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帕金森病肝肾亏虚为发病之本 中医验案举隅

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-04-12
马云枝分期治疗帕金森病经验

马云枝 ( 1953—) ,女,主任医师,博士研究生导师, 第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长,河南中 医药大学帕金森病研究所所长。从事神经系统疾病中西医 临床、教学及科研工作 40 余年,善于中西医结合治疗中 风、痴呆、帕金森病、头痛、眩晕、癫痫等疾病。

帕金森病 ( Parkinson's disease) 又名震颤麻 痹,是一种常见于中老年人的神经系统退行性疾 病,发病初期不易察觉,主要临床症状为静止性震 颤、肌强直、动作迟缓等 [1 ] 。流行病学调查显示, 65 岁以上人群患病率为 1. 7%,且年龄越大发病率 越高 [2 ] 。目前本病尚无根治方法,西药虽有一定 疗效,但大量长期使用疗效衰减且会诱发严重不良 反应 [3 ] 。马云枝教授在临床中积累了丰富的经验, 认为肝肾亏虚是帕金森病发病之本,风、痰、火、 瘀、毒为致病之标。现将其中西医结合治疗帕金森 病的经验介绍如下。

1 肝肾亏虚为发病之本

帕金森病属于中医学 “颤震” “颤证” “振 掉”范畴 。《医学纲目》曰 : “《内经》云: 诸风 掉眩,皆属于肝,掉即颤抖之谓也。 ”孙一奎 《赤 水玄珠》曰 : “非寒禁鼓栗,乃木火上盛,肾阴不 充,下虚上实,实为痰火,虚则肾亏” ,说明颤震 与肝肾关系密切 。 《赤水玄珠》曰 : “此病壮年鲜 有,中年以后乃有之,老年尤多,夫老年阴血不 足,水少不能制盛火,极为难治” ; 《中藏经》 曰: “行步奔急,淫邪伤肝,肝失其气,因而寒热所客, 久而不去,流入筋会,则使人筋急而不能行步舒缓 也” 。故风、火、痰、瘀为本病的中心病理环节 [ 4 ] 。 马老师指出,肝肾亏虚是其发病之本,风、痰、火、 瘀、毒等病理改变是在肝肾亏虚的基础上形成的, 且相互影响,最终导致筋脉失养,出现颤证。

2 宜小剂量应用西药

帕金森病目前的治疗方法尚缺乏特异性 [5 ] 。 本病的治疗目标为减轻临床症状、改善生活质量, 延缓疾病的发展进程,降低不良反应和并发症发生 率 [1 ] 。因此,马老师强调本病治疗应在控制不良 反应、达到一定生活质量的前提下,尽量减少药物 用量,以最小剂量达到较佳的疗效。运用中医药分 期辨证,不仅有助于延缓病程进展、减少长期服用 西药的不良反应,还可不同程度减少西药剂量,部 分患者甚至可停用西药且可维持良好的生活质量。

3 分期论治

3. 1 早期注重中药调理

初期病情较轻,可暂时不用复方左旋多巴制 剂,以中药治疗改善症状。此期患者多为中年,肝 肾渐虚,精气渐亏,精血暗耗; 或因肝郁化火生 风,风阳暴涨,横窜筋脉,或因饮食、劳逸失度等 诸多因素导致风气内动,扰及筋脉,发为颤证。因 此,马老师主张采用滋水涵木法论治,基于滋水涵 木法的理论指导,结合多年临证经验,研制出具有 补益肝肾、平肝潜阳、熄风定颤功效的熄风定颤丸( 药物组成: 鳖甲、龟甲、制首乌、炒杜仲、天 麻、僵蚕、珍珠母等) [6 ] 。 脾为生痰之源,肺为储痰之器,肾为生痰之 根,祛痰不理脾,非其治也。故熄风止颤的同时应 着重健脾益气,以杜生痰之源。常以党参、黄芪大 补元气、健脾养胃,炒白术健脾燥湿,白豆蔻、砂 仁、薏苡仁、陈皮、香附、木香理气健脾、芳香化 湿,与补益药合用以防壅滞中焦,影响脾胃运化。 阴虚者加百合、麦冬、玉竹以养阴; 脾肾阳虚者加 淫羊霍、鹿茸健脾温补肾阳。另加用搜剔脉络顽痰 瘀血的蜈蚣、全蝎使内积之浊邪得清,痰瘀得化, 促进新血生成及运行。

3. 2 中期强调中西医结合

随着病情逐渐加重,此期患者出现头部或肢体 颤振、筋脉拘急、慌张步态等症状,兼症可见面容 呆滞、晦暗无华、毛发焦枯、智能减退、唇甲紫 暗、肌肤甲错、舌质暗紫、苔白腻或黄腻、脉沉细 涩。以逐瘀通络、活血止颤为治则,善用血府逐瘀 汤为主方加减。临证常加用水蛭、地龙、全蝎等搜 风剔络之品; 肢体震颤、行动迟缓、腰脊酸痛明显 者,加用乳香、没药、细辛、延胡索等舒筋活络止 痛; 震颤日久,肢体筋脉拘挛、屈伸不利,上肢重 者,加桂枝、桑枝温经通络,下肢重者加川牛膝、 木瓜、鸡血藤、伸筋草以舒筋通络活血。

虽然中药有毒副作用小等优势,但其针对性 差、起效慢,在改善运动障碍方面难以迅速取效。 故需联合选用盐酸普拉克索、多巴丝肼片、盐酸苯 海索片、金刚烷胺等药物,从小剂量开始,根据病 情变化缓慢增加药量。对于病情进展缓慢,年龄在 70 岁以下,发病数月或数年后就诊,宜晚用复合 左旋多巴制剂; 年龄在 70 岁以上,且病情重、进 展快的患者,可早期用复合左旋多巴制剂 [7 ] 。撤 药时,按照抗胆碱能药物- 丙炔苯丙胺- 金刚烷胺- 多 巴胺能激动剂的顺序撤药。注意西药的应用要进退 有序、缓急有度。

3. 3 晚期以多途径治疗

晚期帕金森病病程较长,临床症状较重,左旋 多巴制剂的耐药性及迟发性运动障碍越来越明显, 因此,此期应多途径综合治疗。需肝、脾、肾三脏 并治,气血兼补,善用归脾汤或八珍汤化裁。对于 肢体颤振,脚弱腿软,兼见头眩耳鸣,遇事善忘, 甚则呆傻、愚笨,生活不能自理者,以益肾填精、 补髓熄风为治则,方选地黄饮子加减; 若腰膝酸 软、耳鸣如蝉等肾精亏虚甚者,可加用阿胶、鹿茸 霜、紫河车、龟甲胶等血肉有情之品补益精血,补 肾填髓。因补益类药物多黏腻碍胃,故可加入醒脾 理气、消食化滞的木香、陈皮、香附、枳实等。 在疾病发展的不同时期,治疗时当审证求因, 权衡主次,把握主线,辨证化裁,处方用药以平和 为贵 [6 ] 。中西结合的治疗模式和思路,优势互补, 病证结合,从而达到 “增效减毒、延缓进展” [5 ] 的 治疗目的。

4 验案举隅

患者,男,62 岁,2016 年 12 月 5 日初诊。主 诉: 震颤强直、动作迟缓 3 年余。患者于 3 年前逐 渐出现动作缓慢,进食、穿衣、行走等日常生活较 前迟缓,生活基本自理,后出现右下肢震颤,逐渐 波及上肢及对侧肢体,病情呈进行性加重,伴构音 不清,音调变低,曾于当地医院按帕金森病给予多 巴丝肼片每次 0. 125g、每天 3 次,吡贝地尔缓释 片每次 50mg、每天 3 次,疗效欠佳。头颅 MRI 提 示左侧基底节缺血性改变,双侧脑室旁、放射冠区 脑白质脱髓鞘。刻诊: 肢体关节强直疼痛,头晕耳 鸣,站立转侧困难,在家人搀扶下能小步缓行数 米,日常生活不能自理。情绪低落,构音不清,大 便秘结,舌红、少苔,脉弦细。查体: 慢性病容, 精神萎靡,问不欲答,面容呆滞,头部前倾,慌张 步态,摆臂动作减少,四肢肌力基本正常,双上肢 肌张力呈齿轮样显著增高,腱反射存在,病理反射 阴性。既往脑梗死病史 4 年,经治疗后无明显后遗 症; 高血压病病史 10 年,长期服用缬沙坦,血压 控制在 150/100mmHg 左右。西医诊断: 帕金森 病、脑梗死、高血压病; 中医诊断: 颤证 ( 血脉 郁滞、筋急风动证) ; 治以活血化瘀、祛风通络, 处方以血府逐瘀汤加减: 当归 15g,生地黄 15g, 炒桃仁 15g,红花 12g,赤芍 15g,醋柴胡 12g, 炒枳实 15g,川牛膝 10g,白芍 30g,木瓜 30g, 全蝎 15g,炒僵蚕 15g,合欢皮 30g,薏苡仁 30g, 鸡血藤 30g,炙甘草 3g。8 剂,每日 1 剂,水煎 服。西药同前继续服用。

2016 年 12 月 14 日二诊: 肢体震颤幅度较前 略减小,肢体活动较前略灵活,但行走、转侧、穿 衣、进食等仍旧动作迟缓。处方以初诊方加厚朴 15g、蒺藜 15g、煅珍珠母 30g,10 剂,每日 1 剂, 水煎服。

2016 年 12 月 25 日三诊: 服药后肢体活动较 前灵活,可独立行走数十米,震颤较前减轻,大便 基本正常,舌暗紫、苔薄白,脉沉细。二诊方加仙 鹤草30g 以扶其正气,继续服用 30 剂,每日1 剂,( 药物组成: 鳖甲、龟甲、制首乌、炒杜仲、天 麻、僵蚕、珍珠母等) [6 ] 。 脾为生痰之源,肺为储痰之器,肾为生痰之 根,祛痰不理脾,非其治也。故熄风止颤的同时应 着重健脾益气,以杜生痰之源。常以党参、黄芪大 补元气、健脾养胃,炒白术健脾燥湿,白豆蔻、砂 仁、薏苡仁、陈皮、香附、木香理气健脾、芳香化 湿,与补益药合用以防壅滞中焦,影响脾胃运化。 阴虚者加百合、麦冬、玉竹以养阴; 脾肾阳虚者加 淫羊霍、鹿茸健脾温补肾阳。另加用搜剔脉络顽痰 瘀血的蜈蚣、全蝎使内积之浊邪得清,痰瘀得化, 促进新血生成及运行。

3. 2 中期强调中西医结合

随着病情逐渐加重,此期患者出现头部或肢体 颤振、筋脉拘急、慌张步态等症状,兼症可见面容 呆滞、晦暗无华、毛发焦枯、智能减退、唇甲紫 暗、肌肤甲错、舌质暗紫、苔白腻或黄腻、脉沉细 涩。以逐瘀通络、活血止颤为治则,善用血府逐瘀 汤为主方加减。临证常加用水蛭、地龙、全蝎等搜 风剔络之品; 肢体震颤、行动迟缓、腰脊酸痛明显 者,加用乳香、没药、细辛、延胡索等舒筋活络止 痛; 震颤日久,肢体筋脉拘挛、屈伸不利,上肢重 者,加桂枝、桑枝温经通络,下肢重者加川牛膝、 木瓜、鸡血藤、伸筋草以舒筋通络活血。

虽然中药有毒副作用小等优势,但其针对性 差、起效慢,在改善运动障碍方面难以迅速取效。 故需联合选用盐酸普拉克索、多巴丝肼片、盐酸苯 海索片、金刚烷胺等药物,从小剂量开始,根据病 情变化缓慢增加药量。对于病情进展缓慢,年龄在 70 岁以下,发病数月或数年后就诊,宜晚用复合 左旋多巴制剂; 年龄在 70 岁以上,且病情重、进 展快的患者,可早期用复合左旋多巴制剂 [7 ] 。撤 药时,按照抗胆碱能药物- 丙炔苯丙胺- 金刚烷胺- 多 巴胺能激动剂的顺序撤药。注意西药的应用要进退 有序、缓急有度。

3. 3 晚期以多途径治疗

晚期帕金森病病程较长,临床症状较重,左旋 多巴制剂的耐药性及迟发性运动障碍越来越明显, 因此,此期应多途径综合治疗。需肝、脾、肾三脏 并治,气血兼补,善用归脾汤或八珍汤化裁。对于 肢体颤振,脚弱腿软,兼见头眩耳鸣,遇事善忘, 甚则呆傻、愚笨,生活不能自理者,以益肾填精、 补髓熄风为治则,方选地黄饮子加减; 若腰膝酸 软、耳鸣如蝉等肾精亏虚甚者,可加用阿胶、鹿茸 霜、紫河车、龟甲胶等血肉有情之品补益精血,补 肾填髓。因补益类药物多黏腻碍胃,故可加入醒脾 理气、消食化滞的木香、陈皮、香附、枳实等。 在疾病发展的不同时期,治疗时当审证求因, 权衡主次,把握主线,辨证化裁,处方用药以平和 为贵 [6 ] 。中西结合的治疗模式和思路,优势互补, 病证结合,从而达到 “增效减毒、延缓进展” [5 ] 的 治疗目的。

4 验案举隅

患者,男,62 岁,2016 年 12 月 5 日初诊。主 诉: 震颤强直、动作迟缓 3 年余。患者于 3 年前逐 渐出现动作缓慢,进食、穿衣、行走等日常生活较 前迟缓,生活基本自理,后出现右下肢震颤,逐渐 波及上肢及对侧肢体,病情呈进行性加重,伴构音 不清,音调变低,曾于当地医院按帕金森病给予多 巴丝肼片每次 0. 125g、每天 3 次,吡贝地尔缓释 片每次 50mg、每天 3 次,疗效欠佳。头颅 MRI 提 示左侧基底节缺血性改变,双侧脑室旁、放射冠区 脑白质脱髓鞘。刻诊: 肢体关节强直疼痛,头晕耳 鸣,站立转侧困难,在家人搀扶下能小步缓行数 米,日常生活不能自理。情绪低落,构音不清,大 便秘结,舌红、少苔,脉弦细。查体: 慢性病容, 精神萎靡,问不欲答,面容呆滞,头部前倾,慌张 步态,摆臂动作减少,四肢肌力基本正常,双上肢 肌张力呈齿轮样显著增高,腱反射存在,病理反射 阴性。既往脑梗死病史 4 年,经治疗后无明显后遗 症; 高血压病病史 10 年,长期服用缬沙坦,血压 控制在 150/100mmHg 左右。西医诊断: 帕金森 病、脑梗死、高血压病; 中医诊断: 颤证 ( 血脉 郁滞、筋急风动证) ; 治以活血化瘀、祛风通络, 处方以血府逐瘀汤加减: 当归 15g,生地黄 15g, 炒桃仁 15g,红花 12g,赤芍 15g,醋柴胡 12g, 炒枳实 15g,川牛膝 10g,白芍 30g,木瓜 30g, 全蝎 15g,炒僵蚕 15g,合欢皮 30g,薏苡仁 30g, 鸡血藤 30g,炙甘草 3g。8 剂,每日 1 剂,水煎 服。西药同前继续服用。

2016 年 12 月 14 日二诊: 肢体震颤幅度较前 略减小,肢体活动较前略灵活,但行走、转侧、穿 衣、进食等仍旧动作迟缓。处方以初诊方加厚朴 15g、蒺藜 15g、煅珍珠母 30g,10 剂,每日 1 剂, 水煎服。

2016 年 12 月 25 日三诊: 服药后肢体活动较 前灵活,可独立行走数十米,震颤较前减轻,大便 基本正常,舌暗紫、苔薄白,脉沉细。二诊方加仙 鹤草30g 以扶其正气,继续服用 30 剂,每日1 剂, 水煎服。后又以此方加减治疗半年,2017 年 10 月 进行随访,患者精神状态佳,面部表情较前丰富, 肢体活动较前灵活,可独立行走 100 米,可进行简 单的家务活动。

按: 患者为老年男性,年过 60,阴气已半, 肝肾精血亏虚,肝主筋,肾主骨,肝肾精血不足则 筋骨失养,故见肢体筋脉失养,活动不利。加之既 往有脑梗死病史 4 年、高血压病病史 10 年,中医 认为 “久病必虚,久病及肾,久病必瘀” ,瘀血阻 络,筋脉失养,发为颤证,故治以活血化瘀、祛风 通络,方选血府逐瘀汤加减。方中加白芍一则以滋 养肝阴,养血柔筋,二则以防活血化瘀药力度过大 而伤血、耗血; 合欢皮以养心安神,鸡血藤活血化 瘀、通络; 全蝎、僵蚕以逐瘀、熄风止痉; 木瓜以 化湿和胃、舒筋活络; 薏苡仁以健脾利湿、除痹, 一则患者体胖,多为痰湿之体,二则患者脾胃运化 较差,恐致气血生化乏源,致使筋脉失养加重,三 则恐方中活血化瘀药动血、耗血,加入木瓜化湿和 胃; 鸡血藤、仙鹤草补益正气,增强机体抵抗力。 诸药合用,共奏活血化瘀、祛风通络之效。

来源:中医杂志 作者:娄爱琴 沈晓明 马云枝
Tag标签: 帕金森病(5)

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