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咽喉疾病

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张勤修教授对耳鼻咽喉疾病有其独特的诊治思想及方法

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-12
张勤修教授( 1968 - ) , 国家二级教授, 博士研究 生导师, 四川省名中医, 享受国务院特殊津贴, 从事耳 鼻喉科临床工作近 30 年。作为改革开放以来国内唯 一的西医耳鼻咽喉科主任医师西学中, 得到国内多名 著名西医及中医耳鼻咽喉科专家指导, 博采众长, 临床 经验丰富, 对耳鼻咽喉疾病有其独特的诊治思想及方 法。兹将张师的主要学术思想简略探析如下。

1 应用五运六气理论指导临床— — —治未病思想 吾师深谙祖国医学的博大精深, 从中医四大典籍 到耳鼻咽喉专科著作, 勤修古训, 博采众长, 认为不通 古天文、 历法、 易经、 五运六气, 不言大医, 学术水平不 高, 不成其为大师。在多年临床医学实践中, 尤其擅长 应用五运六气理论 [1 ] 指导临床, 贯彻“治未病” 思想, 一直认为天人相应决定一个人的健康, 健康是可以预 测的, 也是可以预防的。

1. 1 应用五运六气预测气候变化 吾师应用五运六 气理论, 预测全年的气候趋势, 以及推测患者的体 质 [2 ] , 在临证时依据患者的气化状态, 四诊合参, 整体 分析治疗疾病, 并告知患者在一年气候变化明显时, 注 意饮食起居及调整情志, 预防疾病的发生, 做到未病先 防。如: 吾师应用五运六气推测 2016 年全年气候运 势, 2016 年为丙申年, 丙辛合化为水, 丙为阳干为太 羽, 为水运太过年。地支为申, 为少阳相火, 运克气, 运 盛气衰。司天之气为少阳相火, 在泉之气为厥阴风木。 综合中运、 司天、 在泉分析, 相火在上, 风乃暴举, 木偃 沙飞, 炎火乃流, 阴行阳化, 雨乃时应, 风热参布, 云物 沸腾, 太阴横流, 寒乃时至, 凉雨并起。则可知 2016 年 水气、 热气和风气为全年气候的主要特征。那么对应 治病总的主导思想, 应当注重利水行气、 清热法和疏风 法的运用。2016 年水运太过, 本来土克水, 却反齐土 化至水气流行, 应克而不克也。故 2016 年易发生暴雨 水灾。正如 《黄帝内经》 : “畏其旺, 反同其化, 薄其所 不胜也” 。吾师根据今年气候运势变化在治疗耳鼻咽 喉科疾病中, 尤其对于慢性鼻窦炎、 耳鸣、 耳聋、 变态反 应性鼻炎、 中耳炎等患者, 告知他们结合自身体质注意 气候变化和服用适当药物, 预防疾病的发生。吾师认 为气候发生有常有变, 知其常则可达其变, 若能了解运 气变化, 对于我们估测未来疾病发生趋势, 实施主动防 治措施, 对临床有重大意义。诚如张景岳在《类经· 运气类十》 中所说的“读运气者, 当知天道有是理, 不 当曰理必如此也” 。在指导临床用药方面 , 《素问·六 元正纪大论》 指出: 必须根据各年五运太过或不及、 六 气的司天在泉及其胜复情况, 调治其所影响于人体而 出现的阴阳五行失调状况, 即 “必折其郁气, 先资其化 源, 抑其运气, 扶其不胜, 无使暴过而生其疾。 ” 那么用 药亦必须遵循“用凉远凉, 用热远热, 用寒远寒, 用温 远温” 的原则。故吾师认为掌握五运六气学理论, 对 防治疾病有积极作用。

1. 2 贯彻治未病思想指导临床 吾师将治未病思想 指导耳鼻咽喉科具体疾病的治疗, 如过敏性鼻炎最轻 持续性炎症( MPI) 的治疗, 即患者主观无症状, 但客观 实验存在阳性指标。一旦外界变应原刺激量达到发病 的阈值, 患者就再次发病, 所以推测过敏性鼻炎反复复 发的原因存在一个最轻持续性炎症状态, 即鼻黏膜肥 大细胞预激状态, 当外界变应原刺激鼻黏膜达到一定 的程度就引发鼻超敏反应, 甚至炎症扩大化造成恶性 循环。那么为避免这种状态激活, 所以应在未发病时 ( 过敏性鼻炎最轻持续性炎症状态) 继续用药, 预防鼻 超敏反应再次发生。吾师在针刺基础上将羊肠线埋入 迎香穴, 即面部穴位埋线, 持续刺激穴位可通过改善变 应性鼻炎鼻黏膜最轻持续性炎症状态 [3 ] , 并由此延长 了变应性鼻炎的缓解期, 对比西药可明显降低其复发 率。吾师认为无论是未病先防, 还是已病防变, 都是将 疾病控制于发作或者恶化之前, 即《千金要方》 所谓 “是以至人消未起之患, 治未病之疾, 医之于无事之 前, 不追于既逝之后” 者。以及在朱震亨的《丹溪心 法》 专立 “不治已病治未病” 章, 认为 “与其救疗于有疾 之后, 不若摄养于无疾之先” , 并指出“摄养于无疾之 先” 以 “保身长全者, 所以为圣人之道” , 已病防变而 “治病十全者, 上工之术” 。同时治未病思想亦贯彻了 中医学 “以人为本” 的基本观念。

2 注重 “五个不” 行为疗法的应用— — —情志转移思想 2. 1 “五个不” 行为疗法干预 吾师对于耳鼻咽喉科 慢性疾病的治疗, 如: 慢性咽喉炎、 耳鸣、 耳聋、 常年性 变应性鼻炎等, 创立了一套独特的“五个不” 行为疗 法, 纠正患者不良行为, 其中蕴涵着情志转移思想。 “五个不” 即 “不问、 不想、 不看、 不试、 不摸” 。如: 对于 一些慢性咽喉炎患者, 总感觉咽喉部异物阻塞感, 有东 西附着在咽喉壁上一样, 其状或如梅核, 或如炙脔, 或 如贴棉絮, 或如虫扰, 或如丝如发, 或如痰阻, 或如球如 气, 咯之不出, 咽之不下, 不痛不痒, 不碍饮食及呼吸。 但经纤维喉镜检查咽喉各部后, 客观上未发现患者主 观所描述的 “异物感” 存在。不难发现, 患者的症状类 似于精神因素所致的功能性疾病— — —梅核气。在《赤 水玄珠·卷三》 明确指出 : “梅核气者, 喉中介介如哽 状。 ” 又曰 : “痰结块在喉间, 吐之不出, 咽之不下者是 也。 ” 吾师认为本病多与七情郁结、 气机不利有关。这 些患者在生活中将大部分精力集中在咽喉部, 存在以 下不良行为或动作: 总不停的去问它, 心里总去想它, 拿镜子去看它, 反复吞咽口水去试它, 频繁的拿手去摸它。平时跟从吾师坐诊, 面对类似于这种非器质性疾 病的患者, 吾师总会强调“五个不” 行为疗法, 即情志 转移思想调整这些患者的不良行为。经常嘱咐患者端 起杯子大口饮水后, 起身去做别的事情, 将注意力转移 到别的事情上 [4 ] , 从不良的状态中解脱出来。并且向 患者开导劝慰、 耐心解释, 让患者建立良好的信任感, 使其消除顾虑, 缓解心理压力, 对疾病的康复起到积极 作用。患者回去按照吾师所说的去做, 心理上得到了 疏导, 经复诊后症状较前明显改善。

2. 2 结合药物调理情志 吾师除了让患者做到“五 个不” 行为, 即将情志转移到别的事情上外; 在用药方 面, 重视调理心、 肝两脏, 因为两脏在情志病中占重要 地位。在 《灵枢·口问》 中有“悲哀愁忧则心动, 心动 则五脏六腑皆摇” 的论述 。《素问·六元正纪大论》 曰 : “郁之甚者, 如之奈何? ……木郁达之, 火郁发之, 土郁夺之, 金郁泄之, 火郁折之” 。同时《素问·本病 论》 还说 “人忧愁思虑即伤心 ” , “人或圭怒, 气逆上而 不下, 即伤肝也” 。说明情志之郁可以影响五脏 [5 ] , 主 要由心、 肝两脏所致的生理机能异常。吾师在治法上 养心活血疏肝, 用药上酌情加用养心药如: 酸枣仁、 茯 神、 夜交藤、 柏子仁、 百合、 合欢花、 远志等; 活血药如川 芎、 当归、 赤芍、 桃仁、 红花等; 疏肝药如柴胡、 枳壳、 郁 金, 香附、 青皮、 佛手、 乌药等。方药上擅用: 柴胡疏肝 散或逍遥散以疏肝, 川芎茶调散或桃红四物汤以活血, 养心汤或黄连阿胶汤以养心安神等。在临床上调整患 者情志方面取得良好效果。尤其对于慢性咽喉炎的治 疗, 吾师擅用川芎茶调散合柴胡疏肝散加减, 疗效甚 好。

3 强调中西医合参— — —提高疗效为主要原则

3. 1 中西医理论体系不同 吾师的西医理论功底扎 实和深厚, 在治疗耳鼻喉科疾病时, 发现西医在某些方 面的欠缺和不足, 从而发挥中医治病的优势, 形成了一 套独具特色的中西医结合治疗方法 。《易经·系辞》 曰 : “形而上者谓之道, 形而下者谓之器” [6 ] 。意指: 形 由道而立—道在形之上, 形在道之下。道为器物之本 源及内涵, 器却是道的存显形式。吾师认为: 中医和西 医理论建构不同, 哲学思维大相径庭。中医学以天道 推人事的思辨与医疗实践相结合的研究路子, 更看重 规律、 行为、 功能, 为以道驭医, 道以医显 , “道器合一” 的学问。而现代医学以实验、 实证分析为主的研究方 法, 主要关注结构、 元素、 具体器物, 较接近“器” 的学 问。所以中医的学、 术、 技均以“道” 为本, 并在用中体 “道” , 而不在 “器” 。

3. 2 扬长避短以提高疗效为主 吾师认为, 对于一些 耳鼻咽喉疾病, 并非手术能解决, 有时手术客观上解决 了患者问题, 但患者主观症状上并未得到改善。如: 一 位常年性变应性鼻炎患者, 在外院经鼻内窥镜下行筛 前神经切断术及下鼻甲部分切除术后, 患者自诉鼻腔 非常不舒服及有头痛症状。故吾师认为手术造成的主 客分离现象归因于手术对鼻黏膜的生理功能造成很大 的创伤, 其主张发挥中医优势。治疗思想是增强变应 性鼻炎患者免疫力, 疏通经络, 调畅气血改善鼻塞、 鼻 痒、 流清涕等症状。治疗手段是在针刺的基础上改进, 采用穴位埋线, 包含了单纯短期穴位刺激和羊肠线吸 收的长久穴位刺激两部分 [7 ] , 持续发挥作用, 疏通经 络, 调畅气血, 其次羊肠线由异体蛋白合成, 可增强免 疫功能。此法主要是通过调节经络气血, 达到鼻黏膜 免疫状态和人体免疫平衡稳态 [8 ] , 从而改善 AR 症状。 迎香穴属于手阳明大肠经, 在生理上, 阳明经是人体气 血阴阳的主要来源, 其特点以通为要, 以降为顺。在病 理上, 阳明病, 是人体感受外邪, 正邪剧争于阳明范围, 引起阳明所属脏腑、 经络生理功能紊乱所致的急性外 感病。故在迎香穴内埋线可以调整阳明经络的气血阴 阳。并在动物实验研究方面得出客观结论, 穴位埋线 能改善大鼠鼻黏膜病理改变 [9 ] , 降低 AR 大鼠血清 IgE 含量, 降低鼻黏膜中 IL - 4、 TGF - β1、 P 物质含量, 升 高 IFN - r 含量, 可调节 Th 细胞免疫反应平衡。还有 穴位埋线后鼻黏膜组织的神经肽类物质( SP、 CGRP、 NKA) 下降, 即通过调整鼻黏膜神经源性炎症可改善 过敏性鼻炎症状 [10 ] 。2015 年针刺疗法治疗过敏性鼻 炎已被纳入美国过敏性鼻炎指南 [11 ] 。加之导师的中 新合作项目 [12 -13 ] , 这就说明穴位埋线疗法作为针灸疗 法的延伸和发展, 同样在国际上认可度很高以及有很 深的影响。

吾师张勤修教授重视中西医合参治疗耳鼻咽喉科 疾病, 以治未病、 情志转移两个思想和以提高疗效为主 要原则指导临床, 发挥中医特色优势, 秉着 “继承不泥 古, 创新不离宗” 的主张, 发扬光大耳鼻咽喉科学。吾 师时常教育我们踏踏实实做事, 对树立的目标要有坚 定的信念, 以“木曰曲直” 思想引导我们, 学习上要学 会变通, 生活上能屈能伸, 趋其利避其害, 努力做一个 优秀的科研和临床工作者。

来源:辽宁中医杂志 作者:杨莎莎 刘洋 李昕蓉 张勤修
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