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糖尿病

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糖尿病肾病蛋白尿病因病机 辨治经验药方

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-10-24
刘爱华以糖肾升清降浊汤治疗糖尿病肾病蛋白尿经验

糖尿病肾病( DN) 是以结节性或弥漫性肾小球硬 化、 渗出性病变为病理改变, 以不同程度的蛋白尿及肾 功能进行性减退为主要表现, 是糖尿病最常见微血管 并发症之一, 也是导致终末期肾衰的常见原因。无论 1 型还是 2 型糖尿病, 30% ~ 40% 的患者可出现肾脏损 害, 而 2 型糖尿病中约 5%的患者在被诊断为糖尿病时 已有肾脏损害 [1 ] , 病程 10 年以上的糖尿病患者约 20% ~40% 发展为糖尿病肾病 [2 ] 。持续性蛋白尿会加 重肾脏损害程度, 最终发展为尿毒症。而目前尚无疗 效确切的药物能防止其发生和恶化, 故加强早期糖尿 病肾病蛋白尿的治疗就显得尤为重要。 刘爱华教授是首届全国百名杰出女中医师, 河南 省中医院主任医师, 硕士研究生导师, 师承于国医大师 李振华教授, 长期从事糖尿病及代谢性疾病的研究, 结 合自身优势, 自 2009 年开始对 DN 的诊疗进行系统的 整理和总结, 同时对 2012 至 2015 年就诊的 DN 患者进 行临床观察和研究, 总结了中医治疗本病的思路和经 验。她主张从脾肾亏虚、 脾失升清、 浊毒下陷论治 DN, 并总结出一套针对 DN 的理法方药, 临床中取得良好 疗效。

1 病因病机

糖尿病肾病, 中医无此病名, 根据其基本病机及临 床表现, 归属中医“消渴” “尿浊” “溺毒” “水肿” “虚 劳” 等范畴, DN 作为消渴的慢性并发症, 其病因病机类 似于消渴病。多数中医学者认为肾虚和瘀阻肾络是形 成 DN 的主要因素, 刘师经过多年临床研究, 认为应将 DN 的病因病机归纳为脾肾亏虚、 脾失升清和浊毒 下陷。

1. 1 脾肾亏虚为本 《素问·六节藏象论》 曰 : “肾 者, 主蛰, 封藏之本, 精之处也。 ” 肾为先天之本, 水火之 宅, 藏真阴而寓元阳, 乃五脏阴阳之本, 如《景岳全书》 所说 : “五脏之阴气, 非此不能滋; 五脏之阳气, 非此不 能发。 ” 消渴病迁延不愈, 病情进展, 燥热之邪伤津耗 气, 久及脾肾, 致气阴两虚, 病变后期阴损及阳, 终成阴 阳俱虚。一方面肾主藏精, 现代医学之蛋白即由中医 学之精微化生, 封藏于肾, 肾亏则肾失封藏, 精关失固, 精微失守下泄而成蛋白尿; 另一方面肾主水, 肾亏则肾 气蒸化水液功能失常, 致阴津内停, 聚湿成痰, 阻遏气 机, 气机逆乱。

《素问·玉机真脏论》 谓 : “脾为孤脏, 中央土以灌 四旁。 ” 喻嘉言曰 : “中晚之气旺, 则水谷之精气上升而 灌注百脉, 水谷之浊气下达于大小肠, 从便溺而消。 ” 脾 属中焦, 为后天之本, 仓廪之官, 主运化升清, 为气机升 降之枢, 布散水谷精微以运周身, 脾之运化依赖肾气的 鼓舞, 肾之封藏又赖脾气运化阴精以涵养。消渴日久, 必然损及脾气, 脾虚则不能升清, 升清降浊失司, 以致 水谷精微和水液的输布运行失常, 清气不得已升, 浊气 不得已降, 精微不得已藏, 遂妄泄而为蛋白尿。刘师认 为肾的封藏与脾的升清, 一阴一阳, 必须得以动静结 合, 机体才能生化不息。

1. 2 浊毒下陷为标 《圣济总录》 曰 : “消渴日久, 肾 气受伤, 肾主水, 肾气虚衰, 气化失常, 开阖不利, 水液 聚于体内而成水肿。 ” 肾主水司气化, 肾气虚衰则气化 失司, 津液生成、 输布、 排泄障碍, 常致水湿、 痰浊内生, 故有 “痰之本, 水也, 源于肾” 之说, 即肾生痰。张景岳 曰 : “痰即人身之津液, 无非水谷所化, 元气不能运化, 愈虚则痰愈盛也。 ” 其本在肾, 其标在脾。在肾者, 以火 不归源, 水泛为痰也, 肾亏是水湿痰浊生成的根本。消 渴病本已五脏柔弱, 消渴日久, 脾气更虚, 运化失司, 水 湿不化, 清浊不分, 无以升清降浊, 聚而为痰 。“痰之为 物, 随气升降, 无处不到” , 痰浊停滞, 阻碍气血正常运 行, 致血脉凝滞而为瘀血, 又如《医学正传》 所说“津液 稠豁为痰、 为饮, 积久渗入血中, 血为之浊” , 再者消渴 日久气阴两虚, 久病入络, 瘀血更甚 , 《金匮要略·水气 病脉证并论》 云 “血不利则为水” , 认为瘀血阻滞反过来 又能影响肾脏水液代谢及开合功能。

病久痰浊瘀毒阻于肾络, 蕴久化热, 痰浊又伤肾 气、 肾阳, 瘀毒乃伤肾体, 从而肾之阴阳两虚更甚。水 湿、 痰浊、 瘀血既是病理产物又作为致病因素, 互化互 生, 贯穿 DN 始终, 影响气机升降, 致使精微物质不能营 运周身, 反成离经之浊, 直趋下焦而成蛋白尿, 终致缠 绵难愈。

2 辨治经验

刘师针对 DN 脾肾亏虚、 脾失升清、 浊毒下陷的基 本病机, 提出了益气固肾、 升清降浊的治疗原则, 化痰 祛瘀泄浊除其实, 益气固肾升清以断其根, 虚实兼顾, 标本兼治。自拟糖肾升清降浊汤, 其基本组成为: 熟地 黄、 山药、 茯苓、 黄芪、 生大黄、 黄连、 片姜黄、 白僵蚕、 蝉 蜕、 牡丹皮、 泽泻、 黄葵、 当归、 怀牛膝、 积雪草、 鬼箭羽, 该方以六味地黄丸、 四君子汤合升降散加减而成。六 味地黄丸具有益气养阴、 补肾涩精之功, 柯琴曰其“君 地黄以护封蛰之本, 即佐泽泻以疏水道之滞也” ; 山药、 山茱萸补肝肾, 涩精气, 与熟地黄相伍增强补肾涩精之 功; 茯苓渗湿健脾, 既助山药益气健脾补肾, 又使山药 固脾不恋湿, 脾气得健, 湿浊得化, 已绝生痰之源; 牡丹 皮活血祛瘀、 清肾浊蕴久所化之热。脾肾亏虚得补, 调 畅气机、 升清降浊势在必行, 此时合升降散加减, 僵蚕 味辛气薄, 化痰散结, 蝉蜕质轻则升, 清轻疏散, 升阳中 之清阳; 佐以姜黄理血中之气, 利肝胆而散郁结、 泄浊 毒, 大黄苦寒, 通腑走下焦, 降阴中之浊阴, 四药相合, 浊邪得去, 清阳自展, 内外通和, 升降有序。刘师一般 重用黄芪, 久病之人必有气虚, 黄芪甘温, 益气健脾, 升 清阳利水湿, 治气虚水肿之要药, 新的研究证明黄芪能 增强和调节免疫反应, 防止或逆转尿蛋白, 对糖尿病肾 病发生发展有一定预防治疗作用 [3 ] 。DN 患者日久多 有血虚、 血瘀, 当归补血活血, 牛膝补肝肾、 活血利水, 《血证论》 中有云 : “痰水之壅, 由瘀血使然, 但去瘀血, 则痰水自消。 ” 二者合用气血得补, 瘀浊尽祛, 周身气血 得以运行。黄连清胃热燥湿, 黄葵清热利湿, 积雪草清 热利湿、 活血解毒, 鬼箭羽破血解毒, 现代药理学研究 及动物实验均证实上述 4 味中药有调节血糖、 血脂代 谢, 改善微循环, 改善蛋白尿等作用。全方攻补兼施, 升降并用, 使气血冲和, 浊毒得泄, 脉络通利, 气机调 畅。前期刘师课题组已运用该方对 60 例糖尿病肾病 蛋白尿期患者进行了临床研究, 发现本方可明显降低 患者血糖、 血脂浓度, 减少甚至逆转蛋白尿, 从而改善 患者代谢紊乱状态及临床症状。

刘师临床上辨证治疗本病常据此方加减, 瘀重者, 其人面色多黧黑, 舌质紫暗, 脉络迂曲, 合桃红四物汤 加减以化瘀通络; 痰瘀化热明显者, 其人多心烦, 大便 偏干, 胃中嘈杂泛酸, 合黄连温胆汤以清痰热; 偏气阴 两虚者, 其人口干舌燥, 溲赤便秘, 加用知母、 百合以滋 阴清热; 脾肾阳虚重者, 腰酸肢冷, 下肢水肿, 夜尿频 多, 加用淫羊藿、 肉桂或合金匮肾气丸温补脾肾。辨证 灵活运用, 可以更快更好达到临床治疗效果。

此外, 还应关注患者精神心理因素 。《素问》 曰:“余知百病生于气也……气行则血行, 气滞则血瘀。 ” 刘 师认为 DN 患者一般病情较重、 病程长、 预后差, 患者多 有忧虑、 烦躁、 过激的情志变化, 常使病情加重。因此, 应重视与患者交流, 注意患者心理变化, 及时进行心理 疏导。

3 临床验案

王某, 男, 50 岁。初诊日期: 2015 年 10 月 12 日。 患者泡沫尿 1 年, 加重伴双下肢水肿半月。患者 6 年前发现糖尿病, 期间一直未予治疗。3 年前因严重口 干渴、 乏力就诊, 时测空腹血糖 9. 20 mmol/L, 西医予二 甲双胍、 消渴丸口服, 后因患者原因, 未规律服药, 期间 间断口服二甲双胍, 未严格监测血糖。1 年前患者发现 小便带有泡沫, 仍未引起重视。半月前突然出现双下 肢水肿进行性加重, 大量泡沫尿, 口干, 头昏沉, 双足略 有麻木, 同时伴有神疲乏力、 食欲不振等症状, 夜眠差, 大便稍干, 两三日 1 次, 小便黄; 舌质暗红、 苔黄厚腻, 脉弦滑。患者平素工作繁忙, 经常熬夜, 嗜食肥甘厚 味, 饮酒如浆。体格检查: 形体偏胖, 体质量指数 ( BMI) 27. 8 kg/m 2 , 血压 145/90 mmHg。辅助检查: 空 腹血糖 8. 92 mmol/L, TC 5. 96 mmol/l, TG 2. 67 mmol/ L, LDL 3. 55 mmol/L, HDL 0. 98 mmol/L; 糖化血红蛋白 8. 2%; 肝肾功能基本正常。尿常规: 尿糖( + + ) 、 尿蛋 白( + ~ + + ) 、 尿酮体( - ) ; 24 h 尿蛋白定量 1. 0 g 左 右。彩超示: 胆囊壁粗糙, 中度脂肪肝。

诊断: 2 型糖尿病, 糖尿病肾病Ⅳ期并周围神经病 变; 高脂血症; 高血压; 中度脂肪肝。辨证: 脾肾亏虚, 脾失升清, 浊毒下陷。治法: 益气固肾, 升清降浊。方 以糖肾升清降浊汤加减。

处方: 熟地黄20 g, 山药12 g, 茯苓10 g, 黄芪30 g, 生大黄( 后下) 10 g, 黄连 9 g, 片姜黄 6 g, 白僵蚕 10 g, 蝉蜕 6 g, 牡丹皮 12 g, 泽泻 16 g, 黄葵 15 g, 怀牛膝 15 g, 积雪草 20 g, 鬼箭羽 30 g。每日 1 剂, 水煎服, 分 3 次饭后温服, 并调整为胰岛素强化控制血糖, 嘱患者 规律饮食起居, 清淡饮食, 限酒, 适当运动。

二诊( 10 月 26 日) : 下肢水肿明显减轻, 精神状态 较前明显好转, 仍有轻微泡沫尿, 大便偏稀, 舌苔较前 转薄, 上方去黄连, 大黄减至 5 g。

三诊( 11 月 3 日) : 下肢水肿消失, 未见泡沫尿, 舌 苔薄白, 复查血糖、 血脂、 尿糖均正常, 糖化血红蛋白 6. 9%, 尿蛋白( - ) , 改为丸药继服半年, 巩固疗效。随 访病情稳定。

4 体会

李东垣的 《脾胃论》 是升清降浊法的鼻祖, 刘师在 临床中遵其理、 偱其法, 治疗糖尿病肾病蛋白尿期时, 针对其虚实并见, 脾肾亏虚、 脾失升清、 浊毒下陷的病 机特点, 以益气固肾升清、 化痰祛瘀泄浊为治疗法则, 虚实兼顾、 标本兼治, 既缓解了临床症状, 又能改善理 化指标, 从而延缓或阻止 DN 的进展和减轻疾病造成的 损害, 提高 DN 患者的生活质量。

来源:上海中医药杂志 作者:焦东方 刘爱华 孙晓泽
Tag标签: 糖尿病(230)

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