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抑郁症

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三脏一体出发辨证论治老年抑郁症

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-11
阮士怡辨治老年抑郁症经验

阮士怡 ( 1917—) ,男,教授,国医大师,第五批全国 老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家中医药管 理局第一批传承博士后合作导师,享受国务院政府特殊津 贴。从事中医内科学医疗、教学、科研工作近 70 年,对内 科常见病尤其是老年病的治疗积累了丰富的经验。出版学 术专著 5 部,发表学术论文 30 余篇; 先后获得省部级科技 进步二等奖 3 次、三等奖 5 次; 研制中药制剂 8 种、上市 品种 1 种。

老年抑郁症是指首次发病于老年期,以持久的 心境抑郁为主要特点的精神障碍。主要表现为情绪 低落、沮丧或焦虑,注意力分散,定向力下降,记 忆力减退,思维能力下降,多伴有睡眠障碍,有失 落感、自卑感、孤独感、固执感、怀旧感等负性心 理,情感表现出文饰性、内向性和封闭性,且常有 躯体症状或共患各种躯体疾病 [1 ] 。阮士怡教授结 合老年人的生理特点,临证从滋补心、肝、肾,滋 阴养血安神治本入手,从心- 肝- 肾三脏一体出发辨证论治老年抑郁症,形成了独特的诊疗风格。现将 其经验介绍如下。

1 发病与识别

现代医学认为,抑郁症的病因可能与遗传、生 理和心理、社会等多种因素有关。老年期是人生的 一个特殊时期,老年抑郁症发病原因和老年期的病 理生理特点密切相关。40 岁以后,机体形态和机 能逐渐衰退,正如 《素问·阴阳应象大论》所指 出 : “年四十而气始衰,……七十岁脾气虚,…… 八十岁肺气虚,……九十岁肾气焦,四脏经脉空 虚,……百阴气自半也,起居衰矣” 。

老年抑郁症在老年疾病中已逐渐被识别和重 视,但目前临床对老年抑郁症的识别率仍很低。从 临床症状来看,老年抑郁症与其他年龄段抑郁症临 床表现存在差异,其情绪障碍和行为异常具有一定 的特征,就诊时多以躯体不适为主诉,疑病观念强 烈,因过度担心躯体疾病的严重性而反复甚至多家 医院进行躯体疾病检查,但仍不能减少疑虑,不但 造成不必要的医疗资源浪费,也给患者及家属带来 痛苦。老年抑郁症患者失眠、食欲减退明显,情绪 脆弱,认知损害,往往不能很好表达忧伤的情绪, 自杀观念强烈,有自杀自伤行为者多,且其自伤行 为隐蔽,与非老年抑郁有显著差异 [2 ] 。临证中应 重视患者躯体疾病,同时关注患者心理健康,不被 表面症状或患者的躯体不适主诉所迷惑,及早识 别、及早进行心理干预,心身同调,必要时建议心 身科、精神科就诊。

2 病因与病机

老年抑郁症属于中医学 “郁证 ” “脏躁 ” “百 合病 ” “梅核气”等范畴。朱丹溪提出 “六郁” , 即气、血、湿、痰、食、火郁,而气郁为诸郁之 首。肝属木,主疏泄,主动主升,喜条达而恶抑 郁,为一身气机枢纽,故郁证的主要病位在于肝。 阮老师指出,肝经之病亦应首辨虚实,肝气郁结之 实证自然疏肝理气,然老年患者肝血虚、肝阴虚者 为多,不可局限于 “见郁即为肝郁” 。临床阮老师 治疗老年抑郁症多从肝阴虚、肝血虚入手。 心藏神,亦称 “心主神明” ,是指心具有主宰全身脏腑组织的一切生理活动和精神意识、思维活 动的功能 。《黄帝内经》记载 : “心者,君主之官, 神明出焉。……心者,生之本,神之变也” ; 《灵 枢·口问》曰 : “心者,五脏六腑之主也,……悲 哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇” ,皆强调以 心为主导的五脏整体观。基于此,老年抑郁症所见 之神志失常可从心之功能失调论治。 进入老年期后,肾气虚衰,肝血衰少,致使肝 肾阴虚,肾精不足,髓减脑空,脏腑功能逐渐减 退,机体阴阳平衡失调,脏腑功能失常从而出现一 系列精力减退、认知迟钝、感觉异常、失眠健忘等 神志症状。阮老师治疗老年抑郁症多从肾论治,实 为 “治病必求其本”的体现。

3 辨证与治疗

阮老师治疗老年病素来重视心、脾、肾三脏之 虚衰 [3 -5 ] ,认为老年抑郁症的发生多与老年期的病 理生理特点密切相关,加之老年人多躯体疾病缠 身,对生活、社会的适应能力减退而极易引起抑 郁、焦虑等心理障碍。阮老师辨治老年抑郁症,立 足于老年人心、肝、肾不足及心神失养的病机特 点,提出抑郁之本在心、抑郁之调在肝、抑郁之源 在肾,即心- 肝- 肾三脏一体论,养心补肾以调肝, 则心神得养,诸郁可解。同时重视情志疗法,临证 结合患者的心理、社会因素,总不嫌患者絮烦之 言,常耐心给予宽慰之语,务嘱其保持舒畅之心。

3. 1 抑郁之本在心

遵 “心主神明” “心者,君主之官,神明出 焉 ”“心者,生之本,神之变也”观点,以及张介 宾 《类经》所云 “情志之伤,虽五脏各有所属, 然求其所由,则无不从心而发” ,阮老师提出抑郁 之本在心。治疗老年抑郁症宜滋心阴、养心血,养 心以安神。临证喜用五味子、百合、酸枣仁等药。

3. 2 抑郁之调在肝

目前临床对于郁病的论治多以疏肝理气立法, 常用逍遥散、疏胡疏肝散、四逆散等。老年患者多 心肝肾亏虚,气血不足,如若再予疏伐破散,恐徒 伤肝肾,劫阴耗血。阮老师治疗老年抑郁症重视滋 养肝阴、养血柔肝,以求肝之条达,则郁解神安。 临证喜用白芍、当归、川楝子等药。并强调治肝要 首辨虚实,肝气郁结之实证自然疏肝理气,肝血 虚、肝阴虚者则不可局限于 “见郁即为肝郁” ,而 一味应用理气药疏散解郁,以免耗气伤阴,而成 “虚虚之患” 。

3. 3 抑郁之源在肾

历代诸多医家重视肾与抑郁症、神志病的密切 相关性,如 《素问·六节藏象论》曰 : “肾者,主 蛰,封藏之本,精之处也。 ”清代程钟龄 《医学心 悟》云 : “肾主智,肾虚则智不足,故喜忘其前 言。 ”陈修园 《医学从众录》曰 : “肾为肝之母, 而主藏精,精虚则脑海空虚而头重。 ”阮老师亦提 出抑郁之源在肾,治疗老年抑郁症应滋肾阴、益肾 气、养精血以柔肝养心,直击抑郁之源。临证喜用 玄参、枸杞子、女贞子、天冬、巴戟天等。

4 典型验案

患者,女,68 岁,2014 年 2 月 13 日初诊。主 诉: 情绪低落,兴趣减退 1 年余。1 年前血压升 高,最高达 170/100mmHg,服用非洛地平 ( 波依 定) 每日 5mg,血压维持在 140/80mmHg 左右。3 个月前因劳累后血压升高,服用降压药后仍高达 160/95mmHg,头晕耳鸣,入睡困难、多梦易醒, 担心血压升高引发中风,渐至出现精神抑郁、不愿 与人接触、心烦急躁,失眠症状加重,每晚仅睡眠 三四个小时,饮食减少,体重下降明显。颅脑 MRI 检查未见明显梗死灶,已排除冠心病、糖尿病、甲 状腺等内科疾病,多次调整降压药物及加大降压药 用量后血压仍随情绪波动。刻诊: 精神抑郁,情绪 低落,兴趣减退,心烦急躁,燥热汗出,五心烦 热,失眠健忘,眩晕,腰酸耳鸣,心悸,口干,纳 少呃逆,小便短赤,大便干。舌红、苔少,脉细 数。西医诊断: 老年抑郁症,高血压病 3 级; 中医 诊断: 郁证 ( 肝肾阴虚,心神失养) 。处方: 玄参 30g,百合30g,枸杞子10g,女贞子15g,五味子 10g,天冬 10g,白芍 10g,当归 10g,知母 10g, 栀子 10g,巴戟天 10g,川楝子 10g。14 剂,每日 1 剂,水煎服。2014 年 2 月 28 日二诊: 抑郁、心 烦情绪较前改善,时有燥热汗出,失眠多梦,仍常 担心血压会升高,二便调,原方加酸枣仁 30g,继 服 14 剂。并嘱患者放松心情,调畅情志,适量增 加户外活动。2014 年 3 月 15 日三诊: 诸症明显减 轻,失眠改善,每晚可睡眠五六个小时,饮食增 多,腰酸、耳鸣明显缓解。继服二诊方 2 个月余后 患者郁闷、心烦症状明显缓解,体重有所增加,血 压维持在 140/80mmHg 左右。

按语: 本案患者年近七旬,肝肾阴虚,加之郁 火暗耗营血,阴虚火旺,阴不涵阳,则发郁病; 营 血亏虚,心失所养则心神不安,出现心烦急躁、心悸、失眠健忘; 阴虚火旺,则见燥热汗出、五心烦 热; 腰为肾之府,肾开窍于耳,肾阴亏虚,则见腰 酸耳鸣; 阴虚火旺,胃失和降,则纳少呃逆; 阴虚 火旺,肠道津液亏虚,则见小便短赤、大便干; 舌 红苔少、脉细数皆为肝肾阴虚之象。治疗予以滋补 肝肾、养心安神之法,方中重用玄参、百合为君, 滋阴清热,养阴生津; 枸杞子、女贞子、五味子为 阮老师自拟三子补肾养心汤,以滋补肝肾之阴而养 心阴,亦寓滋水涵木之意及达滋肾水以泻心火之 效,临证常将三者相伍用于肝肾阴虚患者; 白芍、 当归养血滋阴柔肝; 天冬养阴清热,润肺滋肾; 栀 子善清三焦之火,尤善清心热除烦; 疏肝泄热、理 气止痛之川楝子用于大队滋阴养血药中,以复肝之 条达之性。补肝与疏肝相结合,以补为主,使肝体 得养,而无滋腻碍胃遏滞气机之虞,且无伤阴血之 弊。二诊加用酸枣仁补肝、宁心、敛汗、生津、安 神。综观全方,以滋补心肝肾之阴治其本,疏肝泄 热理气治其标,阴阳气血同调,阳中求阴,共奏滋 补肝肾、养心安神之功。

作者:程坤 张军平 阮士怡
Tag标签: 抑郁症(37)

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