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冠心病

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“瘀毒”概念辨析“毒”在冠心病发病诠释

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-30
来源:中国中医药报 作者:李圣耀 冒慧敏 薛梅 高铸烨 徐浩 史大卓
 
  近十多年来,瘀毒互结、从化成为冠心病及其他血栓性疾病研究领域的一个热点,相关临床和基础研究皆获得一定进展,但对“瘀毒”内涵及其相应治疗方法还有待进一步梳理和辨析。
 
  “瘀毒”概念辨析
 
  “瘀毒”含义主要有二:一指瘀、毒两种病因病机共存,此时“毒”不是指某个单一、具体的致病因素,而是对性质险恶、胶结难愈、危害较大的一类病邪的概括,是包含病因及临床表征的一个病理概念;二指瘀血日久蕴结而化毒,此时“瘀毒”是一种有“瘀”特征的内毒,它在瘀的基础上化生,保留了瘀的基本特征。
 
  冠心病“瘀毒致变”假说认为“瘀久化热则可酿生毒邪”,“毒”为一个相对独立的表现形式;痰、湿、浊、寒等兼夹之邪日久不去,亦可从化为毒。冠心病稳定期未发生急性心血管事件时,以血脉瘀阻为主,内生毒邪多为“潜毒”;如迁延日久、失治误治,则正消毒长,一旦外因引动,毒邪发生量到质的变化,则可“毒瘀搏结、痹阻心脉、蚀脉伤肌”。由此可知,“瘀毒致变”假说中“瘀毒”的内涵是瘀、毒两种病因的共存及其在心血管事件发生中的转变从化。
 
  “瘀毒”并论是毒邪常依附于瘀血等有形病理产物,而瘀血贯穿于冠心病发病的整个环节,因此毒邪依附于瘀血而成“瘀毒”是冠心病中毒邪存在的最常见形式。此外,“瘀毒”并论还能更加凸显瘀毒互生、毒瘀搏结在冠心病急性心血管事件发生中的关键作用。
 
  “毒”在冠心病发病中的现代诠释
 
  “毒”的概念经历了从病因到病机的转变。病因之“毒”是具体的,有物质的属性;而病机之“毒”是抽象的,是中医解释复杂问题的理论工具。
 
  病因之毒
 
  病因之毒包括外毒与内毒。外毒如疱疹病毒、肺炎支原体、巨细胞病毒等,与动脉硬化的发生发展有一定的关系;内毒则泛指脏腑功能和气血运行失常,体内生理或病理产物不能及时排出,蕴积过多,以致败坏形体的一类致病因素,现多以炎症反应、组织坏死等来诠释冠心病的内毒,并将其作为中药治疗冠心病疗效评价的指标之一。
 
  仍有一些问题值得探讨:首先,“毒瘀互结从化”的表征尚未达成共识。目前,常以血小板、凝血—纤溶系统指标等表征瘀,以组织坏死、炎症因子等表征毒,但表征瘀与毒两者联系的指标未充分挖掘。现代医学研究显示,血小板激活后可释放P选择素等促炎因子,即瘀可化毒;而炎症因子如C反应蛋白也能促进内皮细胞处的组织因子表达,促进血栓形成,即毒可致瘀。
 
  第二,确定毒邪内涵的理化指标需要统一标准。参与斑块破裂、血栓形成、组织坏死等过程的各种因子种类繁多,并非所有相关指标都能用来表征毒邪。我们认为,具有危险分层及预后评估价值的指标当为首选,如超敏C反应蛋白。
 
  第三,炎症反应与中医毒邪不可完全等同。炎症反应贯穿动脉粥样硬化发生发展全过程,最早期的动脉粥样硬化病变叫旨质条纹即是典型的炎症反应。动脉粥样硬化斑块处于稳定状态,无急性心血管事件发生时,临床并不会表现出骤发性、酷烈性等毒邪致病特点。我们认为,以引起斑块破裂、血栓形成的炎症介质瀑布来诠释毒的内涵较为妥当。此外,是否可以考虑引入“潜毒”的概念,以表征尚在量变、蓄势待发阶段的“毒”,与急性心血管事件发作之骤发性、酷烈性的“毒”区分开来,值得进一步探讨。
 
  病机之毒
 
  病机之毒重在强调疾病的严重程度和发展、转归、预后。在“瘀毒致变”假说基础上,陈可冀等从宏观临床表征和微观理化指标变化两方面,建立了冠心病稳定期患者因毒致病的辨证诊断量化标准。首先,症状中的重度口苦及舌象中的舌质、舌苔、舌色等的判断受观察者主观影响较大,未来推广中应加入概念解释、比色卡等相对客观的方法,提高判断的准确性和一致性;其次,心率增快、吸烟史、肾功能不全病史等均已证实与心血管疾病发生相关,不仅可量化,且与“毒”之酷烈性、秽浊性等有相似处,可否加入瘀毒证诊断标准,值得进一步在大样本队列研究中加以证实。
 
  热、毒、炎症与清热解毒
 
  历代医家多认为温、热、火、毒只是轻重程度有所不同。热之浅者谓之温,温盛则成热,热极则成毒,故在中医学中常热毒相称,治疗时也常用清热解毒之法。炎症是机体对于相关刺激的一种防御反应,表现为红、肿、热、痛和功能障碍,与中医理论中的热毒似可通应。
 
  热毒也是冠心病的一个重要的病因病机。然而,炎症是某些疾病微观的病理过程,中医临床强调宏观辨证论治,只要方证契合,不管是清热解毒还是宣痹通阳,都可改善冠心病炎症因子等微观病理指标。因此,清热解毒治疗冠心病的疗效评价不应仅局限于抑制炎症反应,应多元化。
 
  我们认为,未来机制研究应以活血解毒药配伍为切入点逐渐深入,如清热解毒药配伍活血化瘀药比单纯的活血化瘀药抗炎效果更佳,可能通过不同机制发挥协同作用;抑制炎症反应是清热解毒中药的类效应,不同清热解毒药作用靶点是否相似也需要进一步研究。
 
  从“毒”论治冠心病
 
  在治疗层面,解毒方药多集中在清热方药。但应明确,在和“毒”有关的病症治疗上,不应局限于清热解毒,而应随证治之。
 
  有研究显示,冠心病的病机在血瘀基础上向毒证转化时,心血管事件发生风险增加,因此活血解毒当是冠心病瘀毒证的基本治法,但解毒药应用的时机亦是值得探讨的问题。如尚未瘀久化毒,过用苦寒解毒之品,可有凝郁气机、损伤胃气等弊端。对于符合冠心病因毒致病辨证标准、具有化毒趋势的患者,应酌用解毒之品,以求未“毒”先清、先化,可选用清透解毒药物,如金银花、连翘、野菊花等,防止毒邪致变又不致遏邪伤正。若蕴毒已成,当及时应用清热解毒药,如黄连、穿心莲、大黄、虎杖等。(李圣耀 冒慧敏 薛梅 高铸烨 徐浩 史大卓 中国中医科学院)
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