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中风

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中风火毒证历史沿革及临床辨识

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-09-01
中风病的描述最早见于 《内经》 ,之后逐渐形 成了基于风、火、痰、瘀、虚等为主因的辨证体 系,其中火( 热) 、火毒作为中风急性期的主要致 病因素,已被广泛认可。中风急性期患者多见面 色晦暗,脉疾、舌红、苔黄腻等火热亢盛之象, 甚而发展为高热、烦躁或昏迷等火毒证表现。然 而火毒的历史沿革尚不清晰,临床辨识不够明了。 笔者对其进行梳理,以丰富和阐明中风病因病机 理论。

1 历史沿革

1. 1 火毒的概念

久热为火,火为热之极,毒为火之聚 。 《黄帝 内经太素·十二水》曰 : “火毒入身,诸骨枯槁, 经脉溃脓,名为恶火之病。火无善恶,火壮伤多, 故名恶火也。 ”首次提出 “火毒”一词 , “火毒入 身,诸骨枯槁”提示火毒致病之酷烈。古代医家 多用火毒描述 “疮疡脓介” “痈疽” “痘” “疫” 等病病因病机 。 《圣济总录·伤寒发豌豆疮》曰: “凡伤寒热毒内盛,多发疱疮者……其毒则轻,若 紫黑色作根,隐隐在肌肉里者,其毒则重,甚者 周匝遍身,五脏七窍皆有也” ,提出疱疮由热毒所 致,且根据疱疮表象可辨毒之轻重 。《验方新编· 疔疮部》曰 : “上中下三发背,皆由火毒而成…… 总以高肿、红活、焮痛者为顺,若漫肿塌陷、焦 枯紫黑者为逆” ,概括了火毒致病特点。以上论述 说明火毒在古代多用来描述外来之毒,火毒致病 具有弥漫性、酷烈性特点。

1. 2 历代医家对火毒与中风关系的认识

关于火毒与中风的关系,也历经了各代医家 的验证 。 《素问·至真要大论》曰 : “诸热瞀瘛, 皆属于火……诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火。 ” 表明各种因热则致的头目昏蒙不清、筋脉瘛疭抽 搐的病症,大多与火有关。火性炎上,冲逆升腾, 易内扰心神,上犯清窍。火为热之极,火热亢盛, 燔灼肝经,引动肝风,风胜则动,临床可见痉厥、 抽搐、颈项强直、角弓反张,并伴有高热、神昏、 谵语等症。口噤,鼓颔颤栗,心神惶恐不安,犹 如神明失守,此为火邪内蕴不得发越,阳气被遏 而不能外达的真热假寒之象,乃因火热之邪内郁, 不得外伸,阳极似阴。临床除见口噤、颤栗以外, 尚有烦躁、口渴欲饮、大便秘结、腹胀肤热等症, 以致火扰神明,而为心神不安。当火毒邪盛正气 抗争而不能胜时,往往可见恶寒颤栗、口噤鼓颔、 惶恐不安之症,继而出现高热、神志不清,甚或 昏迷。东汉·张仲景在 《伤寒论·失音不语》中 云 :

“火热薰灼心肺,所以神昏,即中风、喉喑、 舌喑,亦不外乎此也……此热毒郁发,表里上下 不通也” ,指出了热毒与中风的关系。

金·刘完素在 《素问病机气宜保命集》中提 出 “六气皆从火化”理论。其认为六气之中,火 热占其 2 种,而风湿燥寒诸气在病理变化过程中皆 能化火生热,而火热也往往是产生风、湿、燥的 原因,治疗上 “当以热证辨之” 。对于中风发病的 认识,刘完素指出 : “因情志所伤皆属火热,故将息失宜而致心火暴甚,火盛伤阴而致肾水虚衰, 水衰则阴虚阳亢无制,而猝然中风昏仆” “中风偏 枯者,由心火暴盛而水衰不能制,则火实克金, 金不能平木,则肝木胜,而兼于火热,则卒暴僵 仆” ,明确了火热致中风说。元·李东垣指出, “中风者,非外来风邪,乃本气病也” ,从病因学 角度强调中风由机体自身的脏腑经络、气血阴阳 等功能失调所致,与外来风邪并无特殊联系。 明·张介宾 《景岳全书·非风》曰 : “非风一证, 即时人所谓中风也……本皆内伤积损颓败而然, 原非外感所致” ,认为中风为内邪致病。清·李用 粹 《证治汇补·似中风》指出 : “肥人多痰,瘦人 多火,煎熬津液……蓄积成热,热极生风,亦致 僵仆,故曰类中。 ”可见多痰或多火均可使痰液蓄 积化热,热盛生风,风火痰热,横窜经络,蒙蔽 清窍,以致卒然僵仆倒地,并见㖞僻不遂等症。 由于此类证候属风从内生,而非外中风邪所致, 故称作 “类中 ” “类中风” 。清·张秉成 《成方便 读》曰 : “毒者,火邪之盛也” ,对火毒与火的关 系进行了阐释。

王永炎院士提出中风病 “毒常蕴热,热为火 之渐,火为热之极,毒为火之聚,火热蕴蓄不解 成为火毒” 。邵念方 [1 ] 指出,热毒是火热痰瘀从量 变到质变的结果,中风病则为热毒犯脑损络所致。 中风病中的热毒之邪是由火热痰瘀演化而来,除 具火热之性、寓痰瘀之形外,又具有性猛烈、致 病强、喜善变、状多端、攻脏腑、扰神明等毒邪 致病特点。赵海滨等 [2- 4 ] 认为,内生热毒为中风病 发生的关键因素,其形成与演变大体经历隐匿态、 显现态、极变态三期,其致病具有骤发性、酷烈 性、火热性、兼夹性、善变性、顽固性等特点; 热毒内炽、痰瘀交阻、犯脑损络为中风病的病机。 陈志刚等 [5 ] 根据近 20 年发表的文献,将内毒的种 类进行分类,其中居于前 5 位者分别为火( 热) 毒、 痰毒、瘀毒、癌毒、水毒。火毒为病多处于疾病 的加重恶化或危重阶段,并非疾病的全过程 [6 ] 。 张志辰等 [7 ] 基于数据挖掘方法发现,中风急性期 火毒证有别于传统的风火痰瘀虚,发病 3 ~ 5 天是 火毒证的重要时期。专家问卷调查表明,内毒致 病不同于一般的致病邪气,其危害更广,发病速 度更快,病情大多危重而猛烈; 缺血性中风存在 以热势较盛、病情变化剧烈的火毒致病的特征 [8 ] 。 黄宇虹等 [9 ] 研究发现,缺血性中风起病时,风痰 瘀证占 58. 5%,而热证仅为 27. 3%。以上论述表 明火毒证并非中风病始发证候,而是中风进展恶 化的重要因素,也是难治难愈的关键。

2 临床辨识

2. 1 中风火毒证临床表征

中风急性期火毒属于内生之毒,虽被历代医 家所认可,但缺少对其主要临床表征的描述。火 毒乃火热盛极状态,是火从量变向质变的转折点, 因此火毒的临床表征必定兼夹部分火热表象,二 者之间表征存在重叠,如何界定是目前较难回答 的问题。《脉经》

火毒表征常见患者头面部眉角、额头部位初 见白色脓点,范围局限固定,有痛感,随后出现 脓疱,表面突起,色红,出现脓肿,属火热炽盛 所致痈疔; 若疮口被脓毒侵害,迅速发展,向四 周蔓延,外表皮色不红,根盘散漫,无头无面, 属火热盛极致火毒,为外来之毒侵入皮肉,导致 疔漫肿无头,扩散不止,坚不化脓,病情凶险。 有医者 [10 ] 认为,火毒证普遍存在内外科疾病中, 如低热、盗汗、心烦、口干、口腔溃疡、小便短 赤、心烦易怒为心火; 干咳无痰、痰中带血、咽 疼音哑、潮热盗汗等为肺火; 便秘、腹胀、舌红、 少苔、口干口苦等为胃火; 口干咽痛、两胁疼痛、 小便黄等为肝火; 耳鸣耳聋、发脱齿摇、五心烦 热、形体消瘦、腰腿酸痛等为肾火。黄世敬等 [11 ] 提出,火毒阳热易伤津耗气,表现出高热、面赤、 口渴喜饮、咽干舌燥、小便短赤、大便秘结、脉 洪数等症。若火毒极甚,元气大伤,则出现持续 高热、大汗,甚至体温骤降、面色苍白、四肢厥 冷、脉微欲绝等阳气暴脱危象。田杰等 [12 ] 则认为 不能单纯以局部红肿热痛诊断热毒,如肺痈并不 表现为局部红肿,但为火毒所致,其认为火毒一 般发病急、来势猛、传变快、病程长、症状重, 可表现为咯痰浓稠、大渴、舌绛或黑苔焦燥起刺 且质地干涩苍老等。借鉴火毒在内外科疾病中的 认识,有助于全面了解与掌握中风火毒证的临床 表现。 刘耀东等 [13 ] 认为中风患者出现半身不遂、口 眼㖞斜、言语不利、便秘、腹胀、苔黄腻、脉滑 等症状的多达 80% 以上,为中风火毒。王嘉麟 等 [14 ] 认为中风火毒症状表现为肢体力弱迅速进展 为肢体活动不利,甚至肢体完全瘫痪; 或语言流 利迅速进展为言语謇涩,甚至不语; 或迅速出现口舌㖞斜、偏身麻木等; 在上述变化的基础上, 同时出现高热持续不退、便干甚至数日不解、躁 扰不宁、口舌生疮或溃烂、口中异味、面红目赤、 尿短赤或尿闭,舌红或绛或起芒刺、苔黄或燥或 焦黑,脉数或弦数有力等。魏江磊 [15 ] 认为典型的 火热中风病理过程表现为便秘、烦躁、面红目赤、 舌红等症,进而热极生毒。

2. 2 中风火毒证临床辨识思路

本研究团队在综合历代医家的论述及现有研 究基础上,综合临床观察得出,中风急性期火毒 证主要表现为昏瞀、不语、目眵多糊、呼吸急促、 口中异味、疾脉、面色晦暗、痰黄,其中,目眵 多糊和面色晦暗属火毒证独有表征,火毒的主要 的证候是热势不解和血压骤变 [7, 16 ] 。中风急性期火 毒证的临床辨识需在综合历代医家论述基础上, 结合火毒致病的特性、临床宏观表征,并辅以现 代微观指标进行。

2. 2. 1 从火毒的特性辨识: 火毒证不仅具有毒邪 的常见特性,还兼有火( 热) 的特性。张允岭等 [8 ] 认为辨识火毒应抓住火毒证的主要特性: 酷烈性、 暴戾性、正损性。酷烈性指毒的致病力强,对人 体造成严重危害,临床特征为病情危重、变证坏 证多甚至死亡。暴戾性指毒致病来势凶猛、发病 急骤、传变迅速,临床特点主要是发病急、病情 传变快。正损性指毒致病必然耗损人体的气血阴 阳等正气,引起脏腑的形质异常,临床表现出毒 越盛、正越虚的特点,甚至出现亡阴亡阳的危候。 另外应注重火邪自身炎热上行的特性。

2. 2. 2 从宏观表征辨识: 明确中风病火毒的产生 由火( 热) 演变转化而来,火( 热) 从量变到质变的 积累蕴化所成之火毒,其临床宏观表征既有火热 的致病特点,如头晕、发热、口干口渴、尿黄、 舌红苔黄腻等表现,又有火毒独有的临床特征, 如来势猛、传变快、症状重、咯痰浓稠、大渴等。 从中风发病的全程来看,火毒并非始终贯穿其中, 而是显现于特定的疾病阶段— — —中风进展恶化期, 因此对于火毒在中风病演变过程的时间需要有所 辨识与把握。

2. 2. 3 通过微观指标辅助辨识: 毒来源于人体正 常所需的生理物质,由于代谢障碍超出其生理需 要量而蕴积转化为致病物质,致病物质过多造成 机体损伤,则是毒的初始形成。因此中风发生相 关的物质基础,如氧自由基、兴奋性氨基酸毒性、 酸中毒、钙离子超载、炎症反应、血管活性物质 过度释放、细胞凋亡与自噬、坏死等,均可看作 中医 “毒”的生物学基础。火毒作为毒的一种, 也具有毒的物质基础。但笔者认为从火毒的致病 特性与宏观表征来看,火毒现代生物学基础与炎 症反应相对应。炎症是机体对致炎因子产生的一种 反应,其特征是炎症区组织产生渗出、变性、增生 的病理过程,临床表现为红肿热痛和机能障碍,严 重者出现休克、高热、寒战神昏、谵语或出现大汗 淋滴、脉微欲绝之证。通过微观指标辨识火毒即指 检测患者血清炎性因子而预测或评价中风的发病程 度和预后。因此抓住炎症反应这一关键的中风发病 环节,能够更好地进行火毒证的临床辨识。

火毒作为中风病进展和加重的重要病因病机, 在这一动态过程中仍可体现出火和毒的致病特性, 但其程度有差别。中风患者出现火毒证,不仅反 映了病情的轻重程度,而且出现火毒相关物质基 础的动态变化,因此中风火毒证的临床辨识很难 用某一个特异性靶标解释,需结合火毒致病的特 性、临床宏观指标,并辅以微观指标进行。

来源:北京中医药 作者:刘雪梅 张允岭
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