诊治有较为深入的认识, 《中医外科学》将男性不育的中医证候分为五型进 行辨证论治,即肾阳虚证、肾阴虚证、肝郁气滞证、 湿热下注证、气血两虚证 [8] 。李海松教授认为,由于男 性不育症临床多见复合证型,所以,不能按照单一证 型的治疗原则进行诊治,需要在辨证论治基础上,结 合辨病论治、辨精论治、辨体质论治、无证可辨从虚 瘀论治等方法采取个体化、综合性的治疗措施。现 代医学同样认为,男性不育症是环境、遗传、免疫、 感染、内分泌、睾丸因素、附属性腺因素等多种原因 交叉作用的结果,临床治疗需要结合各种导致男性 不育的可能原因,并参考各种检查结果,多种药物联 合使用,最大限度提高男性不育症的治疗效果。李 海松教授对男性不育症的认识为现代医学治疗男性 不育症提供了一个较好的思路,即采用个体化、综合 性的方法,治疗应着眼于疾病整体,而不是导致疾病 的某一个因素,多种药物及方法联合使用。我们通过 大量的临床和实验研究发现,中药方剂与男性不育 症之间可能存在着非线性的网络关系,即中药可能 通过不同途径作用于患者的不同靶点而最终起效, 我们临床治疗男性不育症患者过程中就应当积极采 用多种药物、中西药物联合应用的方法,进行综合 治疗。

李海松教授通过多年的临床实践,同时在组方 用药方面根据肾虚为男性不育本质的理论,结合男 性不育的5种证型,主方遵循“六五四二”的原则,即 六味地黄丸、五子衍宗丸、四物汤、二至丸。李海松 教授临证之时灵活运用“六五四二”等药物对男性 不育症进行治疗,如:六味地黄丸功效为滋阴补肾, 主治肾阴虚证,临床症候多表现为遗精滑泄,精液 量少,弱精或精液不液化,精子畸形率增高,头晕耳 鸣,手足心热。临证见阴虚阳亢、头晕目眩者,加石 决明、龟板等药物以平肝潜阳;腰膝酸软者加怀牛 膝、桑寄生益肾壮骨;大便干结者加玄参、火麻仁以 润肠通便。五子衍宗丸作用广泛,合金匮肾气丸则 温补肾阳、益肾填精,主治肾阳虚证;合左归丸则滋 补肾阴、益精养血,主治肾阴虚证;合柴胡疏肝散则 疏肝解郁、温肾益精,主治肝郁气滞证。四物汤功效 为补血益气,主治气血两虚证,临床症见性欲减退, 阳事不举,少精弱精,神疲乏力,面色无华,舌淡苔 薄,脉沉无力。二至丸功效为补肝益肾、滋阴止血, 主治肾阴虚证,其补而不滞,润而不腻,为平补肝肾 之方。以上组方多为中医传统成方,临床应用过程中 需要根据具体的病情进行辨证论治,并结合辨病论 治、辨精论治、辨体质论治等方法,进行药物的加减 [10] ,如,目前李海松教授临床治疗男性不育症多采用 子类药物,如五味子、沙苑子、女贞子、韭菜子、枸杞 子、菟丝子、车前子、覆盆子等。

总之,男性不育症严重危害男性健康,同时影 响家庭和谐与幸福,正越来越受到人们的关注。对 男性不育症的诊治,李海松教授结合多年的临床实 践经验,创造性地提出了男性不育症的辨证、辨病、 辨宏观、辨微观、无证可辨从虚瘀辨证的综合辨 证理论体系,以及基于多因理论的男性不育症综合 治疗理论体系,并指导临床取得了满意的效果。李 海松教授所倡导的男性不育症综合治疗理论体系 为今后男性不育症的治疗提供了一个很好的思路, 值得推广。

参 考 文 献

[1] 张震,张思孝.男性不育的治疗现状与展望.中华泌尿外科杂志, 1996,17(2):124-125,127

[2] 张新宇,李宏军.特发性男性不育的药物治疗.中华男科学杂志, 2008,14(10):939-942

[3] 李宏军.特发性男性不育药物治疗的相关问题.中国计划生 育学杂志,2013,21(4):286-288

[4] 宋春生,赵家有.《EAU男性不育症指南(2012年版)》解读. 中国性科学,2012,21(10):13-16,23

[5] 杨洋,王树玉.男性不育影响因素的研究进展.中国优生与遗 传杂志,2011,19(10):131-132

[6] 闫涛,俞建军,徐月敏.精索静脉曲张致男性不育的研究进展. 现代泌尿外科杂志,2010,15(4):324-327

[7] 戴继灿.男性不育的辅助生殖技术处理:潜在风险与思考. 中华男科学杂志,2011,17(5):387-390

[8] 李曰庆.中医外科学.2版.北京:中国中医药出版社,2007:272 [9] 李海松.李曰庆教授治疗男性不育症的学术思想.中国临床 医生,2004,32(7):49-50

[10] 李海松,李曰庆.男性不育症中医诊治的思路与方法.中国医 药学报,2000,15(1):63-65

马凰富,王彬,党进,赵冰,刘洋,马健雄 (北京中医药大学东直门医院)
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