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郁证含义分析 辨证论治诸法俱备

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-05-07
郁证为现代临床常见病证,现代对于郁证的研究主要集中于《黄帝内经》五郁之治的研究和金元以后各医家学术思想的研究,对张仲景郁证辨治研究却相对较少;《伤寒论》和《金匮要略》虽未记载郁证之明确的病名,然对于郁证的探讨却散见于其条文中,潜在的蕴含着独特的郁证辨治体系,对后世郁证理论的研究亦发挥着承上启下的作用,对现代临床郁证的治疗具有重要的指导意义。
 
1  郁证含义分析
 
郁证的含义有广义和狭义之分。郁证之病证名称首见于明代《医学正传》,其专设郁证章节,概括了《黄帝内经》五郁论和朱丹溪六郁之说的主要证治思想及用方,指出郁证多作为病因病机出发论述其证治。郁证的含义十分广泛,即人体脏腑经络、气血津液、饮食、情志倘有壅滞、痞塞、蓄积、瘀结、失舒和失畅等皆可以郁称之:“郁非一病之专名,乃百病之所由起也”。而狭义的郁证是指由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、胸脘痞闷、胁肋胀痛,或易怒欲哭,或咽中有异物感为主要表现的一类病证。即现代《中医内科学》所述之郁证,即情志致郁。
张仲景所论之郁证从郁之本义出发,当为广义的郁证,其包含人体脏腑经络、气血津液、饮食情志等多方面的壅滞、痞塞、蓄积、瘀结、失舒、失畅,为中医病机的概念,而不是单指情志致郁。人之脏腑、经络、四肢、官窍,皆有赖于运行于其中气血津液等的正常贮藏、运行、输布等以维持其生理活动,无论外感或内伤等因素,均可导致脏腑经络气血津液、饮食、情志等滞而不通,结而不散,升降出入失常,从而产生气郁、血郁、水郁、火郁等证,此皆为张仲景郁证之范畴。①气郁是指气的升降出入失常之证。五脏之功能活动有赖于气机升降出入,“出入废则神机化灭,升降息则气立孤微”,故“非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏”。脏腑气机之升降出入以畅达为顺,气机畅达,则百病不生,一有郁滞,则诸病生焉。如心气郁不能推动心血之运行,则心脉痹阻而发为胸痹;外邪侵袭,肾气之气化受阻则可发为肾着;外邪犯肺或表邪入里,可见肺气壅郁而失于宣发肃降。②血郁是指运行于人体脏腑经络中之血阻滞瘀结之证。血行于脉道之中,脉道通利,血循环不已,流布于全身之脏腑、经络、官窍,以维持其正常的生理活动。瘀血停滞,则致诸症由生。如血郁肌腠,可发为血痹;血蓄下焦,可发为太阳蓄血或阳明蓄血;热与血结,可发为热入血室等。③水郁是指水气郁阻之证。水有多种形态,其无明显形质而弥漫性大者为湿;质清稀而流动性大者为水;质稠浊而黏,流动性小,可随气而流窜全身者为痰;较水浊而较痰稀,常停聚于腔隙及胃肠者为饮。水郁包括了湿、水、痰、饮等的郁阻。根据水郁的部位的不同,主要有水郁经络肢体,如寒湿中头,风水、皮水;水郁上焦,如胸胁悬饮、痰聚胸膈、胸膈支饮;水郁中焦,如寒湿中阻之黄疸;水郁下焦,如水蓄膀胱等。④火郁是指阳气或者火热之气郁阻结聚于脏腑经络。根据阳气郁阻之部位不同,可有阳郁于表、少阳火郁、热郁胸膈、湿热内郁、热郁结胸、热郁肠腑等。
 
2辨证论治,诸法俱备
 
辨证论治肇始于张仲景,辨证论治原则贯穿于全书之中,在辨治郁证过程中亦不例外。张仲景在治疗郁证的过程中,但辨出其证,当汗则汗,当泻则泻,当清则清,当和以和,殊途同归,皆以复人体之气血阴阳平衡,“五脏元真通畅”为目的,即所谓“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。
纵观《伤寒杂病论》治疗郁证之方法,其治法涉及后世所谓的汗、吐、下、清、温、消、补、和八法。如风寒犯表,卫阳郁滞,风湿郁表,阳郁不伸,风水为病,皆以汗法治之;痰饮阻滞于胸膈之水郁上焦证有上越之势者,以吐法治之;瘀血内阻之血郁,热郁胸腹,热郁肠腑之热郁,皆以下法治之;热郁胸膈者,以清法治之;寒湿内阻,痰饮内阻之水郁证,以温法治之;胆火内郁,少阳枢机不利之火郁证,以和法治之;脾阳虚与肾阳虚而水停之水郁证,以补法治之。
其治疗亦包含了药物、针灸等各种手段。如热入血室之血郁随其证之不同,既可采用小柴胡汤行药物治疗,亦可采用针刺期门之法治之;又如血郁经络之血痹轻证,针刺足以胜任,风血相搏,血行不畅,阳为血郁,故以针刺导引其阳气,阳气通行,则血脉得和;血郁经络之血痹重证,针刺不足以胜任者,以黄芪桂枝五物汤治之;湿热内郁之狐惑症,湿热虫毒上蒸下注,其蚀于下部者以苦参汤洗之,蚀于肛者以雄黄熏之,取之熏洗之外治法。
 
3以通为顺,以通为治
 
郁证描述的是一种滞而不通、结而不散的状态,其以气之升降出入失常为基础,气机升降失常包含于诸郁之中,故仲景治郁以复气机升降出入为主,当“使上下无碍,气血宣通,并无壅滞”,以恢复“五脏元真通畅”之状态,以通为顺也。仲景治疗郁证亦以通为其治法,而“调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通;寒者温之使通,无非通之之法也。”通之之法不唯通下,其包含了多方面的内涵。其有邪郁而病位偏上偏外者,散之使通;其有邪郁而病位偏下偏内者,下之使通;其为水郁而又病位偏里偏下者,利之使通;其气血失和,气之升降疏泄失常者,调之使通也。①散之使通者,用发散之法使郁者通之。如风寒湿邪郁阻于表而不得宣散,治之以麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝加附子汤等,散寒除湿以通为湿郁之阳气;水气郁阻于肌表而成风水者,治之以防己黄芪汤和越婢汤,发散在表之水气,水行则气通;风寒犯表,阳郁于表而不得发散者,治之以麻黄、桂枝、升麻之属,发散在表之邪气以通其郁滞之阳气;热郁于内而不得宣达于外,留扰于胸膈者,治之以栀子豉汤类,清宣发散其热郁。②下之使通者,用泻下之法使郁结通之。如瘀血内阻者,治之以下瘀血汤、苦瓜根散、抵挡汤之属,以下其瘀血,瘀血下而通;热与血结之蓄血者,根据病情之轻重予以桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸之属,泻热破瘀下血乃愈;水停胸膈者,治之以十枣汤峻下攻逐水饮,以通胸膈之郁滞;热结肠腑者,以承气汤类泻下热结,以通其腑气;热与水结于胸腹者,以大陷胸汤、大陷胸丸峻下逐水,以通其热结。③利之使通者,用利水之法使蓄积者去之。如太阳蓄水者,以五苓散通阳化气利水,以复膀胱之气化;肾虚水停者,治之以真武汤温阳利水,水利则下焦通利;水停中焦者,治之以茯苓桂枝白术甘草汤健脾温阳利水,以复中焦脾胃之升降之机;湿热内蕴者,治之以茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散等清利湿热,热去湿泄而气机通利。④调之使通,以调和之法以复气机之升降、气血之失和也。肝气郁滞而见四逆症者,治之以四逆散条达肝之疏泄,以复肝之疏泄之常;脾气郁而脾胃升降失常,气机痞塞者,以大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤等泻心汤之属以理气消痞,调节脾胃之升降,使当升者升,当降者降,升降有常而脾胃之气乃通也;血痹之证而见肌肤麻木等症者,或以针引阳气通阳和血,或以黄芪桂枝五物汤通阳行痹,调和营血,调气以和血以通其血痹;热入血室,热与血结而见寒热如疟者,以小柴胡汤调气以和其血,气和则乍结之血乃通。
 
4注重阳气,治病求本
 
仲景在郁证的辨证中非常重视阳气,既重视阳气之运行,又重视阳气之虚衰,在治疗过程中注重通阳、温阳助阳等诸法之运用。
由于气滞、血瘀、湿遏、水停、寒凝等而致阳气郁阻者,需以通阳。如肝气郁滞,气机失调,影响阳气之运行而见四逆之症,以四逆散调其气机而通其阳气,阳气通而四逆愈;风血相搏,血郁于肌腠经络而见肌肤麻木不仁之血痹者,轻证以针引其阳气,通阳气以和血脉;重证者以黄芪桂枝五物汤通阳气以行痹,阳气通而营血以和,痹乃通;寒湿、风湿表实而致湿遏阳郁者,以麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤发汗散寒除湿以通其阳气,阳气通则身痛、发热等症可解;皮水为病,隔其阳气,阳气不得运行于四末而为厥者,以蒲灰散利水以通其阳气也;太阳蓄水,水蓄膀胱,气化不利者,以五苓散通阳化气利水,阳气通则小便不利可解;外感风寒之邪侵袭,卫阳郁滞者,阳郁而不得发越者,以麻黄汤、麻黄二桂枝一汤等发汗以通其卫阳,卫阳通,阳得发越则病解。
脏腑表里阳虚而见湿郁、水停等,需以温阳助阳。如热痞而兼有阳虚者,以附子泻心汤扶阳助阳兼以泻热消痞;风寒湿邪郁于经络关节而兼有阳虚者,以桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等以温阳助阳散寒除湿;胃阳虚而水停中焦者,以茯苓甘草汤温胃阳散水饮;脾阳虚而水阻中焦者,以茯苓桂枝白术甘草汤健脾温阳利水以解水郁;肾阳虚而水停下焦者,以真武汤温阳利水。
5扶正祛邪,虚实兼顾
 
疾病是邪正斗争的反映,正邪相争贯穿于疾病的始终,治疗的最终目的是转变人体正邪双方的对比力量,使正气得复,邪气得逐,让人体重新恢复阴阳平衡的状态,因此扶正祛邪是仲景辨治疾病非常重要的治则之一,其在治疗郁证的过程中非常重视扶正与祛邪兼顾。
邪盛正虚者以扶正与祛邪兼顾。如五脏虚劳而见干血,此为虚瘀互结,治疗以大黄  虫丸缓中补虚,峻药缓图,扶正而不留瘀,祛瘀而不伤正,扶正与祛邪并举以治之。妇人瘀血内结,当下其瘀血以散其郁结,然此妇人已“年五十所”,冲任亏虚,若下之必当损其正气,故应治之以扶正祛邪之法,以温经汤温养气血以扶其正,活血祛瘀以祛其邪,虚实兼顾。痞证之治疗,仲景以泻心汤类方辛开苦降以开中焦之郁结,仍不忘以炙甘草、大枣、人参等培补中焦脾胃,以补误治之脾胃气伤,扶正与祛邪兼顾。
郁证以实证为主,祛邪为其正治之法。然人体以正气为本,邪气为标,其邪气盛而正气不虚时,祛邪亦不忘顾其正气,此为未病先防之意也。如水停胸膈之证,仲景以峻下逐水之药汇集于一方,以攻逐水饮,然不忘“邪之所凑,其气必虚”,以峻烈之药攻邪,其脾胃必弱,若无健脾调胃之品主宰其间,邪气尽则元气亦随之尽,故仲景选择枣之大肥者为君,预培脾土之虚,且制水势之横,又和诸药之毒,既不使邪气之盛而不制,又不使元气之虚而不支,此为仲景未病先防、虚实兼顾、扶正祛邪之典范。
 
6因势利导,予邪出路
 
《素问·至真要大论》云:“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重。适其所以为治,依而行之,所谓良矣。”《素问·阴阳应象大论》云:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之”。此为因势利导予邪出路思想之来源,因势利导,即根据疾病发展趋势与病邪所在的部位,顺其势而引导,予邪出路,以达引邪外出及正气不伤或正气少伤的目的。《伤寒杂病论》在治疗郁证的过程中,每每以其为基本治则以达到治疗之目的。①其高者,因而越之。如痰饮阻滞于胸膈,气机郁而不展,而有上越之势者,因其病位在上,采取因势利导之法,以瓜蒂味极苦性升而具催吐之效,合赤小豆之苦酸共奏酸苦涌泻之功,加之香豉轻清宣泄,可载药上行,三药共用而为涌吐之峻剂,涌吐胸膈之痰饮,痰饮去而气机利。②其下者,引而竭之。太阳蓄水,水停下焦者,膀胱气化不利而小便不利,因其病位在下,故以五苓散之泽泻、猪苓等以利下焦之水蓄,太阳蓄血阳明蓄血,热与血结于下,以桃核承气汤及抵挡汤、抵挡丸之属,导瘀热从下而出,血热俱下而病安。③中满者,泻之于内。无形之邪气结于中焦而致中焦脾胃升降失舒失畅,而见心下痞满之证,治之以泻心汤类泻之于内;腹满之证可以厚朴三物汤、大柴胡汤等泻下以除其满。④其有邪者,渍形以为汗。其在皮者,汗而发之。风寒之邪犯于肌表,在表之卫阳郁滞,腠理闭塞而无汗,治之以麻黄汤类以解表通阳发汗以散其风寒之邪;风湿之邪郁于肌表,治之以麻黄加术汤之类发汗以散在表之风湿之邪。风水为病,其病位表浅而在肌表,故发其汗而愈。
张仲景在辨治郁证方面具有理、法、方、药等方面的完备性,是对《黄帝内经》治则治法的继承,也是仲景对其的发展和具体应用,至今仍然继续指导着临床辨证与治疗。
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