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糖尿病

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糖尿病中医三型辨证概述 脾瘅理论

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-09-10
自 “糖尿病”概念引入至今,临床医师对糖 尿病的认识也在不断更新和丰富,以往大多数医 师将糖尿病归属 “消渴病”范畴,而随着医学诊 疗技术的发展,以及现代药理、病理学研究成果 的丰富,临床医师开始逐渐认识到古代消渴病与 现代糖尿病并不完全对等,消渴病实际上仅是糖 尿病自然发展过程中的一个阶段,糖尿病应归属 于范围更为宽广的 “脾瘅 ”“消瘅”范畴,对糖尿 病的辨证分型也当相应拓宽。三型辨证是一直以 来临床应用较为广泛的糖尿病辨证分型法,该辨 证可与 “脾瘅 ”“消瘅”理论互相补充,形成完整 的糖尿病中医辨治体系。现将对三型辨证与脾瘅、 消瘅的关系及其在糖尿病中医辨治中的应用进行 阐释。

1 三型辨证概述

“三型辨证”是 20 世纪 70 年代由林兰教授在 大量临床实践基础上提出的,1986 年被卫生部药 政部门纳入 《新药( 中药) 糖尿病( 消渴病) 临床研 究指导原则》 ,并一直沿用 [1- 2 ] 。该理论将糖尿病 辨证分型为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚 型,代表了糖尿病早、中、晚 3 个不同发展阶段。 三型辨证理论是对古代上、中、下三消理论的高 度概括和具体化,同时结合了现代医学理论,即 阴虚热盛型系糖尿病早期,胰岛功能尚属正常; 气阴两虚型因病程发展,胰岛功能有一定的损伤; 阴阳两虚型则为疾病后期,胰岛功能受损严重。20 世纪 90 年代之前,临床医师对糖尿病的认识有 “阴虚论 ”“津亏燥热论 ” “气阴两虚论” “肾虚为 本论 ” “脾虚论”等,辨证分型也分为气阴两虚、 阴虚燥热、阴阳两虚、脾肾两虚等,但综观各种 分型,始终不离三型辨证理论核心。

2 现代糖尿病临床特征

进入 90 年代后期,糖尿病的人群特征发生了 变化,许多新诊断的糖尿病患者并不出现消渴病 的典型症状 — — — “多食、多饮、多尿、消瘦” ,他 们可能仅表现为轻微 “多饮” ,或仅有 “多尿” , 甚至完全不见这些症状,并且很多新诊断患者不 仅不会消瘦,反而形体肥胖或超重,察其舌象, 多见胖大舌、厚腻苔,而非无苔或少苔的阴虚舌。 我们曾对 1060 例糖尿病患者进行调查,发现其中 仅 12. 7%具有典型 “三多一少”症状,无典型症 状者多达 925 例,占 87. 3% [3 ] 。而对 5930 例 2 型 糖尿病患者舌象的分析结果显示,与阴虚燥热相 关的 少 苔、无 苔 占 比 仅 为 8. 41%,舌 瘦 者 仅 1. 14%,而 反 映 痰 湿 痰 浊 的 厚 腻 类 舌 苔 占 83. 43%,苔色黄为 53. 93% 及舌质红、暗红占 70. 02% [4 ] 。甚至有很大一部分 2 型糖尿病患者, 即使病程在 10 年以上,也仍然形体肥胖,无典型 的多食多饮症状。可见,现代糖尿病的临床体貌 和特征较古代消渴已经发生很大改变,针对古代 消渴病的辨证论治已经不适用于与之特征迥异的 现代肥胖糖尿病。

3 脾瘅理论与三型辨证

糖尿病作为一个完整的疾病,从早期到末期,从 “隐症”到 “显症” ,是一个动态的变化过程。 在不同的时期和阶段,临床表现并不完全相同。 古代由于医疗条件限制,无法检测血糖,只能依 靠症状辨识疾病,只有当出现 “多食多饮多尿, 消瘦”症状时,才能发现此病,因此古人对 “糖 尿病”的认识从消瘦开始,根据症状特点命之 “消渴病” ,而实际上达到诊断标准时的血糖水平 并不一定引起典型的症状表现,特征性症状主要 见于血糖控制差的患者 [5 ] 。建国后至 20 世纪90 年 代初,医疗水平仍相对落后,民众对疾病认识不 足,只有当出现症状时经检查才发现尿糖或血糖 升高,而此时血糖升高可能已经持续较长时间, 故临床上所见糖尿病患者仍然是以伴有典型症状 的消瘦患者为主体,和古代描述的消渴病一致, 因此三型辨治理论涵盖了这类糖尿病患者从早期 到末期的几乎全部证治分型。

90 年代中后期,随着医学技术的进步以及健 康教育的普及,一部分人群在体检时即发现血糖 升高,而此时并无典型的消渴症状; 不少患者在 诊断时即开始使用降糖药物,血糖被迅速控制, 因血糖升高引起的多食多饮等症状以及所导致的 被动消瘦的过程被暂时阻断,因而很大一部分糖 尿病患者表现为形体肥胖,这部分患者即 《内经》 所论 “脾瘅”— — — “此肥美之所发也,此人必数 食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满, 故其气上溢,转为消渴” 。脾瘅是由肥胖转为消渴 的中间阶段,发生于消渴之前,古人由于很难观 察认识该阶段,故对此论述相对较少。

脾瘅前期由于饮食不节,久坐少动等,致形 体肥胖,即 “此人必数食甘美而多肥也” ,此时脾 胃运化功能尚正常,饮食水谷精微正常布散,故 血糖、血脂等指标尚可维持正常; 若肥胖不减, 持续发展,脾胃负荷太过,运化不及,水谷精微 不能完全布散利用,则 “其气上溢” ,血中糖分、 脂分开始增多,超出正常,引起血糖升高、血脂 异常等。由于 “肥者令人内热,甘者令人中满” , 如若不加干预,热邪耗伤,中焦壅满,膏浊痰湿 瘀等病理产物内生 [6 ] ,脾胃由实转虚,水谷精微 之气持续上溢,血糖则持续升高; 脏腑肢体若长 期不得濡养,日久逐渐消耗 , “壮火食气” ,则形 体开始消瘦,此属病理性被动消瘦,由此 “转为 消渴” 。中满内热是脾瘅阶段的核心病机,以实为 主; 而消渴的核心病机是阴虚燥热,是由实转虚 的阶段,这是糖尿病在动态发展过程中的病机特 点,因此脾瘅理论适合于以肥胖为特征的糖尿病 脾瘅阶段,三型辨证则适用于糖尿病的消渴阶段。

4 糖尿病分类、分期、分证论治

4. 1 糖尿病现代分类

现代糖尿病根据体型特点可分为两大基本类 型 [7 ] ,一类是占临床绝大多数的肥胖型糖尿病, 是以过食肥甘等不良生活方式为始动因素; 一类 是起病即瘦的消瘦型糖尿病,起病主要与先天禀 赋、情志等因素有关。肥胖型糖尿病属脾瘅,在 其自然发展过程中,一部分人群逐渐发展为消渴, 最终发展为络损和脉损并发症( 即微血管和大血管 并发症) ; 很大一部分人群,在脾瘅阶段由于膏浊 痰瘀等病理产物丛生蓄积,损伤脉络,则不经历 消渴阶段,由脾瘅直接发展至脉损,如 《素问· 通评虚实论》云 : “凡治消瘅、仆击、偏枯、痿 厥、气满发逆,甘肥贵人,则高梁之疾也” ,仆 击、偏枯、痿厥等类似于现代心脑血管病,古人 认识到这类疾病肇始于肥胖,与现代临床中肥胖 合并血糖、血脂、血压等多代谢紊乱疾病的发展 结局相类似 [8- 9 ] 。消瘦型糖尿病则属消瘅范畴,此 类患者起病后很快进入消渴阶段,然后逐渐发展 至络损、脉损,并以络损多见。见图 1。由脾瘅直 接发展来的虚证,以阳气耗伤为主; 由消瘅发展 至消渴以及部分由脾瘅发展为消渴的虚证,以阴 虚为主。无论脾瘅、消瘅,最终的结局均是脉损 和络损,因此笔者曾建议将糖尿病的中医病名改 称 “糖络病” [10 ] ,分为脾瘅糖络病和消瘅糖络病, 其中 “糖”是诊断,与糖尿病对接 ; “络”是血管 并发症,与其发展结局对接。

4. 2 糖尿病的分期、分证

糖尿病从前期至末期并发症期,其自然发展 可分为 “郁 ”“热 ”“虚 ”“损”4 个阶段。郁代表前期,热代表早、中期,虚、损则代表疾病的晚 期和末期。消瘅、脾瘅属于 “郁 ”“热”阶段,消 渴则多属于 “虚 ”“损”阶段。

4. 2. 1 “郁”阶段: 是中焦脾胃壅滞,或气郁不 舒,故主要表现为中土壅滞证或肝郁气滞证,治 疗以开郁为主。

4. 2. 2 “热”阶段: 中焦壅满或气郁不舒日久, 化而生热,可在肺、胃、肠、肝等,主要表现为 肝胃郁热证、胃肠实热证、肺胃热盛证、肠道湿 热证、热毒壅盛证,治疗以清热为主。

4. 2. 3 “虚”阶段: 由于热盛日久,耗伤气血津 液,致热盛与气虚、阴虚等并存,或热盛为主, 或阴虚为主,主要表现为热盛津伤证、阴虚热盛 证、气阴两虚证、脾虚胃滞证、上热下寒证,治 疗上清热兼顾补虚,或偏重清热,或偏重补虚。《产宝》

4. 2. 4 “损”阶段: 热势衰减,虚像进一步加 重,脏腑经络气血阴阳皆虚而衰,因而进入疾病 末期,主要表现为肝肾阴虚证、阴阳两虚证、脾 肾阳虚证,治疗以调补虚损为主。 因此,对糖尿病的分类、分期、分证论治,基 本涵盖了糖尿病从前期到末期的中医辨治,郁和热 的阶段,按照脾瘅及消瘅理论辨治,进入热的中后 期及虚损阶段,已是转为消渴,按照三型理论辨治, 分期分证论治能够动态地、较为全面地把握疾病全 程的治疗,是对古代辨治理论的补充和完善。

5 小结

现代医学的发展进步,使我们得以窥见糖尿 病的全貌,见证疾病完整的发展过程,打破了古 人认识的局限性。脾瘅、消瘅是对古人所未见的 糖尿病早期无典型症状阶段的补充和描述,这是 基于现代临床事实对古代理论的创新和发展。然 不论脾瘅理论、消瘅理论,或是三型辨证,三者 并不矛盾,都是适用于不同阶段的辨治理论,其 互相补充,共同形成了完整的糖尿病中医辨治理 论体系,从而为临床医师提供指导与借鉴。

来源:北京中医药 作者:刘文科 倪青
Tag标签: 糖尿病(220)

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