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糖尿病肾病 浊毒泛逆证 方药温胆汤加减

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-31
□ 庞国明 姚沛雨 付永祥 河南省开封市中医院
 
医案实录
 
王某,男,56岁,2015年8月7日因“间断口干多饮、乏力20年,伴双下肢水肿2年,加重半月”收入我院治疗。有糖尿病病史20年,现予诺和灵50R早、晚餐前各18单位皮下注射,自测空腹血糖常波动于7~8毫摩尔/升,餐后2小时血糖9~11毫摩尔/升。2年前出现双下肢水肿,于某三甲医院查尿蛋白(+++),尿糖(++);肝功:总蛋白60.4克/升,白蛋白22.8克/升;肾功:血肌酐129微摩尔/升,诊断为“糖尿病肾病Ⅴ期”,口服百令胶囊、尿毒清颗粒、包醛氧淀粉颗粒等药物以保肾、降肌酐治疗。半月前因饮食不节导致血糖升高,空腹血糖在8~12毫摩尔/升,餐后2小时血糖波动在10~15毫摩尔/升,双下肢水肿、口干多饮加重而入住我院。入院症见:神志清,精神差,双下肢浮肿,下午为甚,乏力,胃脘痞闷,恶心欲呕,口干,口中常感有异味。大便干,2~3天1行,夜尿2~3次,尿中有泡沫。血压162/94毫米汞柱,舌红,苔黄厚腻,脉弦涩。入院检查:尿蛋白(+++),尿糖(++),总蛋白54.0克/升,白蛋白 31.7克/升,血肌酐113.0 微摩尔/升,电解质(-),空腹血糖:10.97毫摩尔/升,餐后2小时血糖24.90毫摩尔/升,糖化血红蛋白6.8%。24小时尿蛋白定量:5.86克。
 
诊断:糖尿病肾病Ⅴ期。
 
辨证:湿热蕴结,浊毒泛逆证。
 
治则:清热降浊,和中通便。
 
方药:温胆汤加减:广陈皮、云茯苓、姜竹茹、炒枳实、炒白术、肥猪苓、建泽泻、车前子各10克,姜半夏6克,生大黄10克,广藿香、大苏叶各10克,春砂仁6克,日1剂,水煎分2次服。中药灌肠方:败酱草30克、鱼腥草30克,蒲公英30克,煅瓦楞30克,炒槐米10克,生大黄10克,上肉桂3克。浓煎150毫升,保留灌肠,每日1次。
 
住院期间停用诺和灵50针,改用门冬胰岛素50针,早20单位、晚18单位,早、晚餐前皮下注射,控制血糖治疗,每日查房,患者双下肢水肿症状逐渐减轻,空腹血糖波动在8~10毫摩尔/升之间,餐后2小时血糖在9~12毫摩尔/升之间;服药治疗7天后患者双下肢浮肿明显减轻,便秘、恶心欲呕、乏力明显好转,空腹血糖7.3毫摩尔/升,餐后2小时血糖8.4毫摩尔/升;2015年8月15日复查尿蛋白(++),尿糖(+),血压134/80毫米汞柱,空腹血糖6.3毫摩尔/升,于2015年8月16日出院。
 
2015年9月1日复诊:便秘、恶心欲呕进一步减轻,诉神疲乏力,守上方加党参15克以益气健脾。
 
2015年9月15日三诊:双下肢浮肿消失,活动后偶感乏力,胃脘痞闷,恶心欲呕,口中常有异味感明显改善。监测尿蛋白(++),尿糖阴性。
 
2015年11月21日四诊:复查尿蛋白(+),尿糖(+) ,血肌酐90.0 微摩尔/升,血压130/80毫米汞柱,近期空腹血糖6.5~7.2毫摩尔/升之间,以温胆汤加味制成丸药继续调服,1日2次,每次6克。温胆汤加减内服联合中药灌肠治疗,内外合治改善Ⅴ期糖尿病肾病患者胃肠道症状,改善终末期肾衰竭患者生活质量多有获益。
 
医案分析
 
消渴日久,久病及肾,肾气不足,气化失司,水液无主,泛溢趋下,故见双下肢肿;素日饮食不节以致脾伤胃弱,“肾如薪火,脾如鼎釜”,脾肾亏虚,蒸腾汽化失司,失于分清别浊,水谷精微失于转化,则水反为湿、谷反为滞,水湿凝聚,聚而成浊,脾虚湿盛,积湿成浊,湿浊蕴结,久郁化热,热蕴成毒,浊毒犯胃,升降失和,故胃脘痞闷,恶心欲呕,便秘尿少。清·李用粹《证治汇补》云:“既关且格,必小便不通,旦夕之间,陡增呕恶。此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降,所以关下而小便闭,格应上而呕吐,阴阳闭绝,一日即死,最为危候。”浊毒内停作为糖尿病肾病终末期常见的一种症型,患者存在恶心呕吐、下肢水肿、小便不利、舌红、苔黄厚腻、脉弦涩等症候特征,急以通便排毒、和胃降逆为大法。胃气来复,方得生机。
 
用法要旨
 
辨证求本,降浊排毒
 
祖国医学将糖尿病肾病纳入“消渴病肾病”范畴,认为糖尿病以阴虚为本、燥热为标,消渴病肾病则以消渴阴虚为基础,病及肾后肾脾失养,而致肾体劳衰、肾用失司、血脉瘀阻、浊毒内停,终致肾元衰败、五脏受损,脏腑机能必遭难以逆转之害。消渴日久则使肾阴亏虚,阴损及阳、气血两亏,脏失调,湿浊泛溢则浊毒内停,病在肾,涉及膀胱、胃肠,病机以湿浊内阻,瘀毒留滞为主。若浊毒日久不解,毒与痰湿互结,深伏于内,耗劫脏腑经络之气血,而呈现虚实夹杂之证,在临床表现为缠绵难愈,变化多端,当以降浊排毒为先。
 
降浊排毒,内外同治
 
该患者表现为恶心呕吐,遍身水肿,小便不利,舌红,苔黄厚腻,脉弦涩等特征,本案用“温胆汤”以清热降浊化湿和胃,降逆止呕;患者消渴日久,阴津亏虚、燥热而致大便干,给予大黄内服加外用荡涤胃肠实热积滞以通便排毒。我院在发挥祖国医学优势的基础上以“中药灌肠”方式促进病情转归,降低病变发展对肾功能损害的程度,从而提高临床疗效。配以清热解毒,化浊泻下之中药,保留灌肠,以中药肠道透析的方式,促使药液在结肠内被机体吸收,从而发挥药效,多途径给药是治疗消渴病肾病的有效举措。中药保留灌肠能避通过其他用药途径补充疗效,以获得更理想的临床干预效果。(庞国明 姚沛雨 付永祥)

来源: 中国中医报
Tag标签: 糖尿病肾病(4)

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