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心脏病

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从水火失济论治扩张型心肌病

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-27
扩张型心肌病是指左心室或双心室扩张或收缩 功能受损的一类原发性心肌病,临床上需要排除高 血压病和心脏瓣膜病等负荷异常,或引起心肌大面 积收缩功能异常的冠状动脉疾病。扩张型心肌病以 进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死为基 本特征,其病因包括遗传或非遗传因素,可为遗传 因素与外部或环境因素交互作用的结果。本病西医 尚无特效疗法,一般多为对症治疗,而中医药多靶 点、多方向、多途径的作用特点为扩张型心肌病的 临床治疗提供了崭新的思路。目前中医学文献缺乏 对本病的专题论述,更未曾提及扩张型心肌病这一 病名,但对此病的因、机、证、治却早有认识。根 据该病主要的临床表现及疾病演变特点,从病证分 布的角度可以将其归属为中医学 “心悸” “喘证” “心胀 ” “水肿”等病证范畴,其中以对 “心胀” 的描述及理论分析最接近于现代医学的扩张型心 肌病。

1 中医学文献对扩张型心肌病的认识

《黄帝内经》首先以 “观形正名”之法对 “胀 病”进行了界定,如 《灵枢·胀论》云 : “黄帝 曰: 夫气之令人胀也,在于血脉之中耶? 脏腑之内 乎? 岐伯曰: 三者皆存焉,然非胀之舍也。黄帝 曰: 愿闻胀之舍。岐伯曰: 夫胀者,皆在于脏腑之 外,排脏腑而郭胸胁,胀皮肤,故命曰胀” 。同时 在此基础上提出了 “心胀”病名,并对其证候特 点进行了详细描述,即 “夫心胀者,烦心短气, 卧不安” 。东汉时期华佗结合自己的临床体会对心 胀的病证特点进行了补充并描述了此病的发病规 律,即 《华佗神医秘传》提出的 “心胀则短气, 夜卧不宁,时有懊恼,肿气来往,腹中热,喜水涎 出。凡心病必日中慧,夜半甚,平旦静” [1 ] 。 关于心胀的病因、病机,历代医家各抒己见, 逐渐形成比较系统的理论 。 《灵枢·胀论》曰: “卫气之在身也,常然并脉循分肉,行有逆顺,阴 阳相随,乃得天和,五脏更始,四时循序,五谷乃 化。然后厥气在下,营卫留止,寒气逆上,真邪相 攻,两气相搏,乃合为胀也” ,明确了 “胀病”的 发病是由于脏腑功能失调,气血循行失司,正邪搏 争,合而为胀。清代费伯雄 《医醇剩义·胀》云: “心本纯阳,寒邪来犯,阴阳相战,故烦满短气, 而卧不安也” [2 ] ; 丁甘仁在 《丁甘仁医案·肿胀 案》中云 : “心为君主之官,神明出焉,寒邪来 犯,心阳郁遏,阴阳交战则短气,火被水克为心 烦,心肾不交,则卧不安也” [3 ] ,均认为心胀的发 病机制为心阳被阴寒之邪侵袭,阴阳交争而致。 关于心胀的治疗,诸多医家亦见仁见智 。 《灵 枢·胀论》曰 : “其于胀也,必审其脉,当泻则 泻,当补则补,如鼓应桴,恶有不下者乎” ,提出 补虚泻实的治则治法。晋代皇甫谧 《针灸甲乙经· 五脏六腑胀》云 : “心胀者,心俞主之,亦取列 缺” [ 4 ] ,明确列出针灸辨治心胀之法 。《医醇剩义· 胀》云 : “治之之法,但须发其神明,摧荡邪气,使浮云不能蔽日,自然离照当空,太阳之火不烦补 助也,离照汤主之” [2 ] ,提出治疗心胀重在调补心 阳、散寒祛邪。 综上所述,诸多医家认为,扩张型心肌病病位 在心,与肺、脾、肾相关,其发病系由各种原因导 致脏腑功能失调,正邪相攻,从而形成心体胀大, 发为 “心胀” 。治疗方面多以调补心阳为基础,故 确在论治心胀寒证方面获得了一定的疗效,但借此 论治心胀热证则实不能获良效。由此可见,上述辨 证思路缺乏整体性、系统性,往往在具体应用中顾 此失彼。鉴于此,本文拟从 “水火既济”的角度 探讨扩张型心肌病的中医病机,以期拓展扩张型心 肌病的辨治思路。

2 “水火既济”的作用机制

水火既济即水火互济,是指水火双方互相制 约,水得火煦而不寒,火得水润而不亢; 心属火, 肾主水,心肾交通则水火互济,两者异曲同工。关 于 “火”的认识,中医学认为,生理之火可分为 君火、相火和命门真火。其中命门真火即命火,潜 藏于肾中,为诸火之基,源于先天之精,受后天之 精所养,为人身性命之根; 君火是事物生长与变化 的决策者,为火中之君主,主发号施令; 相火源于 命火,为水中之火,在君火的调控下完成生、长、 化、收、藏等生命活动,代君行令,居臣使之位, 不断辅佐、充养君火。关于 “水”的认识,中医 学认为,水是指肾中真水,源于先天,充于后天, 藏于肾中,濡养五脏六腑。具体而言,水火既济是 指相火在命火和肾水的充养下,发挥其蒸腾气化作 用,将肾水沿三焦水火之通路布散于脏腑,在此过 程中,真水与相火伴随而行,两者汇于心包,内通 君火,一方面相火充养君火,使君火不衰,同时真 水滋济君火,使君火不亢; 另一方面,在君火的调 控下,相火代君行令,潜入肾水,发挥温煦作用, 使肾水不至寒冽,潜入水中之相火再次得到命火温 充与肾水滋养,进入下一次循环。

由此可知,水火双方相互制约,相互促进,在 永续的循环中不断实现着水火互济,如环无端,生 生不息,共同维系着人体的阴阳平衡,血脉的循行 畅达,使气血冲和。

3 “水火失济”与扩张型心肌病

水火失济,水亏相火亢则内迫气血妄行,循经 鼓动血脉,气血壅聚于心脉,导致心体胀大,发为 心胀之热证,若郁热扰心则心中烦,不得卧; 若虚 热与水气相结则咳而呕渴,下利不止。水火失济, 火衰阴寒气盛则水泛高位,凌心射肺,发为心胀之 寒证,因水气致病,流动不居,临床表现复杂多 变。水亏火衰,阴阳两虚则气血衰少,心气耗散, 气血循行不利,日久成瘀阻络,发为心胀。

3. 1 水火不相济,水亏相火亢

相火源于命火,为龙雷之火,皆以真水为基 础,肾中真水充盈满溢,则雷伏龙潜于渊,必无相 火亢盛之患。诸多原因导致肾水亏乏,阴不涵阳, 水涸时龙雷之火失于潜藏则必腾越而起,妄动不 居,水火不济,相火用事,浮越而动,蒸腾气血, 循经鼓动血脉,壅聚于心,发为心胀,为心胀之热 证。正如朱丹溪在 《格致余论·相火论》中所言: “肝肾之阴,悉具相火,人而同乎天也。……相火 易起,五性厥阳之火相煽,则妄动矣。火起于妄, 变化莫测,无时不有,煎熬真阴,阴虚则病,阴绝 则死” [5 ] 。 若肾水亏虚,相火独亢,水不济火,郁热扰 心,故心中烦懑、难以入眠,多表现为精神亢奋、 心烦、盗汗、失眠,当以育阴清热、交通心肾之法 治之,以黄连阿胶汤为主方加减。成无己 《注解 伤寒论·辨少阴病脉证并治法》云 : “阳有余,以 苦除之,黄连、黄芩之苦以除热; 阴不足,以甘补 之,鸡子黄、阿胶之甘以补血; 酸、收也,泄也, 芍药之酸,收阴气而泄邪热也” [6 ] 。方中以黄连、 黄芩之苦寒清心泻火,伍芍药、阿胶育阴养血; 以 鸡子黄血肉有情之品上补心、下补肾,并交通上 下; 全方共奏既济水火之功。

若肾水亏虚,相火独亢,水不济火,虚火与水 气互结,水从火溢,同逆而上,多表现为水气为患 之征,上逆犯胃则呕吐,水气凌心射肺则咳喘,下 渗于大肠则下利,当以育阴润燥、清热利水之法治 之,以猪苓汤为主方加减。方中以猪苓、茯苓、泽 泻淡渗利水,滑石清热利湿,伍阿胶滋阴润燥,诸 药合用,利水不伤阴,滋阴不助湿,共奏育阴利水 之功。诚如 《医宗金鉴·辨阳明病脉证并治》所 言 : “方中阿胶质膏,养阴而润燥; 滑石性滑,去 热而利水; 佐以二苓之渗泻,既疏浊热而不留其壅 瘀,亦润真阴而不苦其枯燥,是利水而不伤阴之善 剂也” [7 ]68 。《中医内科学》

3. 2 水火不相济,火衰寒水泛 命门真火亏衰,肾中阴寒气盛,火不暖土,则 土虚不能制水,必水气泛滥,水寒相搏,乘寒气而 动,浸渍内外,凌心射肺,发为心胀,为心胀之寒证。诚如 《医宗必读·水肿胀满》所云 : “命门火 衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从 阳而精化为水,故水肿之证多属火衰也” [8 ] 。临床 多表现为寒水泛溢之候,外溢于表则四肢沉重疼 痛,内盛于里则腹痛,渗注于肠则下利不止,水凌 心肺则心悸、咳喘,横逆犯胃则恶心、呕吐,当以 温阳镇水之法治之,方以真武汤加减 。 《医宗金 鉴·辨少阴病脉证并治》注解该方为 : “真武者, 北方司水之神也,以其名汤者赖以镇水之义也。真 武一方真乃为北方行水而设,是治疗阳虚水泛之要 方” [7 ]96 。方中附子温肾阳以化水气,白术健脾燥 湿制水,茯苓健脾渗湿利水,生姜宣散水气,芍药 利水通络、敛阴固阴,共奏温阳利水之功,体现了 宣、化、燥、利、温治水之义。

3. 3 水亏火衰,瘀水互结

水亏火衰,水火双方同时亏损,并形成相对平 衡,即阴阳两虚,阴虚则脉道滞涩,阳虚则无力鼓 动血脉,日久成瘀阻络,血不利则为水,瘀水互结 于心脉,则发为心胀。临床多表现为面色灰暗、虚 浮无力、少气懒言、憋喘难卧、小便不利,当以补 益肾气、活血利水之法治之,方以肾气丸合当归芍 药散加减。方中以生地黄滋阴补肾,山药、山萸肉 补肝益脾、养血生精,牡丹皮清热凉血,配伍泽 泻、茯苓、白术健脾燥湿利水、补而不滞; 在大队 补阴之品中酌加附子、桂枝温阳化气,诸药合用, 滋阴之虚以生气,助阳之弱以化水,可达 “少火 生气”之义,使肾气振奋; 复以川芎、当归、芍 药活血祛瘀,使瘀水分消。

综上所述 ,“水火失济,心肾不交”是扩张型 心肌病中医发病机制的关键环节及基本病机,是促 发扩张型心肌病发生、发展的关键所在,其余病理 因素皆由此而发。在临床辨治扩张型心肌病的过程 中,当紧扣 “水火失济”这一核心病机,根据不 同阶段的病机演化,随证治之。

来源:中医杂志 作者:张磊 刘迎迎 李运伦
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