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糖尿病

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胰岛素原与2型糖尿病合并高尿酸血症中医证型及相关危险因素分析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-05-05
随着人们生活水平的不断提高及饮食结构的日益 丰富, 糖尿病患者不断增多, 且在这种趋势下, 高尿酸 血症患病率也逐渐升高。有研究表明, T2DM 患者中 有 20. 93% [1 ] 发展至 HUA, 而非糖尿病患者 HUA 发病 率仅为 9. 53% [2 ] 。PI 为胰岛素的前体物质, 近年来, 被众多学者作为预测 T2DM 的指标, 即高 PI 血症和不 成比例的 PI 增高是胰岛 β 细胞功能缺陷的表现之 一 [3 ] 。本文旨在探讨 PI 是否为 T2DM 并 HUA 中医证 型及其相关危险因素的影响指标。

1 资料与方法

1. 1 研究对象 选取辽宁中医药大学附属第一医院 内分泌科 2016 年 10 月 1 日—2017 年 1 月 1 日在院的 T2DM 患者 80 例, 其中男 57 例, 女 23 例。所选患者 均符合 1999 年 WHO 的糖尿病诊断标准(具有多饮、 多食、 多尿、 体重下降等典型糖尿病症状伴随机血糖≥ 11. 1 mmol/L, 或空腹血糖≥7. 0 mmol/L, 或糖负荷 2 h 血糖≥11. 1 mmol/L)。按照高尿酸血症的诊断标准 [4 ] (男性及绝经后女性≥420 μmol/, 绝经前女性≥360 mmol/L), 分为单纯 T2DM 组 40 例, 其中男 27 例, 女 13 例;T2DM 合并 HUA 组 40 例, 其中男 30 例, 女 10 例。排除标准:①患有其他类型的糖尿病者;②继发高 尿酸血症者:泌尿系统疾病(肾结石、 肾衰、 尿路梗阻 等), 血液病(白血病等), 胰腺炎, 恶性肿瘤, 发热、 急 性病等;③服用降尿酸剂及影响尿酸药物(利尿剂等) 者。

1. 2 研究方法 收集所有入选患者 BMI、 腹围、 血压、 胰岛素原(PI)、 总胆固醇(CHOL)、 甘油三酯(TG)、 高 密低脂蛋白(HDL - C)、 低密度脂蛋白(LDL - C)、 载 脂蛋白 A1(APO - A1)、 载脂蛋白 B(APO - B)、 脂蛋 白(LPa)、 空腹血糖(GLU)、 糖化血红蛋白(HbA1C)、 空腹 C 肽(FC - P)、 空腹胰岛素(FIN)、 尿酸(UA)、 C 反应蛋白(CRP), 所有指标均于入院第 2 天空腹 8h 以 上的清晨采集。其中, CHOL、 TG、 HDL - C、 LDL - C、 APO - A1、 APO - B、 LPa、 UA、 CRP 均采用日立全自动 生化分析仪检测, GLU 采用葡萄糖酶氧化法, HbA1C 采用层析法, PI、 FIN、 FC - P 均采用发光免疫法。中医 辨证参照 《中医诊断学》 (第 8 版), 由副主任级别以上 医师按照其舌脉、 症状、 体征, 四诊合参, 将 T2DM 合并 HUA 患者分为风寒湿热、 痰瘀痹阻、 气阴两虚、 阴阳两 虚 4 个证型。

1. 3 统计学方法 应用 SPSS 17. 0 进行统计分析。 正态分布的连续变量用( 珋 x ± s)表示, 两组间比较采用 t 检验, 多组间比较采用方差分析, 组间两两比较采用 SNK 检验;分类变量组间比较采用卡方检验, 并应用 Spearman 进行相关分析, 最后采用 Logistic 回归分析 其危险因素分析。

2 结果

2. 1 T2DM 合并各 HUA 不同证型相关因素分析 经 单因素方差分析, T2DM 合并 HUA 组患者四种证型间 血脂、 血糖、 血压、 尿酸等各指标均无统计学差异(P > 0. 05), 仅在病程、 BMI、 腹围、 胰岛素原上有显著差异 (P <0. 05)。应用 SNK 检验, 将具有差异的四种因素 进行两两比较, 结果显示, 阴阳两虚型与风寒湿热型、 痰瘀痹阻型、 气阴两虚型 3 组对比具有显著性差异(P <0. 05), 且随着病情进展, 患者在 BMI、 腹围、 及胰岛 素原上均呈现上升趋势, 见表 1。

表 1 各证型资料对比( 珋 x ± s)

证型 例数(个) 年龄(岁) 病程(月) BMI(kg/m 2 ) 腹围(cm) 胰岛素原(pg/mL)
风寒湿热型 7 58. 9 ±18. 07 49. 1 ±81. 81 * 24. 57 ±2. 23 * 83. 34 ±7. 60 * 191. 61 ±253. 20 *
痰瘀痹阻型 12 47. 5 ±9. 20 67. 8 ±59. 74 * 25. 45 ±1. 88 * 88. 08 ±6. 05 * 172. 59 ±126. 09 *
气阴两虚型 13 62. 6 ±12. 67 154. 2 ±90. 97 * 24. 77 ±2. 44 * 85. 15 ±6. 42 * 240. 04 ±134. 09 *
阴阳两虚型 8 59. 8 ±14. 79 132. 5 ±119. 55 28. 18 ±3. 61 96. 96 ±8. 76 423. 93 ±273. 38
注:与阴阳两虚型相比, * P <0. 05

2. 2 PI 水平与 T2DM 合并 HUA 各证型关系 T2DM + HUA 组患者按照 PI 参考值 30 ~ 180 pg/mL 分为正 常 PI 及高 PI 两组(所纳入患者无低 PI), 组间进行 Fishier 检验, PI 水平对四种证型具有显著性差异(P < 0. 05)。且随着 PI 超过正常范围, 气阴两虚型及阴阳 两虚型患者较风寒湿热型及痰瘀痹阻型患者有所增 加。(见表 2)

表 2 各证型胰岛素原水平比较[例(%)]

证型 合计 正常 PI 高 PI
风寒湿热型 7 5(71. 4) 2(28. 6)
痰瘀痹阻型 12 9(75. 0) 3(25. 0)
气阴两虚型 13 4(30. 8) 9(69. 2)
阴阳两虚型 8 2(25. 0) 6(75. 0)
注:λ 2 =7. 872, P =0. 045

2. 3 两组临床资料比较 两组患者年龄、 病程、 性别、 高血压患病率等比较, 均无统计学意义(P > 0. 05), 但 在 BMI、 腹围、 TG、 HDL - C、 PI、 UA 上有显著差异(P < 0. 05), 见表 3。

2. 4 PI 与影响指标的 Spearman 相关分析 相关分析 显示, PI 与 BMI、 腹围、 TG、 UA 均呈正相关(均 P < 0. 05), 与 HDL - C 呈负相关(P <0. 05), 见表 4。 2. 5 各组间 PI 与 HUA 发病率比较 根据 PI 水平采 用四分位数法分为 P1(246. 78 < pmmol/L)亚组59 例、 P2(246. 78 ~483. 72 pmmol/L)亚组 13 例、 P3(483. 72 ~720. 66 pmmol/L)亚组 7 例和 P4(≥720. 66 pmmol/ L)亚组2 例。与 P1 组比较, P2、 P3 组 UA 水平及 HUA 发病率均显著升高(P <0. 05), 见表 5。

表 3 单纯 T2DM 及 T2DM 合并 HUA 两组患者临床资料对比( 珋 x ± s)
组别 年龄(岁) 病程(月) BMI(kg/m 2 ) 腹围(cm) PI(pg/mL) CHOL(mmol/L)
T2DM 61. 8 ±11. 14 125. 6 ±87. 85 25. 63 ±4. 11 88. 30 ±9. 60 193. 50 ±169. 47 5. 15 ±0. 80
T2DM + HUA 56. 9 ±14. 25 105. 5 ±95. 37 28. 62 ±2. 78 89. 08 ±8. 30 248. 11 ±204. 90 5. 44 ±1. 10
P 值
0. 891 0. 975 0. 035 0. 047 0. 039 0. 678
组别 TG(mmol/L) HDL - C(mmol/L) LDL - C(mmol/L) APO - A1(g/L) APO - B(g/L) LPa(mg/dL)
T2DM 1. 83 ±1. 11 1. 14 ±0. 35 3. 15 ±0. 76 1. 17 ±0. 20 1. 06 ±0. 38 16. 14 ±20. 19
T2DM + HUA 2. 12 ±1. 19 1. 11 ±0. 27 3. 37 ±0. 95 4. 76 ±20. 72 1. 09 ±0. 24 23. 27 ±23. 48
P 值
0. 043 0. 024 0. 056 0. 832 0. 554 0. 734
组别 GLU(mmol/l) UA(umol/L) HbA1c(%) CRP(mg/L) FC - P(ng/mL) FIN(uU/mL)
T2DM 8. 46 ±2. 57 323. 05 ±63. 44 8. 94 ±1. 86 3. 69 ±4. 26 1. 49 ±0. 80 9. 73 ±4. 99
T2DM + HUA 8. 70 ±3. 74 509. 03 ±163. 09 8. 25 ±2. 26 4. 90 ±8. 68 1. 90 ±1. 70 9. 92 ±3. 90
P 值
0. 778 0. 004 0. 894 0. 798 0. 693 0. 667

表 4 T2DM 合并 HUAPI 与上述影响指标的 Spearman 相关分析

变量 r P 值
BMI 0. 469 0. 010
腹围 0. 432 0. 038
TG 0. 376 0. 013
HDL - C -0. 352 0. 001
UA 0. 661 0. 019

表 5 各组间 PI 与 HUA 发病率比较

组别 例数 UA(μmol/L) HUA
P1(246. 78 < pmmol/L) 58 383. 85 ±93. 33 24(43. 10)
P2(246. 78 ~483. 72 pmmol/L) 13 433. 31 ±100. 16 * 9(69. 23) *
P3(483. 72 ~720. 66pmmol/L) 7 498. 50 ±38. 18 * 6(85. 71) *
P4(≥720. 66 pmmol/L) 2 667. 67 ±394. 25 1(50. 00)
注:与 P1 相比, * P <0. 05

2. 6 PI 与 T2DM 合并 HUA 相关危险度的 Logistic 回 归分析 依次校正 BMI、 腹围及血脂, 可发现 OR 值随 着校正因素增多而逐渐减少, 直至无显著性差异(P > 0. 05), 见表 6。

3 讨论

HUA 目前在中医领域尚无准确病名, 钱王中等 [5 ] 在国医大师朱良春命名痛风为 “浊瘀痹” [6 ] 的基础上, 将 HUA 命为 “浊瘀病” 。笔者认为, T2DM 与 HUA 均 为代谢疾病, 按照致病因素, 可分别称为“糖浊病” [7 ] 及 “痰浊病” , 两者合病则可统称为 “浊瘀病” 。本研 究中, 各证型在血脂、 血糖、 血压、 尿酸等各指标无显著 差异, 但在病程、 BMI、 腹围、 胰岛素原上有显著差异, 此结果与马长青等 [8 ] 的研究结果相同, 可推测 4 种证 型为该病发展的不同阶段, 即与其他 3 种证型相比, 阴 阳两虚为该病的晚期。另外, PI 水平影响亦着该病的 四种证型, 故可将 PI 作为其病理因素 “浊瘀” , 本病中 医机制可能为平素饮食不节, 嗜食肥甘厚味, 损伤脾 胃, 痰浊内生, 阻滞经络, 加之外邪侵袭, 寒热失调, 而 形成痰浊痹阻及风寒湿痹两种证候;疾病日久, 则耗气 伤阴, 阴损及阳故形成气阴两虚及阴阳两虚两种证候。 可见, PI 水平决定着该病由实致虚的过程。

表 6 PI 与 T2DM 合并 HUA 相关危险度的 Logistic 回归分析

组别 校正前 OR(95%CI) P 值 校正 BMI、 腹围后 OR(95%CI) P 值 校正 BMI、 腹围、 血脂后 OR(95%CI) P 值
P1(246. 78 < pmmol/L) 1. 000(参照组) 1. 000(参照组) 1. 000(参照组)
P2(246. 78 ~483. 72 pmmol/L) 0. 327(0. 090 ~1. 182) 0. 027 0. 234(0. 053 ~1. 041) 0. 044 0. 143(0. 332 ~0. 793) 0. 623
P3(483. 72 ~720. 66pmmol/L) 1. 147(0. 116 ~2. 338) 0. 039 1. 006(1. 065 ~1. 765) 0. 578 0. 988(1. 837 ~1. 938) 0. 776
P4(≥720. 66 pmmol/L) 2. 735(1. 044 ~3. 330) 0. 548 2. 236(1. 961 ~2. 438) 0. 735 1. 643(2. 387 ~2. 883) 0. 984

大量研究发现, 高尿酸血症发病机制与胰岛素抵 抗(IR)有关, 且 Cigolini 等 [9 ] 研究表明, UA 水平与 FIN 呈正相关。故其机制从两方面阐述:(1)排泄过少:可 能为 IR 形成高 FIN 血症, 刺激肾近端小管上皮细胞刷 状缘, 促进 Na + - H + 交换, 进而促使尿酸盐阴离子和 Na + 交换, 竞争性抑制 UA 排泄, 故使血 UA 增加 [10 ] ;

(2)生成过多:在 IR 状态下, 糖的酵解中间产物向 5 - 磷酸核糖和磷酸核糖焦磷酸转移, 致使 UA 生成增 多 [11 ] 。因既往研究中测得的 FIN 结果可能与 PI 存在 交叉反应, 故不能明确 UA 究竟与上述何种因素有关。 本研究中, 相比单纯 T2DM 组, T2DM 合并 HUA 患者 普遍存在体型的改变(表现为 BMI 及腹围的增加)以 及更为严重的糖、 脂代谢异常, 这与马静等 [12 ] 的研究 一致。且 PI 与 TG 及 HDL - C 相关, 表明其可能为血 脂异常的影响因素, 但具体机制目前尚无定论, 可能与 PI 有类胰岛素作用, 影响肝脂酶对 TG 的降解及 HDL - C 的合成有关。另外, PI 水平可作为 T2DM 合并 HUA 的独立危险因素, 这一结果是在逐步校正血脂等 相关因素下得到的, 具有较高可信度, 且其显著性要优 于 FIN。但因本研究样本容量较小, P4 亚组频数过 少, 故此组在回归分析中尚无显著差异(P 均大于 0. 05), 相信增加样本量, 差异可更加显著。

综上所述, PI 作为致病因素“浊瘀” 不仅影响 T2DM 合并 HUA 的证型, 且可作为 T2DM 患者发生 HUA 的危险因素, 并与脂代谢有关。因此, 在以后的 研究中, 应加大样本容量, 进一步探讨其相关性, 并通 过实验研究其发病机制, 将是今后的研究方向。

来源:辽宁中医杂志 作者:由露莎 郑曙琴
Tag标签: 糖尿病(247)

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