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肝郁脾虚证2型糖尿病 方药疏肝健脾调糖饮加减

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-09-30
  医案实录
 
  潘某,女,60岁,2015年10月12日入院,病历号20075999。夙多愁善感、饮食失节,半年前出现口干渴、多饮、多尿,测空腹血糖12.02毫摩尔/升,餐后2小时血糖19.05毫摩尔/升,诊为糖尿病,给予门冬胰岛素30治疗:早14u、晚12u餐前皮下注射。血糖控制差,空腹血糖9.2~11.5毫摩尔/升,餐后2小时血糖13.8~16.3毫摩尔/升,症状渐重。慕名寻中医调治入院。症见:体胖,口渴、多饮、多尿、头晕,烦躁易怒,周身乏力,腹胀,睡眠差,小便频数,舌质淡暗,苔薄黄,脉弦细。体重指数:29.7 kg/m2。停用胰岛素3天。于13日查胰岛功能:空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为10.6、19.2、20.8、15.14毫摩尔/升;空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为8.7、22、32.2、17.3微国际单位/毫升;空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为100、116、115.8、109.1皮克/毫升;空腹及餐后1、2、3小时 C-肽分别为1.75、3.39、4.66、4 纳克/毫升; 糖化血红蛋白12.7%。
 
  诊断:2型糖尿病。
 
  辨证: 肝郁脾虚证。
 
  治则:疏肝健脾。
 
  方药:疏肝健脾调糖饮加减:北柴胡30克、全当归10克、云茯苓30克、生白芍30克、炒苍术30克、炒白术30克、春砂仁10克后下、广陈皮10克、生薏仁30克、苏薄荷10克后下、升麻片10克、川牛膝30克、生甘草6克,日1剂,水煎服;糖尿康片、黄连降糖片均5片,日3次 口服。
 
  10月15日至19日,连续5日监测血糖渐降。20日:空腹血糖在8.41毫摩尔/升,餐后2小时血糖12.72毫摩尔/升。口渴,多饮略减,头晕稍轻,乏力困倦较前改善,腹胀、心慌、胸闷消失,舌脉同前,效不更方,继服三付。因血糖仍未达标,调增糖尿康片至10片、黄连降糖片至6片,均日3次 口服。至24日:空腹血糖 6.52毫摩尔/升,餐后2小时血糖9.24毫摩尔/升。口渴,多饮及头晕消失,乏力、困倦明显改善,舌脉同前。用药9天空腹血糖及餐后2小时血糖双达标,继续巩固治疗。11月3日,空腹血糖6.1毫摩尔/升,餐后2小时血糖8.34毫摩尔/升,血糖稳定,诸症消失,痊愈出院。院外治疗:中药汤剂每日1剂,糖尿康片10片、黄连降糖片 6片,均日3次 口服。
 
  2016年1月25日复诊:精神体力食眠俱佳。测空腹血糖5.2毫摩尔/升,餐后2小时血糖6.6毫摩尔/升。血糖稳定,未现波动,调减糖尿康片为8片、黄连降糖片为5片,均日3次 口服,并停用中药汤药。2月7日复诊:患者神清气爽,脉息调匀。测空腹血糖 4.1毫摩尔/升,餐后2小时血糖7.2毫摩尔/升,糖尿康片减为5片、黄连降糖片 减为3片,均日3次 口服。
 
  2016年5月5日复诊:平素空腹血糖 5~6毫摩尔/升,餐后2小时血糖6~8毫摩尔/升。停药3天复查胰岛功能:空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为6.02、11.3、8.4、4.91毫摩尔/升;空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为7.9、28.2、28.8、12.2微国际单位/毫升 ;空腹及餐后1、2、3 胰高血糖素分别为109.2、124.9、123.1、122.4 皮克/毫升;空腹及餐后1h、2h、3h C-肽分别为1.69、3.92、5.48、3.26纳克/毫升; 糖化血红蛋白由12.7%降至5.9%。糖尿康片、黄连降糖片各为3片,均日3次 口服。
 
  2017年3月6日复诊:再次停药3天复查胰岛功能:空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为5.93、10.2、7.0、4.26毫摩尔/升;空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为9.8、42.3、47.8、13.5微国际单位/毫升;空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为96.5、94.3、88.1、91.5皮克/毫升;空腹及餐后1、2、3小时 C-肽分别为1.7、4.1、6.54、3.47纳克/毫升;糖化血红蛋白:5.5%。继续糖尿康片3片、黄连降糖片 3片,均日3次 口服。
 
  医案分析
 
  《临证指南医案》:“心境愁郁,内火自燃乃消症大病”。患者中年女性,平素多愁善感、情志不畅,故肝气郁滞,复加饮食不节,不能助脾疏散水谷精微,脾失健运,不能运化水谷精微,二者相加,使水谷精微壅滞血中而致本病。正如《三消论》“消渴者,耗乱精神,过违其度”,患者长期情志抑郁,怒伤肝,肝失疏泄,见烦躁易怒;肝郁化火,上灼肺阴,耗伤津液则口渴多饮;木郁克土,肝郁导致脾虚,脾失运化而见周身乏力,腹胀;气虚固摄无权而见尿频量多;脾虚生痰湿,湿邪阻窍则头晕,结合舌脉象,辨为肝郁脾虚证,治以“疏肝健脾调糖饮”联合专病专药院内制剂,用药仅9天空腹及餐后2小时血糖双双达标,用药20天诸症消失,空腹及餐后2小时血糖恢复正常。只服专药的17个月内,空腹及餐后2小时血糖仍然平稳,末次胰岛功能复查提示血糖及胰岛素分泌节律俨如常人。
 
  用法要旨
 
  一、疏肝健脾,升降并用:情志失调,肝失疏泄,郁而化火,土壅木郁,肝郁脾虚是消渴病重要的病因病机。肝为藏血之脏,性喜条达而主疏泄,体阴用阳。若七情郁结,肝失条达,肝体失养,皆可使肝气横逆,烦躁易怒,腹胀等证随之而起。脾虚气弱则统摄无权,肝郁血虚则疏泄不利。据《内经》“木郁达之”的原则,故疏肝解郁,健脾调糖为治疗消渴病大法,尤重调其升降,常升清降浊之法并用,故加川牛膝及升麻以升降调达气机。配合糖尿康片,黄连降糖片以达扶正与祛邪相结合,阴阳平衡,则机体自然康复。
 
  二、勤察善调,早日达标:临证当认真观察血糖、症状变化,及时调整用药。治疗6天患者症状改善,空腹血糖及餐后2小时血糖虽有下降但较慢,遂糖尿康片从5片加至10片,黄连降糖片从5片加至6片,治疗9天血糖达标,20天诸症消失。院外随访,据糖调药,血糖持续稳定达标,提示该药疗效稳定性、持续性好。
 
  三、全面把握,活用“三法”:患者起病源于情志不畅及饮食不节,加之形体偏胖,血糖升高,胰岛素控制血糖效果差,慕名中医调治,果断停用胰岛素,结合四诊辨证,采用“纯中药三联疗法”,结合饮食、运动、调畅情志等基础治疗,并提前告知患者治疗过程中血糖会因饮食、运动、情绪等的影响而有波动。针对血糖和辨证选择中药汤剂、糖尿康片、黄连降糖片的联合应用,临证根据血糖及症状改善实况调整剂量,血糖持续稳定,长期获益。 (作者单位为开封市中医院)来源:中国中医药报
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