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心脏病

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邓铁涛调脾护心法治疗扩张型心肌病心力衰竭经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-11
邓铁涛 ( 1916— ) ,男,国医大师,广州中医药大学 终身教授,博士研究生导师,中华全国中医学会常务理事。 精心研究中医理论,强调辨证方法在诊断学中的重要地位, 临床长于对内科杂病的诊治,并擅于运用中医脾胃学说论 治疑难杂症。主编专著 8 部,发表论文 100 余篇。 扩张型心肌病是指患者出现左心室或双心室扩 大,收缩功能障碍,排除其他负荷异常 ( 高血压 病、瓣膜病) 或冠状动脉病变造成的整体收缩功 能损害 [1 ] 。该病在我国是除了冠心病、高血压病 以外引起心力衰竭 ( 简称心衰) 的主要原因之 一 [2 ] 。扩张型心肌病的病因分为遗传与非遗传性 两大类,多数病因不清,故目前尚无特异疗法,临 床上按心衰治疗。2012—2014 年数据统计显示, 住院心衰患者病死率达 5. 3%,并指出扩张型心肌 病可能比其他类型的心衰更容易猝死 [3 ] 。中医药 在慢性心系病治疗中有诸多优势,现将邓铁涛教授 调脾护心法治疗扩张型心肌病心衰的经验总结如下。

1 病因病机

本病多与外感风寒湿热、疫毒之邪,饮食不 节,情志失调,劳逸失度,年老久病,禀赋异常等 有关。由于气血阴阳虚衰,脏腑功能失调,心失所 养,心血不运,导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻 心之阳气而发生心衰 [4 ] 。根据邓老师 “五脏相关” 学说,心衰病位在心,但不局限于心,在心衰的发 生发展过程中,肺、脾、肾、肝都与心互相制约, 互相影响 [5 ] 。邓老师通过临床观察发现,大多数 患者都有头晕、气短、肢体困倦、胸闷、胸痛、腹 胀、纳差、舌质淡胖、舌边有齿印、脉弱等心脾两 虚的症状,同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦等痰浊的 表现。根据 “天人相应”理论,认为岭南土卑地 薄,气候潮湿,应之于人则表现为脾胃虚弱,若恣 食膏粱厚味,劳逸不当,或忧思伤脾,使正气虚 耗,或年老体衰,脏气亏虚,则易致脾胃运化失 司,聚湿成痰。心属火,脾属土,心脾乃母子关 系。因此,邓老师提出在心衰的病理演变中,五脏 之中脾与心的关系最为密切 [6 ] 。

2 分期治疗

2. 1 急性期宜阴阳分治,以温补阳气为上 本病治疗重点在调补心脾之气血阴阳,气属于 阳,温阳即补气; 血属于阴,滋阴以养血 [5 ] ,故 将心衰之病以阴阳二分,随证加减。偏于阳虚者, 邓老师在温补心阳之暖心方 ( 红参 10g、炮附子 10g、薏苡仁 30g、橘红 6g、三七粉 3g) 的基础 上加五指毛桃、黄芪、党参等增强益气温阳之效; 偏于阴虚者,常以滋养心阴之养心方 ( 人参 10g、 麦冬 15g、法半夏 12g、茯苓 30g、三七粉 3g) 为 基础方,加沙参、玉竹、生地黄、五味子等提高滋 阴养血之力。兼血瘀者常予丹参、三七、鸡血藤等 养血活血; 痰浊盛者多加枳实、竹茹等破滞气,行 痰湿; 水肿甚者加泽泻、车前子等利水消肿。邓老 师认为,本病乃因心脾本虚、痰瘀水饮内停阻遏心阳而起,因此在治疗过程中无论是阳偏虚抑或阴偏 虚均应在温补阳气的基础上有所侧重。阳虚阴盛, 形寒肢冷、面白肢肿者,可予大辛大热之桂枝、附 子以温心阳; 若寒象不甚,则多用甘温之剂温通心 脉; 阴虚者用人参、茯苓、法半夏益气祛痰通阳, 用麦冬一味滋心阴、退虚热; 若虚热已退,又当以 益气温阳为主,除多用人参、黄芪、白术外,邓老 师喜用五指毛桃,且用量多在 30g 以上。

2. 2 缓解期宜综合调理,以调理脾胃为先 本病患者缓解期采用西医标准化治疗药物靶剂 量达标率极低,再入院率、死亡率高。邓老师根据 孙思邈 《备急千金要方》 提出的 “心劳病者,补脾 以益之,脾旺则感于心矣”和李东垣 《脾胃论· 安养心神调治脾胃论》中 “善治斯疾者,惟在调 和脾胃,使心无凝滞,……则慧然如无病矣,盖胃 中元气得舒伸故也”的论述,并结合自己临床观 察,强调此期中医药的介入治疗必须重视综合调 理,尤其以调理脾胃为先,方可达到防止复发、带 病延年的目的。邓老师喜用参苓白术散 ( 莲子 12g、薏苡仁 20g、砂仁 12g、桔梗 12g、白扁豆 20g、茯苓 20g、党参 15g、甘草 9g、白术 20g、 山药 20g) 或补中益气汤 ( 黄芪 30g、甘草 9g、 党参 20g、升麻 10g、北柴胡 12g、陈皮 10g、当 归 10g、白术 15g) 加五指毛桃、人参、三七、丹 参、陈皮研末长期服用。盖脾胃居于中焦,为全身 气机之枢纽,枢机一开,则诸脏气机皆得通达,使 邪有去路,气血运行得以通畅调和,真气内存,病 去正安 [7 ] 。

3 用药特点

3. 1 气血同调

气血阴阳的失调是本病的基本病机,气血不 和,百病乃变化而生,通过调和气血可以调整脏腑 功能,达到治疗疾病的目的 。 “气为血帅” ,气的 推动作用是血液运行的动力,气虚则血瘀,若病久 脏气受伐,气弱则血液运行涩滞,瘀血内阻。气滞 则血瘀,脾胃居于中焦,为全身气机之枢纽,一旦 脾胃功能受损,势必影响气之升降出入 ,“气有一 息之不通,则血有一息之不行” 。因此通过益气健 脾、调畅气机,可达到活血化瘀的目的。邓老师喜 用大剂量五指毛桃与黄芪、党参相配,可大补元 气,补而不滞 。 “血为气母” ,血能生气,气的充 足旺盛离不开血的供养 ,“流水不腐,户枢不蠹” , 若血液停滞,断不能生气。血亦能载气,气依附于 血的运载而达全身,血瘀则气亦滞,故活血即是行 气,常用鸡血藤、三七、丹参等养血活血以收行气 之功。

3. 2 攻补兼施

扩张型心肌病心衰患者根本已虚,水饮之标实 一时又难除,利水唯恐伤阴。邓老师吸取 “泻邪 必兼固正,否则邪去正伤,恐犯药过病所之弊” 的经验,在治疗过程中: 1) 优先选用利水而不伤 阴之药,如茯苓、猪苓、山药、薏苡仁等甘补淡渗 之品,其作用平和,补而不峻,利而不猛,有利水 而不伤阴之妙。2) 善用利水兼能滋阴之药,如车 前子、泽泻等利水之力较强,但不伤阴,且能滋阴 之品。张锡纯认为,薯蓣苜汤 “用车前子者,以 其能利水,……且性兼滋阴 ” ,《药性赋》云 : “泽 泻利水通淋而补阴不足” 。3) 注重固护脾胃之阴 津。邓老师治疗本病水饮内停者,在应用利水药的 同时常配伍沙参、玉竹、生地黄、麦冬等养阴生津 之品,以固护脾胃之阴津,防利水太过。

3. 3 升降相随

邓老师认为,补益心气重在健脾,调脾即治 心。脾胃居于中焦,为水液升降输布的枢纽,凡水 液的上腾下达,均赖于脾气的枢转。若脾气虚弱, 脾阳不振,运化失调,必然导致水液在体内停聚而 产生痰饮水湿等病理产物 。 “脾宜升则健” ,故常 在大剂量使用五指毛桃、黄芪温补脾阳的基础上酌 加柴胡、升麻以引五指毛桃、黄芪甘温之气味上 升。脾胃为后天之本,脾的升清有赖于胃之和降。 “胃宜降则和”非单指降胃之逆气,更应注重降胃 浊,故常在大队健脾升清药中伍用枳实、竹茹和胃 降逆、除烦祛痰,使升中有降,共同推动中焦脾胃 之枢机运转,使升降协调平衡。

4 常用药对

4. 1 五指毛桃- 黄芪

温补心脾之阳,喜用甘温之五指毛桃和黄芪, 气虚甚者,用量多在 45g 以上。五指毛桃生于岭 南,温而不燥,有益气、祛痰、除湿、平喘之功。 黄芪质轻,质轻升浮,为升阳补气之圣药,其色黄 入脾,能温分肉,肥腠理,补中气,益元气,温三 焦,壮脾阳,又能利水消肿。

4. 2 鸡血藤- 三七

血瘀内阻是本病的主要特征之一,邓老师惯用 鸡血藤 15 ~ 30g 与三七粉 3g 以取养血活血之效。 鸡血藤味苦、微甘、性温,色赤入血,质润行散, 具有舒筋通络、养血活血的功效。三七味甘、微 苦、性温,专走血分,善化瘀血、散瘀血、行瘀血、消肿块、止疼痛,为血家要药,又为理血妙 品。鸡血藤以补为主,三七以散为要,二药合参, 一补一散,相互制约,相互为用,养血活血,散瘀 定痛甚妙。

4. 3 橘红- 法半夏

痰浊内生是本病的又一特征。邓老师临证多选 用橘红 6g、法半夏 10 ~ 15g 以理气健脾、燥湿化 痰。橘红味苦、辛,性较燥烈,长于燥湿化痰且不 伤阴,亦能理气健脾。法半夏味辛,体滑性燥,能 走能散、能燥能润,辛燥而蠲痰湿,降逆而止呕 恶、散结以消痞满。二者均入脾经,两药合参,相 互促进,故脾可健、湿可去、痰自化,气机自畅。 若患者苔厚腻难除、痰浊较盛者,往往在此基础上 再加枳实 10g、竹茹 15g,以增强破滞气、行痰湿 之力。

5 病案举隅

患者,男,53 岁,2016 年 4 月 7 日初诊。主 诉: 反复气促半月余,加重 2 天。心脏彩超示: 左 心室舒张末期内径 75mm,左心室收缩末期内径 65mm,左心室射血分数 28%; 冠状动脉 CT 示: 左冠状动脉钝圆支线表心肌桥形成; 左冠状动脉前 降支、左旋支及右冠状动脉轻度硬化。既往无高血 压病、糖尿病、冠心病史。刻诊: 活动后气促,头 晕,疲乏,困倦,腹胀,纳眠差,大便溏,双下肢 轻度浮肿,舌暗红、舌胖大边有齿印、苔黄厚,脉 沉细。心率 85 次/min,血压 90/50mmHg。西医诊 断: 扩张型心肌病,心功能Ⅲ级; 中医诊断: 胸 痹,证属气阴两虚、痰瘀水停。西药给予培哚普利 片 4mg,每 日 1 次; 琥 珀 酸 美 托 洛 尔 缓 释 片 47. 5mg,每日 1 次; 螺内酯片 20mg,每日 1 次; 地高辛片 0. 125mg,每日 1 次; 呋塞米片 20mg, 每日 1 次; 阿司匹林 100mg,每日 1 次; 硫酸氢氯 吡格雷片 75mg,每日 1 次; 阿托伐他汀钙片 20mg,每晚1 次。中药处方: 党参30g,五指毛桃 30g,毛冬青 30g,茯苓 30g,薏苡仁 30g,山药 20g,丹参 20g,柏子仁 15g,麦冬 15g,五味子 15g,鸡血藤 15g,泽泻 15g,车前子 10g,橘红 10g,法半夏 10g,升麻 10g,炙甘草 10g。60 剂, 每剂初煎液 250ml 与复煎液 150ml 混合,均分成 2 份,每次 200ml,早、晚饭后温服。

2016 年 6 月 15 日二诊: 患者运动耐量较前明 显提高,上三楼稍觉气促,偶感疲乏、困倦、头晕 等不适,纳眠一般,大便溏,无双下肢浮肿,舌暗 红、舌体胖大边有齿印、苔厚微黄,脉沉细。心率 80 次/min,血压 98/54mmHg。复查心脏彩超: 左 心室舒张末期内径 70mm,左心室收缩末期内径 60mm,左心室射血分数 31%。患者在治疗期间西 医治疗上予培哚普利片逐渐增量至每天6mg; 琥珀 酸美托洛尔缓释片逐渐增量至每天 142. 5mg。由于 患者心功能较前明显好转,无双下肢水肿,故地高 辛片改为 0. 125mg,隔日 1 次; 呋塞米片减量至每 天 10mg; 硫酸氢氯吡格雷逐步减量为每天 25mg。 中药处方加大五指毛桃的用量至 45g,共 60 剂, 煎服方法同前。

2016 年 8 月 25 日三诊: 诉日常活动已无明显 气促,疲乏较前好转,偶有头晕,舌暗红,舌体胖 大边有齿印,苔厚微黄,脉沉细。心率 65 次/min, 血压 96/50mmHg。复查心脏彩超: 左心室舒张末 期内径 70mm,左心室收缩末期内径 54mm,左心 室射血分数 45%。此期间西医治疗上予培哚普利 片逐步增量至目标剂量每天8mg; 琥珀酸美托洛尔 缓释片逐步增量至目标剂量每天 190mg。由于患者 心功能基本恢复正常,故已暂停地高辛片的使用。 中医辨为气阴两虚、痰瘀水停证。前方五指毛桃加 至 60g,升麻加至 15g,共 60 剂,煎服方法同前。 2016 年 12 月 29 日复查心脏彩超: 左心室舒 张末期内径 60mm,左心室收缩末期内径 44mm, 左心室射血分数 51%。患者治疗期间一直坚持中 西医结合治疗,上方不间断服用。随访至 2017 年 8 月,患者病情稳定,日常活动基本恢复正常,无明 显气促,无疲乏、头晕等不适。心率58 ~65 次/min, 血压维持在 98 ~105/55 ~60mmHg。

按语: 根据邓老师 “辨病为先,病证结合” 的思想,四诊合参,本案当辨为气阴两虚、痰瘀水 停证,治宜益气养阴、活血化瘀、健脾化痰、利水 消肿。初诊时患者由于病久耗气伤阴,气虚无力推 动血行,以致瘀血内生; 脾气虚,则气促、头晕、 疲乏、困倦、腹胀等症丛生; 心阳虚衰,脾失健 运,水湿内停而见肢体浮肿。方中重用党参、五指 毛桃益气培元,为君药; 以麦冬、五味子、柏子仁 滋心阴,为臣药; 以山药、茯苓益气健脾,薏苡 仁、泽泻、车前子利水消肿,橘红、法半夏通阳化 痰,毛冬青、鸡血藤、丹参养血活血,上数味合用 为佐药。升麻协诸益气之品以升提,再以甘草调和 诸药,共奏奇功。二诊时患者心脾气虚的症状虽然 较前明显好转,但在逐渐增加血管紧张素转化酶抑 制剂 ( ACEI) 类培哚普利片和 β 受体阻滞剂琥珀 酸美托洛尔缓释片时,患者偶感疲乏、困倦、头晕 等不适,故加大五指毛桃的用量至 45g,其用意一方面是进一步巩固疗效,另一方面是可以有效减少 西药在增量过程中患者出现不耐受的情况。三诊时 患者已无明显气促,疲乏较前好转。此时患者 ACEI 和 β 受体阻滞剂用量已平稳达目标剂量,诉 偶有头晕,故前方五指毛桃相应加至 60g,升麻加 至 15g,益气健脾升清。治疗前后仅仅数月,患者 诸症皆消,心室重构明显逆转,生活恢复正常。

6 讨论

扩张型心肌病心衰是一种慢性病,死亡率极 高,不管是西医还是中医的治疗都强调长期有效的 管理。在治疗过程中有以下 3 个方面需要注意: 1) 中药能有效改善临床症状,提高患者生活质 量。西医对本病的治疗,如延缓心肌重构、迅速改 善呼吸困难、水肿等主要症状有显著的优势,但诸 如头晕、头痛、心悸、乏力、腹胀、纳差等临床症 状,中医辨证治疗通常有比较满意的疗效。中西医 结合治疗的方案,可起到优势互补的作用。2) 中 西医相互为用,整体协调,既病防变。2016 年中 国 《心力衰竭合理用药指南》 [8 ] 明确提出 ACEI/ ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 ( “金三 角”方案) 能够逆转心肌重构,显著降低患者死 亡率。因此,临床工作者必须重视指南推荐的 “金三角”方案的规范应用,使心衰患者尽可能多 的获益。此外研究表明,中医药在心衰病的治疗过 程中具有多途径、多方位、多靶点、双向调节的优 势,通过增强患者脏腑功能、免疫调节能力、改善 微循环和适应能力等降低各种诱因对机体的影响, 可降低慢性心力衰竭急性发作导致的再住院率和死 亡率 [9 ] 。3) 中药的运用可减少西药不良反应,协 助西药平稳增量。本案在辨病的基础上辨证运用中 药,有效减少了 ACEI 和 β 受体阻滞剂在增量过程 中可能出现的低血压、乏力、腹泻、纳差等不良反 应,协助 ACEI 和 β 受体阻滞剂平稳增至目标剂 量,提高了机体的适应性。

来源:中医杂志 作者:罗川晋 李先隆 吴伟

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