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心脏病

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心悸的中医理论临床体会典型病案

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-15
运用“双心同治”理论治疗心悸

心悸是指自觉心中悸动,惊剔不安,甚至不能 自主的一种病证,临床一般多呈发作性,每因情志 波动或劳累过度而发作。病情较轻者为惊悸,较重 者为怔忡,可呈持续性 [1 ] 。随着社会节奏的加快, 工作压力的增加,现代社会情志心理因素在心悸疾 病的发生发展中发挥了越来越重要的作用 [2 ] 。心 悸之病短期难愈,患者长期为其所苦,易产生焦 虑、抑郁、恐惧等不良心境,同时不良情绪也会加 重或诱发心悸的反复发作。现结合临床案例,将运 用 “双心同治” 理论治疗心悸的临床体会介绍如下。

1 双心同治理论

所谓双心同治,即治疗心血管疾病的同时重视 患者心理精神问题,两者一并治之。随着生物- 心 理- 社会医学模式的确立,双心医学的发展逐渐被 广大临床医生所熟知,心理与心血管疾病的关系也 渐被认可,在治疗心血管疾病时应关注患者精神心 理问题对疾病的影响,必要时加以干预。现代双心 医学是心身医学的一个重要分支,其双心同治思想 与中医学形神共治的思想有相通之处。中医学认 为,心有 “主血”和 “藏神”的功能 , 《灵枢》 记载 : “心伤则神去,神去则死矣” ; “心藏脉,脉 舍神 ” ; “血者,神气也” ; “血脉和利,精神乃 居” ,由此可见,古代医家早已认识到血脉之心和 神明之心可相互影响 [3 ] 。

2 临床应用

2. 1 形神合一,双心同治

心悸病机固然复杂,然心悸患者往往都有心神 不宁的表现,或心烦不安、性情急躁、惊恐不安、 焦虑抑郁等。心中悸动不止,迁延不愈,长期反复 发作,或突发突止,难以控制,易于使患者忧思抑 郁,焦虑不安,或恐慌难眠 [4 ] 。心悸患者常伴见 烦躁、焦虑、失眠、善太息、胆怯易惊等心神不安 症状,临诊中必当详尽病史,精准辨证; 处方用药 往往 “草药 ”“心药”一并予之。所谓草药,即辨 证处方所需之中药; 所谓心药,即情志开导,移情 易性,科普教育。中医 “形神合一”的理念在治 疗中具有显著优势,神灭则形灭,重其形而轻其神 乃愚医之所为; 养其形,调其神,智者所取也。 “双心同治”兼顾 “血脉之心”和 “神明之心” , 在心悸疾病治疗中有重要意义。

2. 2 注重安神,贯穿始终

心悸患者为心中悸动所扰,均有心神不安的临 床表现。在临证中应针对不同病因病机,立法处 方,合理加减; 治疗上要注重安神,并将其贯穿治 疗始终,根据不同证型采取不同安神法。

2. 2. 1 活血安神 心脉瘀阻,脉道不通,则心神 失养,心神失养则神无所主,出现心神不安、心中 悸动不止。若心悸证属血脉瘀阻,往往心血与心神 同治,安神与化瘀兼顾,治以化瘀通脉、活血安神,方选桃仁红花煎加减。

2. 2. 2 养血安神 《丹溪心法·惊悸怔忡》云: “人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气 不守,此惊悸之所肇端也。 ”若心悸证属心血不 足,治以补益气血、养心安神为法,方选归脾汤合 养心汤加减。

2. 2. 3 解郁安神 《明医杂著·医论》曰 : “肝 气通则心气和,肝气滞则心气乏。 ”若心悸证属肝 郁气滞,气机不畅,治以疏肝理气、解郁安神为 法,方选柴胡疏肝散加减。选用柴胡- 枳壳、合欢 花- 合欢皮、佛手- 香橼、娑罗子- 甘松等药对理气安 神,如此肝气条达,心气平和,悸动不作。

2. 2. 4 化痰安神 痰郁可致心悸,如吴澄 《不 居集》指出,此症因 “停积痰涎,使人有惕惕不 宁之状,其则心跳欲厥,其脉滑大者是也” 。痰郁 不化,郁而化火,痰火扰心,心神不安,治以清热 化痰、宁心安神为法,方选黄连温胆汤加减。痰火 一除,心神安宁,悸动得止。

2. 2. 5 滋阴清心安神 中医学有阴虚致悸之说, 如 《景岳全书·怔忡惊恐》指出 : “怔忡之病,心 胸筑筑振动,惶惶惕惕,无时不得宁是也。……此 证惟阴虚劳损之人乃有之” 。心藏神,为君主之 官,统领五脏,心阴虚火旺可导致心主神明功能异 常,出现心烦、失眠等症状。反之五志病变也可影 响及心,五志过极可化火伤阴,进而耗伤阴血加重 心阴虚,出现心主血脉功能的异常,导致心悸动不 安 [5 ] 。心阴不足,心血失充,则心失滋养,心神 不宁; 又阴虚不制阳,心火亢盛,扰乱心神,心神 失宁,而致心悸。临诊此类患者应注重养心阴、清 心火、安心神,可用麦冬、五味子养阴,黄连、苦 参清心火,茯神、酸枣仁安心神。立法处方当补益 心阴,清泻虚火,同时重视养心神,三者同施,心 悸可止。

2. 3 古药新用,辨证取舍

现代药理研究表明,人参、丹参、红花、黄连、 苦参、甘松、甘草等中药具有抗心律失常作用 [ 6 ] 。 现代中医既要通晓中药性味归经,也要熟知现代药 理,前者是历代医家传承验证,后者是经现代实验 证实,临床处方需古药新用,辨证取舍。如心悸证 属气滞血瘀者,可用丹参、红花、甘松等药,以达 理气、活血、止悸之功; 证属心火上扰者,可用黄 连、栀子、苦参、莲子心、甘草等药,清心火,止 心悸。临诊处方辨证尚需辨病,组方选药不必刻意 结合现代药理,辨证基础上酌加一二味具有抗心律 失常作用的中药,临床往往收到良好效果。

3 典型病案

患者,女,48 岁,2016 年 7 月 29 日初诊。主 诉: 心悸间断发作 2 周。初起自觉偶发心悸,近日 自觉频发,担忧患有心脏疾病,于当地医院行动态 心电图检查示: 室性早搏 346 次,房性早搏 49 次。 心脏彩超示: 二尖瓣、三尖瓣轻度反流。刻诊: 心 悸,时有停跳感,忧愁面容,容易悲伤,纳谷不 馨,夜寐差,二便尚调。舌质红、苔薄黄,脉弦。 中医诊断: 心悸,证属肝郁气滞; 治以疏肝理气, 解郁安神,宁心止悸。处方: 北柴胡 10g,炒枳壳 10g,香附 10g,郁金 10g,木香 6g,佛手 10g, 茯苓 10g,茯神 10g,甘松 10g,紫草 20g,煅珍 珠母 15g ( 先煎) ,合欢花 6g,合欢皮 20g,焦山 楂 15g,焦神曲 15g,炙甘草 5g。7 剂,每日 1 剂,水煎服。同时对患者进行科普教育,解除患者 忧虑之心。2016 年 8 月 5 日二诊: 心悸次数减少, 但仍觉心中悸动不安,纳食尚可,夜寐稍好转,原 方加丹参20g、酸枣仁15g,继服14 剂。2016 年8 月 31 日三诊: 偶感心悸,夜寐安,纳食佳。动态 心电图示: 室性早搏 22 次,房性早搏 5 次。原方 减焦山楂、焦神曲,继服 7 剂,不适随诊。

按语: 患者无明显诱因出现心悸时作,数天不 止,心生恐惧,时而忧愁,纳谷不馨,行检查未见 明显器质性心脏病。患者为女性,又至绝经之年, 情感变化较大,忧愁伤心,悸动不止,方中柴胡、 枳壳、香附共奏疏肝解郁之效; 丹参、郁金活血安 神; 木香、甘松理气调中,醒脾开胃; 茯苓健脾, 焦山楂、焦神曲消食开胃; 茯神、酸枣仁、合欢 花、合欢皮解郁安神; 炙甘草调和诸药。全方配伍 合理,选药精当,共收解郁安神、宁心定悸之效。

作者:陈道海 陈晓虎 中医杂志
Tag标签: 心悸(21)

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