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消渴病痹症 医案实录医案分析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-02-26
医案实录
 
罗某,女,52岁,农民,河南省通许县人,2017年5月21日以“间断性双下肢灼痛3年,加重6个月”为主诉入院。有糖尿病史5年,入院时口服二甲双胍缓释片0.5克、每日2次,空腹血糖在7~9毫摩尔/升之间,餐后血糖未监测。3年前渐现双下肢烧灼样疼痛,曾于当地二甲医院住院治疗,口服α硫辛酸胶囊、甲钴胺胶囊,效果欠佳,6个月前因情绪因素上症渐重,经糖友介绍到我院治疗。症见:双下肢烧灼样疼痛,入夜痛甚,时有挛急,口干多饮,心烦、善太息,小便量多,伴泡沫尿,大便稍干,舌质暗红,苔少,脉沉细。双足背动脉搏动减弱,10克尼龙丝试验阳性,多伦多评分5分。入院后停服上药,5月22日查糖化血红蛋白6.3%,果糖胺3.78毫摩尔/升,空腹血糖7.3毫摩尔/升,早餐后2小时血糖11.2毫摩尔/升。四肢感觉神经定量提示:双下肢重度感觉神经病变,四肢血流多普勒回示:双侧均为中度血管病变。
 
诊断:糖尿病周围神经病变。
 
辨证:阴虚血瘀证。
 
治则:滋阴清热、化瘀止痛。
 
方药:芍药甘草汤合增液汤加减:生白芍30g、赤芍片30克、生地黄30克、玄参片10克、麦门冬30克、北柴胡10克、川芎片10克、醋香附10克、炒枳壳10克、鸡血藤30克、酒地龙30克、川怀牛膝各30克、生甘草6克,日1剂,水煎400毫升,早晚温服;药渣用2500毫升开水浸闷20分钟,温度控制在40摄氏度,熏洗双下肢与双足,浸泡30分钟,日1次。降糖通络片5片(豫药制字Z20120872(汴))、糖尿康片5片(豫药制药Z20120840(汴))、黄连降糖片3片(汴药字68号),均日3次口服。
 
5月25日:双下肢灼痛、口干多饮症状好转,舌质暗红,苔薄白,脉沉细。10克尼龙丝试验阳性,多伦多评分4分,空腹血糖7.0毫摩尔/升,早餐后2小时血糖10.3毫摩尔/升,上方加生黄芪50克、全当归10克、淡豆豉10克以补气生血、清心除烦,并予持续情绪疏导,继用药渣熏洗腿足。
 
5月28日:双下肢烧灼样疼痛进一步减轻,舌质红,苔薄白,脉沉细。10克尼龙丝试验阳性,多伦多评分3分。空腹血糖6.2毫摩尔/升,早餐后2小时血糖9.7毫摩尔/升,中药加丹皮10克以凉血散瘀。
 
6月6日:诸症消失。多伦多评分1分。空腹血糖6.6毫摩尔/升,早餐后2小时血糖8.6毫摩尔/升,肢灼痛、口干消失,血糖稳定达标而出院。
 
8月20日:肢体感觉正常,血糖控制良好。
 
医案分析
 
消渴病痹症的发展是一个动态演变的过程,随着消渴病的发展按照气虚挟瘀或阴虚挟瘀→气阴两虚挟瘀→阴阳两虚挟瘀的规律而演变,本病病位主要在肢体络脉,以气虚、阴虚或气阴两虚为本,表现以肢体络脉失荣为主的虚证证候;以瘀血、痰浊痹阻于络脉为标,表现为以肢体的凉、麻、痛、痿为主症的本虚标实证候,血瘀贯穿于本病的始终。该患者为中年女性,久病消渴,加之平素情绪失调,肝郁化火,灼伤阴津,导致口干多饮;随着病情发展,阴津日亏,阴虚则内热,而津血同源,阴血不足,一则血虚不能濡养筋脉,二则无水行舟致瘀,经脉瘀阻,不通则痛,故表现为肢体烧灼样疼痛,入夜尤甚,血虚则肝失濡养,疏泄不利,则心烦太息,瘀血既成,舌脉症合参,辨为阴虚血瘀证。
 
用法要旨
 
酸甘化阴,柔肝养筋,缓急止痛
 
该患者的病机是以阴津亏虚为本,瘀血阻络为标。患者七七有余,消渴5年,情绪不畅,肝失疏泄,郁久化火,耗伤津液,筋脉失养,发为本病,以肢体灼痛、挛急夜甚为特征,中医认为肝主筋脉,故治疗以滋阴柔肝为主,方用芍药甘草汤合增液汤加味,酸甘化阴,柔肝缓急而止痛,正如《伤寒论》曰:“脚挛急……更作芍药甘草汤与之,其脚即伸”。
 
诸症同现,灼痛为主,宣通为用
 
正所谓“不通则痛,通则不痛”,“瘀者行之,滞者通之”,该患者病程较长,瘀血痹阻,非血肉虫类药物无以奏效,故在芍甘增液汤、鸡血藤、川芎片等“增水行舟、养阴活血”的基础上,重用酒地龙以通经活络,同时加以炒枳壳、醋香附以行气活血,达到宣通止痛的目的。
 
医患配合,怡情宣教,心理疏导
 
笔者认为“百病皆由心生,百病皆由心解”,该患者情绪抑郁,应加以情绪疏导,情志舒畅则肝气条达,气机通畅,津血得运,诸病得愈。笔者临证多年,发现糖友合并焦虑或抑郁的不在少数,此种情况,说理劝导,怡情悦志,信心增强,再加以药石调理,多能达事半功倍之效。(庞国明 娄静 王志强)
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