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冠心病

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冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-09
1 背景

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为 主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心 脏病的最常见表现。其中,稳定型心绞痛的发作程 度、频率、性质及诱发因素在数周内无明显变化。 冠心病稳定型心绞痛属于中医学 “胸痹” “心痛” 范畴,中医药对于该病的治疗积累了大量经验,但 目前缺乏必要的规范。为提高中医药防治冠心病稳 定型心绞痛的水平,规范中医药在冠心病稳定型心 绞痛中的应用,中华中医药学会心血管病分会组织 相关专家,以传统中医辨证论治为基本点,结合循 证医学原理,在古今文献回顾分析、临床流行病学 调查、中成药系统综述、名老中医经验总结、专家 咨询等系统研究工作基础上,对冠心病稳定型心绞 痛的基本证候特点、辨证用药规律等进行了梳理、 归纳、总结,并经讨论制定冠心病稳定型心绞痛中 医诊疗专家共识 ( 以下简称 “共识” ) 。

2 西医诊断标准

参考国内外冠心病稳定型心绞痛指南 [1 -4 ] ,根 据典型的发作特点和体征,休息或含用硝酸甘油后 缓解,结合年龄和存在的冠心病危险因素,除外其 他疾病所致的心绞痛,即可诊断。发作不典型者, 诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图 ( electrocardiogram,ECG) 的变化。未记录到症状 发作时 ECG 者,可行 ECG 负荷试验或动态 ECG 监 测,如负荷试验出现 ECG 阳性变化或诱发心绞痛 时亦有助于诊断。诊断困难者,可行放射性核素检 查、冠状动脉计算机断层扫描/CT 血管造影 ( com- puted tomography angiography,CTA) 或选择性冠状 动脉造影检查。考虑介入治疗或外科手术者,必须 行选择性冠状动脉造影。

3 中医病因病机

冠心病稳定型心绞痛的发生与寒邪内侵、饮食 不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有 关。本病病位在心,涉及肝、脾、肾等脏,以 “阳微阴弦”为基本病机,是本虚标实之证,本虚 为气、血、阴、阳亏虚,心脉失养; 标实为寒凝、 气滞、血瘀、痰浊等痹阻胸阳、阻滞心脉。冠心病 稳定型心绞痛的主要证候要素包括血瘀证、气虚 证、阴虚证、痰浊证、气滞证、阳虚证、寒凝证 等,主要证候要素组合包括气虚血瘀证、气滞血瘀 证、气阴两虚证等 [5 -6 ] 。

4 辨证论治

中医治疗胸痹心痛历史悠久,方法丰富,至今 临床仍卓有疗效。本共识以传统中医胸痹心痛辨证 论治理论为基础,并根据循证医学原理,回顾古今 文献,系统综述中药复方与中成药,汇总近现代名 老中医经验以及组织专家讨论,认为冠心病稳定型 心绞痛的辨证论治可按以下进行。

4. 1 心血瘀阻证

胸痛以固定性疼痛为特点,症见面色紫暗,肢 体麻木,口唇紫暗或暗红,舌质暗红或紫暗,舌体 有瘀点瘀斑,舌下静脉紫暗,脉涩或结代。治以活 血化瘀、通络止痛,方选冠心 2 号方 [7 ] ( 川芎、 赤芍、红花、降香、丹参) 加减。若胸痛剧烈, 畏寒肢冷,脉沉细或沉迟,阳虚血瘀者,可加蒲 黄、延胡索、桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等 温通散寒之品; 若伴胸闷痰多、舌苔腻脉滑,痰瘀 互结者,宜加涤痰汤 [8 ] 豁痰宣痹; 若伴舌苔黄腻, 痰瘀热互结者,宜加温胆汤 [9 ] 或小陷胸汤 [10 ] 化裁。 中成药 可 选 用 精 制 冠 心 片 [11 ] ,复 方 龙 血 竭 胶 囊 [12 ] ,地奥心血康软胶囊 [ 13 ] ,冠心舒通胶囊 [ 14 ] 等。

4. 2 气滞血瘀证

胸痛以胸闷胀痛,多因情志不遂诱发为特点, 症见善太息,脘腹两胁胀闷,得嗳气或矢气则舒, 舌紫或暗红,脉弦。治以行气活血、通络止痛,方选血府逐瘀汤 [15 ] ( 桃仁、红花、当归、生地黄、 牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡) 加减。若胀闷显著,气滞明显者,可加用沉香; 若 胸痛显著,血瘀明显者,可加用失笑散、延胡索、 姜黄、郁金 [16 ] ; 若伴呃逆,胃气上逆者,可加用 丁香、檀香; 若心烦易怒、口干便秘、舌红苔黄、 脉弦数,气郁日久化热者,可加牡丹皮、栀子 [17 ] ; 若伴便秘、大肠积热者,可加用枳实、厚朴、桃 仁,便秘严重者可加当归龙荟丸 [18 ] 通泻郁火。中 成药可选用血府逐瘀胶囊 [19 ] ,冠心丹参滴丸 [20 ] 、 心可舒片 [21 ] 、乐脉丸 [22 ] 、银丹心脑通软胶囊 [23 ] 。

4. 3 痰浊闭阻证

胸痛以胸闷痛为特点,症见痰多体胖,头晕多 寐,身体困重,大便黏腻不爽,舌苔厚腻,脉滑。 治以通阳泄浊、豁痰开结,方选瓜蒌薤白半夏 汤 [24 ] ( 瓜蒌、薤白、半夏、白酒) 加减。若气塞、 气短、咳逆、小便不利,痰饮内阻者,可用茯苓杏 仁甘草汤; 若气塞、气短、心下痞满,气滞明显 者,可用橘枳姜汤 [25 ] ; 若伴痰黏稠色黄,苔黄腻, 脉滑数,痰热互结者,可用小陷胸汤或黄连温胆 汤 [26 ] 。若饭后心绞痛发作者,可加陈皮、炒白术 等健脾化痰之品 [27 ] 。痰瘀互结证患者,中成药可 用丹蒌片 [28 ] 。

4. 4 寒凝心脉证

胸痛以卒然心痛如绞,感寒痛甚为特点,症见 形寒肢冷,冷汗自出,面色苍白,心悸气短,苔薄 白,脉沉紧。治以温经散寒、活血通痹,方选宽胸 丸 [29 ] ( 荜茇、高良姜、细辛) 加减。中成药可选 用冠心苏合丸 [30 ] 。

4. 5 气虚血瘀证

胸痛以胸痛胸闷、劳则诱发为特点,症见气短 乏力,身倦懒言,心悸自汗,面色淡白或晦暗,舌 胖淡暗,脉沉涩。治以益气活血、补虚止痛,方选 八珍汤 [31 ] ( 党参、白术、茯苓、甘草、当归、生 地黄、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参) 加减或 双和散 [32 ] ( 党参、茯神、制远志、丹参、鸡血藤、 没药、琥珀、香附、石菖蒲) 加减。若气不上接、 乏力较甚,气虚明显者,可加升陷汤 [33 -34 ] ( 黄 芪、知母、柴胡、桔梗、升麻) ; 若胸胀痛,心中 气塞,短气,气滞明显者,可加用橘枳姜汤; 若伴 痰多体胖,身体困重,兼有痰浊者,可加瓜蒌薤白 半夏汤; 若伴痰黏稠色黄,苔黄腻,脉滑数,兼有 痰热者,加小陷胸汤; 若伴口干多饮,舌红脉数, 兼有瘀热者,加牡丹皮、丹参、姜黄、赤芍等。中 成药可选用通心络胶囊 [35 ] 、养心氏片 [36 ] 、正心泰 片 [37 ] 、脑心通胶囊 [38 ] 。

4. 6 气阴两虚证

胸痛以胸闷隐痛、遇劳则甚为特点,症见气短 口干,心悸倦怠,眩晕失眠,自汗盗汗,舌胖嫩红 少津,脉细弱无力。治以益气养阴、活血通络,方 选生脉散 [39 ] ( 党参、麦冬、五味子、黄芪、炒白 术、茯苓、甘草) 加味。若伴纳呆、失眠,心脾 两虚者,可加用茯神、半夏曲健脾和胃,柏子仁、 酸枣仁养心安神; 若兼见舌体有瘀点瘀斑,舌下静 脉紫暗,兼有血瘀者,加用冠心2 号方 [7 ] 。中成药 可选用参松养心胶囊 [40 ] 、益心舒丸 [41 ] 。

4. 7 心肾阴虚证

胸痛以疼痛时作时止为特点,症见腰膝酸软, 心悸失眠,五心烦热,口燥咽干,潮热盗汗,舌红 少苔,脉细数。治以滋阴清热、养心安神,方选左 归饮 [42 ] ( 熟地黄、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、 山茱萸) 加减。若心烦不寐,舌尖红少津者,可 加用酸枣仁汤 [43 ] 、黄连阿胶汤 [44 ] ; 若心悸或怔忡 症状明显者,可加用天王补心丹 [45 ] ; 若伴畏寒肢 冷、自汗盗汗,阴阳两虚者,可加用二仙汤; 若舌 体有瘀点瘀斑,舌下静脉紫暗,兼有血瘀者,加冠 心 2 号方 [7 ] 。中成药可选用心元胶囊 [46 ] 。

4. 8 心肾阳虚证

胸痛以胸闷痛,遇寒加重为特点,症见畏寒肢 冷,心悸怔忡,自汗神倦,面色 白,便溏,肢体 浮肿,舌淡胖,苔白,脉沉迟。治以补益阳气、温 振心阳,方选参附汤合右归饮 [47 ] ( 人参、附子、 桂枝、熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、杜仲) 加减。若伴喘促、心悸、浮肿,兼水饮凌心射肺 者,可用真武汤 [48 ] ; 若伴痰多胸闷,兼有痰浊者, 可加瓜蒌薤白半夏汤; 若舌体有瘀点瘀斑,舌下静 脉紫暗,兼见血瘀者,加用冠心2 号方 [7 ] ; 若憋喘 明显,咯黄痰,甚至夜间不能平卧,痰热壅肺者, 可先用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤 [49 ] 清肺化痰、 止咳平喘。

5 胸痛发作期常用中成药

心绞痛发作时,中医药干预能够缓解胸痛症 状,改善心功能和生活质量。一般可选用速效救心 丸 [50 ] ,10 ~ 15 粒/次,舌下含服,以行气活血, 祛瘀止痛。复方丹参滴丸 [51 ] ,5 ~ 10 粒/次,舌下 含服,以活血化瘀,理气止痛。胸痛兼畏寒肢冷患 者,可选用麝香保心丸 [52 ] ,2 ~ 4 粒/次,舌下含 服,以芳香温通,益气强心。宽胸气雾剂 [53 ] ,将 瓶倒置,喷口对准口腔,喷 2 或 3 次,以辛温通 阳,理气止痛。

6 针灸治疗

针灸疗法是中医传统治疗方法之一,针对冠心 病心绞痛患者采用针刺配合中药治疗可缓解心绞痛 症状,改善心肌缺血 [54 ] 。根据传统针灸理论以及 现代针灸研究,冠心病稳定型心绞痛针灸治疗可选 用主穴: 内关,膻中,心俞,厥阴俞。

7 心脏康复

在心脏康复的全程管理过程中,推荐在运动处 方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方基 础上结合针灸、传统功法 ( 太极拳、八段锦、易 筋经) 等中医特色方法,帮助患者恢复生理、心 理和社会功能状态,提高患者生活质量,延长患者 寿命。

8 预防调摄

在中医理论指导下的合理预防调摄方法,对冠 心病稳定型心绞痛患者减少心绞痛发作次数,延缓 疾病进展方面可发挥一定作用。具体方法包括调摄 精神,避免情绪波动; 避免受寒,生活起居规律; 劳逸结合,坚持适当活动; 饮食清淡,低盐低脂, 食勿过饱,保持大便通畅等。

附: 冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识专 家组成员名单

组长: 王阶

副组长: 李军、张振鹏

成员 ( 按姓氏笔画排序) : 王阶、毛静远、邓 悦、邢雁伟、朱明军、刘中勇、刘红旭、李军、何 庆勇、张振鹏、林谦、姚魁武、衷敬柏、黄力、雷燕 专家委员会秘书: 李洪峥

执笔人: 王阶 * ,陈光

来源:中医杂志
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