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抑郁症

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从体用关系探讨肝肾藏象与抑郁症的因机证治

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-29
抑郁症是一种以持久的心境低落及认知功能损害 为主要特征的情感障碍性疾病。随着现代社会生活节 奏的不断加快, 抑郁症的发病率逐年升高。抑郁症所 带来的精神和经济的双重负担引起了人们的高度重 视, 如何切实有效的防治抑郁症已成为医学界日益关 注的热点之一。传统中医理论认为肝气郁结是抑郁症的主要病机, 临床上亦多从肝进行论治。本文基于中 医体用学说并结合肝肾藏象生理病理理论对抑郁症的 因机证治进行探讨, 以期为中医临床治疗抑郁症提供 新的思路。

1 体用学说概述及其在中医学中的运用

体用, 是中国古代哲学本体论中表达本体与现象、 实体与功用关系的一对重要范畴。所谓“体” , 即本 体, 实体;所谓“用” , 即现象, 功用。体用范畴萌芽于 先秦, 成熟于魏晋。古代哲学在构建其哲学体系时, 常 以 “有体有用 ” “明体达用 ” “体用不二” 立宗。关于体 用二者的关系, 结合历代学者所言, 可从两个层次进行 理解 [1 ] :其一, 万物皆有体、 用二属性。如唐朝易学家 崔憬在其著作 《周易探玄》 中所云 :“凡天地万物, 皆有 形质。就形质之中, 有体有用, 体者即形 质也, 用者即 形质上之妙用也。 ” 其二 , “体” 与“用” 二者不可分, “体” 不可自我实现, 而由 “用” 来实现 , “用” 不可独自 呈现, 须由 “体” 来决定, 如程颐所言 :“体用一源, 显微 无间 。 ” (《周易程氏传》 序) 中医学在其发展过程中, 深受古代哲学思想的影 响。早在 《内经》 中就有脏腑与体、 用关系的描述, 开 体用学说之先河。如《素问·五运行大论》 曰 :“东方 生风……在体为筋……其用为动;……西方生燥…… 在体为皮毛……其用为固;北方生寒……在体为骨 ……其用为藏。 ” 这里的体是指与脏腑相关的组织, 即 筋、 脉、 肉、 皮毛、 骨等;用是指作用 。《内经》 以降, “体 ” “用” 分别在相关医学典籍中有所论及, 如金代李 皋 《脾胃论》 提出 “天地互为体用四说” , 强调自然界的 事物发生与发展, 是互为体用的, 如在地的 “木火土金 水” 之体, 化为在天的“风热湿燥寒” 之用, 予人体以 “生长化收藏” 的生理功能。清末医学家章楠在 《医门 棒喝》 一书中对体用亦有论述, 如“君火为体, 相火为 用, 体用虽二, 究其源, 实则一火而已。 ” 可见章楠所论 的 “体” 与“用” 与程颐的“体用论” 有一定的相通之 处。

纵观历代医家及医学典籍关于脏腑体用的论述, 其含义可概括如下:所谓体者, 指形质, 即脏腑本身、 所 藏之精气血及其所络属之形体、 官窍等组织;所谓用 者, 指功用, 即功能所主、 阴阳属性和气血运化(升降 出入等气化机能)等方面。体用虽分而名之, 但二者 是相互依存的, 即体用不二。在中医学中, 体用关系不 仅用于阐释脏腑生理病理, 还用于探究药物性味功效。 如李时珍在 《本草纲目》 中指出, 用药宜以 “气味、 主治 附方, 著其体用也。 ” 综上所述, 体用学说在《黄帝内 经》 时期已有萌芽, 之后经过历代医家的发挥、 实践与 总结, 其内容逐渐完善而被广泛应用。

2 肝、 肾体用论

叶天士 《临证指南医案·肝风》 云 :“肝为风木之 脏, 因有相火内寄, 体阴用阳, 其性刚, 主动, 主升。全 赖肾水以涵之, 血液以濡之, 肺金清肃下降之令以平 之, 中宫敦阜之土以培之, 则刚劲之质, 得为柔和之体, 遂其条达畅茂之性, 何病之有?” 由此提出了著名的 “肝体阴而用阳” 的学术观点, 并阐明了内在涵义。其 含义有三:其一, 肝的疏泄和藏血功能是相互制约, 相 辅相成的。肝主藏血, 其体为阴;肝主疏泄, 调畅气机, 性喜条达而为用阳(藏血为体, 疏泄为用)。其二, 肝 之形质虽阴柔, 且贮藏大量血液, 但其性用却刚烈, 好 升好动, 常凌犯他脏, 故曰“体阴用阳” 。其三, 肝以血 为体, 以气为用, 故有 “体阴而用阳” 之称 [2 ] 。

吴鞠通 《医医病书》 曰 :“肾为足少阴, 主润下, 主 封藏, 体本阴也;其用主布液, 主卫气, 则阳也。 ” 提出 了肾体阴而用阳的观点。肾为五脏之一, 处下焦, 且 “肾藏精 ” “肾为水脏” , 精水皆为至阴至柔之物, 故肾 体为阴 [3 ] ;肾用在气, 肾为水之下源, 肾水的调节, 依靠 肾的气化作用完成, 肾为气之根, 肾气充沛, 纳气归根。 皆属阳用, 故肾用阳。 肝肾之体为阴, 肝肾之用为阳, 此为肝肾体用论。 此外, 肝藏血, 肾藏精, 精血同源;肝主疏泄, 肾主闭藏, 共同维持机体气血阴阳的平衡。

3 抑郁症从肝、 肾论治

3. 1 基于肝、 肾体用探讨抑郁症的病因病机 中医虽 无 “抑郁症” 病名, 但根据其症状体征应归属于 “六郁” “脏躁 ” “梅核气 ” “百合病” 等范畴, 即指情志抑郁之 类的疾病。中医学认为, 情志活动正常与否与以下两 方面息息相关。(1)情志活动是以脏腑所化生和贮藏 的精、 气、 血为物质基础。脏腑精血者, 属体也 。“脑 为元神之府” , 是主宰精神活动的器官, 中医认为脑髓 之盈亏关系着“脑主神明” 的功能。肾体藏精, 精生 髓, 诸髓汇于脑, 肾中精气是脑生理机能正常和维持人 体精神活动的物质基础;就肝和脑的关系而言, 肝体藏 血, 血上供于脑, 血足则脑髓充盈, 能够正常发挥其精 神主宰的功能 [4 ] 。再者, 中医常常强调肝肾精血同源, 精血相互滋生, 肝肾之体充足则通过脑作用于机体, 使 情志功能保持正常。(2)脏腑之气的运动变化, 在情 志活动中也发挥着重要作用。气化者, 属用也。肝用 主疏泄 , 《素问·病机气宜保命集》 将肝主疏泄功能解 释为 “此脏气平和则敷和, 太过则发生, 不及则委和” , “敷和” 为敷布和谐之意, 即疏泄功能正常则气机调 畅, 气血和调, 机体的生理功能得以正常运行, 人体对 外界客观事物的刺激能够产生正常的情志变化。反 之, 若肝失疏泄, 气血运行紊乱, 包括不及和太过两方 面, 肝用不及, 则肝气郁结, 表现为郁郁寡欢;肝用太 过, 则肝气有余, 功能亢进, 表现为躁狂的症状, 皆会导 致抑郁症的发生。肾用主要体现在肾阳的生理功能 上 , 《素问·生气通天论》 认为“阳气者, 精则养神, 柔 则养筋” , 又 《黄帝内经》 指出 :“阳主动” , 肾阳又为一 身阳气之根, 动力之源, 肾阳充足则神定气清, 神志活 动正常。相反, 肾用失常多表现为不及, 即肾阳虚衰, 阳气升发不足, 则神失温养, 症见精神抑郁不乐, 甚至 悲观绝望;同时肾阳不足不能化生肾精以充养脑髓, 脑 失所养, 神识失常, 则可表现为记忆减退、 认知迟钝等; 此外, 阳不足也可导致肾藏志功能失常, 故意志减退、 兴趣丧失、 注意力不集中等抑郁症状的病机也归结于 肾 [5 ] 。基于肝肾同源, 肝用失于疏泄会影响肾用之封 藏, 而肾为肝之母, 肾阳不足, 不能鼓动肝气升发, 疏泄 失司, 加重情志抑郁, 而导致肝肾同病。除此之外, 体 用二者不可分, 肝阴肝血不足, 阴不制阳导致肝失疏泄, 肝用失常;肾阳不足, 肾用失常, 不能化生肾精, 也 可导致肾体亏损。概而言之, 情志之变, 多责之于肝肾 之体亏损而为用过逆或不及。有学者曾运用汉密尔顿 抑郁量表(HAMD) [6 ] 对患者的抑郁症状进行评定, 结 果显示 HAMD 量表的阻滞因子(包括抑郁情绪、 兴趣 减退、 工作能力下降、 迟缓等抑郁症核心症状)与肾阳 虚因子呈正相关, 而与肝气郁结、 肝郁化火因子呈负相 关。HAMD 量表的焦虑躯体化因子(包括精神性焦 虑、 躯体性焦虑、 胃肠道症状、 疑病和自知力、 全身症 状)与肝郁化火相关性最强。研究结果表明, 肾虚及 肝郁化火因子对抑郁症的发病具有重大意义, 而将肝 气郁结作为抑郁症的基本病机的观点是有待商榷 的 [7 ] 。

3. 2 运用体用学说指导抑郁症的临床证治 目前, 抑 郁症的中医辨证分型尚未有统一的标准。就肝、 肾体 用方面而言, 肝用疏泄, 喜条达而恶抑郁, 患肝郁证者 甚多, 表现为持久的心境低落, 是肝用不及的体现;但 肝用失常不可忽略过逆的方面, 抑郁症患者还可出现 狂躁, 运动性激越的病理表现, 此即为肝用太过, 肝郁 化火之证。临床上有医生根据现行公认的抑郁症诊断 标准(CCMD -3)中拟定的主要症状进行分析, 认为抑 郁症的中医辨证应以虚证为纲, 其中又以肾虚为最常 见, 老年抑郁症、 更年期妇女抑郁症多以肾阳虚为病理 基础 [8 ] , 故肾阳虚证在抑郁症中亦常常可见。再者, 前 人强调“体用不二” , 郁证日久, 会损伤肝肾之体, 如 《类证制裁·郁证》 所云 :“凡病无不起于郁者……夫 六气外来之郁, 多伤经腑, 如寒、 火、 湿、 热、 痰、 食, 皆可 以消散解。若思、 忧、 悲、 惊、 怒、 恐之郁伤气血, 多损脏 阴, 可徒以消散治乎?” 由此可知, 肝肾之体阴血亏虚 之证亦可常见 [9 ] 。基于对抑郁症病因病机和临床症状 的认识, 抑郁症可大致分为以下两类:一、 肝肾之体不 足, 如肝阴虚, 肝血虚证, 肾阴虚证等;二、 肝肾之用失 调, 即用不及和用过逆, 如肝气郁结证(气郁化火), 肾 阳虚证等。近年来, 有学者为了探索抑郁症中医证候 的分布规律, 运用贝叶斯网络模型结合聚类分析以及 专家经验对抑郁症中医证候进行研究, 结果发现, 肝气 郁结证、 肝郁化火证、 肝阴虚证、 肾阴虚证、 肾阳虚证皆 为常见证候 [10 ] , 这与基于肝、 肾体用关系对抑郁症病 因病机的分析相吻合。

结合以上分析, 对于抑郁症的治疗应以调肝、 补肾 及体用兼顾为原则。基于 “肝体阴而用阳” 的特点, 调 肝治法的内涵相对丰富, 既要针对肝体不足以补养肝 阴肝血, 又要针对肝疏不及和太过进行综合调治 [11 ] 。 肝疏不及, 肝气郁结者, 宜疏肝解郁, 常选用辛味药物 舒畅条达, 如柴胡、 香附、 郁金等;肝疏太过者, 则宜清 肝平肝, 如加味四逆散 [12 ] 中施以栀子以清肝, 施以石 决明以平肝。然辛散之品易耗伤肝阴肝血, 故应兼用 养血敛阴之品, 如白芍、 当归、 生地等, 养肝体, 助肝用。 肝气郁结日久、 五志过极均易化火, 丹栀逍遥丸主治肝 郁化火之证, 方中以丹皮、 栀子清泻肝火, 用当归、 白 芍、 柴胡以养血补肝, 疏畅肝气, 不正体现了“体用兼 顾” 的思想 。《医宗金鉴·删补名医方论》 云:“ ……妙 在泻肝之剂, 反作补肝之药, 寓有战胜抚绥之义矣。 ” 肾体肾用失常则以虚为主, 主要包括肾体不足的肾阴 虚和肾用失常的肾阳虚两方面, 故临床治疗抑郁症针 对肾方面常常以滋养肾阴和培补肾阳为主, 如补肾益 神方 [13 ] 中以熟地、 枸杞子、 山萸滋肾阴, 以巴戟天、 杜 仲、 肉苁蓉补肾阳, 以补为主, 体用兼顾, 效果颇佳。中 医治疗讲求整体调节, 故中医临床治疗抑郁症应从肝 和肾论治, 以肝肾的体用同治为基本大法。目前临床 上已有采用滋水清肝饮、 补肾调肝清心方等治疗抑郁 症取得良好疗效的报道 [14 -16 ] 。

4 结语

综上所述, 笔者认为肝、 肾皆为“体阴而用阳” 之 脏, 肝、 肾之体亏损, 肝、 肾之用失调是抑郁症发病的重 要机制, 对抑郁症的中医治疗, 不应囿于传统的疏肝解 郁的思路, 应强调调肝和补肾以及肝肾的体用同治。

来源:上海中医药杂志 作者:黄云玲 严灿 吴丽丽
Tag标签: 抑郁症(45)

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