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“既病防变”理论在原发性血小板增多症防治中的应用

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-09-04
中医治未病理论包括 “未病先防,既病防变, 病后防复” [ 1 ] , “既病防变”为其中一项重要内容, 指在掌握疾病的发生发展规律及传变途径的前提下 做到早期诊断、有效治疗、控制进展,既斩断病邪 的传变途径,又安未受邪之地,如 《金匮要略》 “夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾” 。 原发性血小板增多症( ET) 的中医治疗应以 “整体观 念、辨证论治”为基础和关键,根据本病演变特点, 运用治未病 “既病防变”理论,在疾病不同阶段给 予相应药物以阻断其发展,既能改善症状,又能使 病情得到长期有效控制,达到综合治疗目的。

1 ET 的现代研究

ET 属骨髓增殖性肿瘤,以骨髓巨核细胞异常 增殖,导致外周血小板数量持续显著增多、血液 流变及血小板功能异常为主要临床表现,血栓和 出血是死亡和致残的主要原因,并可向骨髓纤维 化或急性白血病转化。据文献 [2- 3 ] 报道,ET 确诊后 10 年内血栓发生率为 34%,动脉血栓尤其是脑动 脉栓塞及急性心肌梗死最常见,分别为 38. 6% 和 21. 4%; 出血发生率为 1% ~ 3%,以皮肤黏膜出 血为主。ET 的 10 年累计骨髓纤维化转化率约为 9. 7%,急性白血病的转化率为 1% ~4%。目前治 疗主要采用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集 药物,羟基脲、阿那格雷、干扰素等抗肿瘤药物, 及血小板单采术。单纯西药短期疗效显著,但长 期用药不良反应较大,费用高,防止并发症方面 疗效不明确,目前仍缺少规范化治疗方案。

2 “既病防变”理论对 ET 防治的指导作用 根据证候特征,ET 属中医学 “血瘀病”范 畴,本病病位在髓,以髓之功能异常为根本,以 气血功能及运行失调为表现,属虚实夹杂、本虚 标实之证。随疾病进展,病理产物堆积,不同阶 段出现相应的临床证型,在掌握其发生发展规律 及传变途径基础上,临床诊治中运用 “既病防变” 理论对本病进一步发展可做到提前预防和治疗。

2. 1 分阶段治疗

2. 1. 1 早期: 患者多仅有神疲乏力、气短懒言、 胁肋胀痛等不适症状。此阶段治法以益气为主, 辅以理气活血,预防血瘀产生。本病多发生于中 老年患者,气虚为其发病基础,构成始动因素, 气虚可致气机升降失常、运行不畅,导致气滞发 生。气虚则推动血液无力,气滞则血液运行不畅, 两者共同导致血瘀发生,且早期骨髓增殖活跃, 血小板数量增长迅速,虽然多无血瘀的临床表现, 仍需注意防止血瘀的产生,在益气扶正、行气导 滞的同时运用活血化瘀药。此阶段导师韦云主任 常以补中益气汤合柴胡疏肝散加减为主方,或选 补阳还五汤加味,以黄芪、人参、白术、炙甘草 等益气扶正,以柴胡、枳实、香附、陈皮、升麻 等理气导滞,以当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、 地龙等活血化瘀通络。诸药攻补兼施,扶正不留 瘀、祛瘀不伤正。

2. 1. 2 中期: 患者多有胸闷、胁肋胀痛、头晕头 痛、颈项拘束不舒、手足麻木,舌质暗、有瘀斑 瘀点,苔厚腻,脉滑或弦等表现。此阶段治法主 要为理气化痰,辅以活血通络,预防痰瘀互结。 气虚气滞日久,气化推动无力,可生痰、生湿; 痰湿阻络,血行不畅,加重血瘀; 血瘀久居,亦 能化为痰湿,痰瘀互为因果,互相转化,形成痰 瘀交阻不解的局面,使血小板数量不断增长。韦 云主任常选主方二陈汤合补阳还五汤加减,或二 陈汤合血府逐瘀汤加减,以半夏、陈皮、瓜蒌、 胆南星、川贝、浙贝等理气化痰除湿,桃仁、红 花、川芎、当归、乳香、没药、赤芍、三棱、莪 术、地龙等活血化瘀通络。

2. 1. 3 后期: 痰湿瘀血互阻日久,可化热、化火, 从而热毒内生。热毒内盛,灼伤津液,加重瘀血, 导致出血,出现肝脾大、皮下瘀斑、脑出血及血 虚表现,甚至转化为骨髓纤维化或急性白血病。 此阶段应虚、火、瘀同调,清热化痰、活血散结, 预防血栓、出血及转化为其他骨髓增殖性肿瘤。肝 脾大多为瘀血结聚所致,故应活血化瘀、软坚散结, 可选穿山甲、鳖甲、夏枯草、土鳖虫、莪术、水蛭、 红花、川芎等,对缩小肝脾大有较好疗效。恰当处 理瘀血、出血和血虚三者的关系是该阶段治疗的关 键,需瘀、火、虚同时调理,韦云主任常以地黄、 鸡血藤、红景天补血阴之虚,板蓝根、大青叶、蒲 公英、白花蛇舌草、栀子、黄芩清血分之热毒,莪 术、赤芍、牡丹皮、桃仁、三七凉血止血、化瘀散 结,热毒被清散,补血不瘀滞,活血不出血。

2. 2 针对性用药

根据流行病学的调查,ET 患者多存在从事装 修、化学或放射线工作等外染毒邪史,故韦云主 任在整个治疗过程中注重解毒药物的运用,如白 花蛇舌草、半枝莲、青黛、苦参、土茯苓等。夏 季炎热伤津或夹暑湿,故多加芦根、石斛、滑石、 砂仁以滋阴润脉、解暑祛湿; 血得寒则凝,冬季 多加干姜、桂枝、附子以温阳通络。在整个治疗 过程中特别注重顾护脾胃之气,方药中多加神曲、 山楂、焦麦芽、莱菔子等开胃气,使气血生化有 源,促进药物吸收。

3 病案举例

患者,男,62 岁,2012 年 8 月 10 日因 “血小 板升高 8 月余”就诊。患者2011 年12 月因突发急 性心肌梗死于外院就诊,查血小板 1 490 × 10 9 /L, 骨髓穿刺确诊为 ET,羟基脲联合干扰素治疗半年 后血小板最低降至 669 ×10 9 /L,因出现双下肢肌肉 及关节疼痛、严重脱发等不良反应难以耐受而停药, 停药1 个月后查血小板回升至 1 203 × 10 9 /L。 刻下 症: 头发稀疏,面色晦暗,头晕头痛,乏力,双 下肢麻木,舌质暗、舌下脉络迂曲,苔黄腻,脉 弦滑。诊断: ET 中后期; 辨证: 痰瘀互结、阻滞 脉络; 治以理气化痰、活血化瘀,方予二陈汤合血 府逐瘀汤加减,方药组成: 法半夏10 g,陈皮 15 g, 茯苓15 g,胆南星15 g,柴胡12 g,枳壳15 g,当归 15 g,红花15 g,桃仁10 g,川芎15 g,土茯苓30 g, 半枝莲15 g,黄芪30 g,天麻10 g,伸筋草10 g,大 青叶15 g。30 剂,水煎服,每日1 剂,早中晚分服。 同时口服羟基脲1. 0 g,每日3 次。

2012 年 9 月 14 日二诊: 患者服药 1 个月后, 头晕头痛、双下肢麻木较前明显缓解,无进行性 脱发,查血小板 668 × 10 9 /L,诉劳累后双下肢乏 力,前方基础上伸筋草加至 25 g,加鸡血藤 15 g。 30 剂,水煎服,每日 1 剂,早中晚分服。羟基脲 减为 1. 0 g,每日 2 次。《景岳全书》

2012 年 10 月 12 日三诊: 患者服药 2 个月后, 已无头晕头痛及双下肢麻木,双下肢乏力稍好转, 纳差,查血小板 602 × 10 9 /L,前方基础上鸡血藤 加至25 g,加山楂10 g。羟基脲减为0. 5 g,每日2 次。此后以初诊方加减,2012 年 11 月 15 日复诊, 血小板计数波动在( 350 ~500) ×10 9 /L 之间,无头 晕头痛、双下肢麻木,纳眠可,二便调。期间羟 基脲 0. 5 g,每日 1 次。

来源:北京中医药 作者:李莉 张宽顺 肖竹青 高捷音 韦云
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