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失眠

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浅析阳虚失眠的病因病机与治疗思路

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-13
失眠是临床常见病证之一,通常指患者对睡眠 时间和 ( 或) 质量不满足并影响日间社会功能的 一种主观体验 [1 ] 。在中医学中失眠又称为 “不 寐” ,其病机除了阳盛阴衰,还有阳虚阴盛,且目 前阳虚失眠已逐渐得到学术界重视。阳虚失眠的病 机多认为是阳虚阴盛,致虚阳浮越,或言心、脾、 肾三脏阳虚,致心肾不交 [2 ] ,但目前对于阳虚失 眠的发生机制以及临床证治尚未形成较为系统的认 识。本文基于阳气在睡眠中的作用,对阳虚失眠的 机制及证治特点进行理论探讨,以期对完善失眠的 病机理论有所裨益。

1 阳气与睡眠的关系

《素问·生气通天论》曰 : “阳气者,若天与 日,失其所则折寿而不彰。 ”用取类比象的方法将 人体的阳气比作自然界的太阳,认为人的生命活动 依赖阳气的温养,强调了阳气在人体中不可或缺的 地位。

睡眠是一种独立于自然界的昼夜交替而自我维 持的节律性过程,作为最基本的生命活动之一,自 然与阳气息息相关 。《灵枢·口问》曰 : “阳气尽, 阴气盛,则目瞑; 阴气尽而阳气盛,则寤矣。 ”人 的寤寐即正常睡眠- 觉醒过程是阴阳之气自然而有 规律转化的结果。若此阴阳转化的过程出现异常, 导致阳不入阴、阴阳失调,就会发生不寐。此外, 《黄帝内经》还从卫气运行出入的角度探讨睡眠- 觉 醒规律,实则进一步阐述了阳气在睡眠中的重要地 位。卫气运行睡眠理论认为,人与天地之气相应, 日间天地与人体均阳气旺盛,卫气行于外,人寤觉 而劳作活动; 晚间阳气虚微,阴气偏盛,卫气从体 表入里,循行于阴分和五脏,到了夜半之时,阴阳 之气相会,人倦极而寐 。《灵枢·大惑论》曰: “夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽 则卧,阴气尽则寤” ,明确提出了卫气不得正常入 于阴分,即阳不入于阴是导致失眠的本质。

2 阳虚失眠的病因病机

《千金翼方》曰 : “人年五十以上,阳气日衰, 损与日至。 ”年老阳气亏虚,气血匮乏,营卫运行 失常,经络滞涩,故发为失眠。除了生理上的年龄 因素外,造成阳虚的其他原因还有很多,主要有先 天禀赋不足; 不善摄身,包括贪凉饮冷、久居寒冷 潮湿之处、烦劳、熬夜、纵欲; 久病的消耗; 疾病 的失治误治,如抗生素的不合理运用及寒凉类中药 等。这些因素均可导致阳气受损,渐成阳虚之证, 阳不入阴,阴阳失调,失眠由此而生。

关于阳虚失眠的确切论述最早见于 《伤寒 论》 ,即 “不得眠 ”“不得卧” ,并阐述了因各种失 治误治如过汗、误下等导致人体阳气亏虚,进而阳 不入阴引发失眠的机理 。《伤寒论·辨太阳病脉证 并治》中大青龙汤证,主治太阳中风,服药宜取 微汗散邪,若汗出过多,则会导致亡阳,遂转为虚 证,出现恶风、烦躁不得眠等。此乃太阳病发汗太 过而致阳气损伤,虚阳上扰而致烦躁不得眠之证。 此外 《伤寒论》中还记载 : “脉濡而弱,……厥而 且寒,阳微发汗,燥不得眠。 ”此条同样论述因汗 出过多亡阳,虚阳浮越于外,躁扰心神不得眠之 证 。《伤寒论》又言 : “下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉 微,身无大热者,干姜附子汤主之。 ”下法本就能 损伤阳气,下法后复用汗法,导致人体阳气更虚, 阳气亡失,阳不入阴,虚阳外越而烦躁不眠,治以 干姜附子汤破阴回阳,阳回则阴霾自消,烦躁不眠 自除 。

《伤寒论》中对于阳虚失眠的阐述为后世医家 辨治失眠奠定了坚实的基础。明代戴元礼在 《证 治要诀》中明确提出 ,“不寐有二种,有病后虚弱 及年高人阳衰不寐” ,指出老年人素体阳气不足, 阳不交于阴,故发为失眠。清代叶天士 《医效秘 传·不得眠》言 : “心藏神,大汗后则阳气虚,故 不眠” ,认为汗为心之液,大汗出则心阳随汗液外 泄,导致神不得藏,进而失眠。此外,清代医家郑 钦安尤其重视阳气在失眠发病中的作用 ,《医法圆 通》曰 : “不卧一证,因内伤而致者,由素秉阳 衰,有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心,心气 即不得下降,故不卧” [3 ] 。 心为 “君主之官” 。心主血脉、心藏神,心阳 不足,失于温煦鼓动,导致血行瘀滞,神明失养, 精神萎顿,神识恍惚,睡眠难安。肾为先天之本, “五脏之阳气,非此不能发” 。肾阳虚衰,不能推 动心火下降以交肾,形成但欲寐却不能寐的特殊失 眠状态。此外,卫气入阴需经由足少阴肾经及跷 脉,肾阳不足,阴寒内生,卫气与体内阴寒相拒, 不得经由足少阴肾经进入五脏,同样也会出现 “目不瞑” [4 ] 。 《黄帝内经》曰 : “胃不和则卧不 安” ,脾胃阳气不足,气血生化乏源,不能濡养心 神,故卧不安。同时脾阳不足,运化水液失职,痰 湿内生,蒙蔽心神,均可导致失眠。肝体阴而用 阳,秦伯未云 : “正常的肝气和肝阳是使肝脏升发 和条畅的一种能力,故称作 ‘用’ ,病则气逆阳 亢,即一般所谓 ‘肝气、肝阳’证,或表现为懈 怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等,便是肝 气虚和肝阳虚的证候” [5 ] 。肝中内寄相火,肝阳虚 无力升发疏泄,相火亦不得敷布,则郁而化热。因 此,肝阳虚证的基本病机特点是阴寒内盛、寒热错 杂 [6 ] 。此外 ,《中藏经》提出 , “胆热多睡,胆冷 则无眠” 。胆主决断,胆冷失温则表现为忧思惊 恐、夜寐不安。肺阳不足,宣发功能失常,则卫阳 亏虚; 肺失肃降,肺气上逆,则咳嗽、气喘、咯 痰,均可影响睡眠。 基于以上分析,与阳虚失眠关系最为密切的脏 腑为心、脾、肾三脏,因此导致阳虚失眠的主要病 机为心、脾、肾三脏阳虚 [7 ] ,可以一脏阳虚,也 可多脏阳虚。但临床上肝阳虚证、胆气虚证、肺阳 不足证亦不少见。总之,阳虚失眠的病机可概括为 三个方面: 一是阳气亏虚,虚阳无力,不能入于 阴,使阳不交阴; 二是虚阳不能潜敛,则浮越于 上,扰乱心神; 三是阳气不足,阴邪趁机而入,聚 于体内,格阳于外,三者共同作用,则无法正常睡 眠 [8 ] 。

3 阳虚失眠的治疗思路

3. 1 古代医家经验

《灵枢·邪客》曰 : “治之奈何? 伯高曰: 补 其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其 邪。 ”阳虚失眠当以温补阳气、潜阳入阴为治疗大 法。历代医家运用温阳法治疗阳虚失眠的论述较 多。如 《伤寒论》第 112 条 : “伤寒脉浮,医以火 迫劫之,亡阳,必惊狂、卧起不安者,桂枝去芍药 加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之” ,此条阐述过汗亡 阳,神气浮越于外,兼内生水饮痰浊,乘虚上扰神 明,治以温通心阳、镇惊安神,兼祛痰浊。叶天士 在 《临证指南医案·不寐》中记载了金匮肾气丸 配合半夏秫米汤治疗下元虚损兼有痰湿内扰导致的 失眠,认为 “凡中年以后,男子下元先损,早上 宜用八味丸,暇时用半夏秫米汤” [9 ] 。郑钦安在 《医法圆通》中提到 , “不卧一证,……因吐泻而 致者,由其吐泻伤及中宫之阳,中宫阳衰,不能运 津液而交通上下。法宜温中,如吴茱萸汤、理中汤 之类” [3 ] 。并由此创制了潜阳丹治疗阳虚失眠,药 物组成为 “西砂仁一两 ( 姜汁炒) 、附子八钱、龟 板二钱、甘草五钱” ,主治 “头面忽浮肿、色清 白,身重欲寐,一闭目觉身飘扬无依” ,并自解 曰 : “此际一点真阳,为群阴阻塞,不能归根,若 欲归根,必须荡尽群英,乾刚复振” [10 ] 。纵揽全 方,以补肾助阳,纳气归肾,引火归元为大法。由 此可见,古代医家论治阳虚失眠多从温补心、脾、 肾阳入手。

3. 2 近现代医家经验

近代医家祝味菊在继承前人理论和经验的基础 上创立了温潜法,运用生龙骨、生牡蛎、灵磁石配 合炮附子温阳潜镇治疗失眠,认为 “附子加磁石, 兴奋加镇静,具强壮之功,能抑制虚性兴奋,治神 经衰弱之失眠有良效” [11 ] 。临床上应用桂枝、附 子、干姜、淫羊藿等温补阳气,龙骨、牡蛎、磁 石、龟甲等潜纳镇摄,使虚阳得补、浮阳归元,阳气健旺,镇守固密,阴平阳秘,心安神宁,自能入 眠。章次公论及失眠时强调,失眠患者单纯应用养 阴、安神、镇静药物效果不佳时,适当加入桂枝、 附子一类温阳药,每可奏效 [12 ] 。杨志敏在祝味菊 先生温潜之法的启发下,在温阳的方法上寻求新的 突破,综合古今各家理论,运用扶阳抑阴、运转枢 机、引导气机升降之法治疗本病,方从四逆汤合桂 枝甘草龙骨牡蛎汤加减,获效良多 [13 ] 。王长松临 床上治疗虚寒型失眠时,常重用桂枝、附子补元 阳、振中阳,佐以龙骨、牡蛎等重镇安神之品,与 祝味菊先生应用温摄法治疗失眠有异曲同工之 妙 [14 ] 。王平 [15 ] 认为,老年阳虚不寐主要责于元阳 亏损,治疗上以补阳护阳为主,常选用桂枝、肉 桂、附子、干姜、仙茅、淫羊藿之品振奋元阳,元 气可以化生元阳,因此常配以黄芪、党参、白术等 培补元气,再辅以化痰、安神之品,临床疗效显 著 [16 ] 。曾升平提出,阳虚失眠病在脾肾阳虚,故 治疗当以升阳益气、温补脾肾为主,即取 “劳者 温之”之意,处方多由具有恢复脾肾功能、疏理 气血津精等功用的药物组成 [17 ] 。综上所述,近现 代医家治疗阳虚失眠,多在古代医家温阳法的基础 上,或辅以重镇潜阳之品以镇摄浮阳,或酌加益 气、安神、化痰、调气等药物,共奏温阳调神定志 之效。

3. 3 临床研究

目前临床上对于阳虚失眠的治疗基本继承了古 代及现代名家经验,在温阳安神治疗大法的基础 上,或运用古方加减,或自拟方药,均取得较满意 的临床疗效。如孙纪峰等 [18 ] 根据 《黄帝内经》中 提到的 “阳虚生内寒”理论,认为阳虚阴盛,格 拒阳气,导致阳不入阴是阳虚失眠的基本病机。在 此理论指导下自拟温阳安神汤方 ( 炮附片 15 ~ 30g,干姜10 ~20g,生龙骨 30g,生牡蛎 30g,紫 石英30g,磁石30g,茯神 15 ~30g,酸枣仁 15g ~ 20g) ,以此为基础方随症加减,并配合吴茱萸穴 位贴敷内外合治,达到温阳安神之效。张祥麟 等 [19 ] 临床对不寐属阳虚证者以真武汤加味治疗, 疗效十分显著,个别失眠较甚者治疗之初适当配合 安定或谷维素,服用 3 ~ 5 剂汤药后即停用西药。 真武汤本为 《伤寒论》少阴病阳虚水泛的主方, 阳虚失眠的病机主要是肾阳虚衰、虚阳上扰,故在 本方的基础上加用龙骨、牡蛎重镇潜阳安神及酸枣 仁宁心安神,为异病同治的典范,诸药合用,共奏 温补脾肾之阳气、交通心肾、安神镇静之功。贾 波 [20 ] 以祝味菊温潜法理论为指导,并结合临床实 践,以自拟方 ( 炮附片 10g,肉桂 6g,淫羊藿 12g,磁石 20g,龙齿 30g,珍珠母 30g,五味子 10g,石菖蒲 10g,远志 15g,炙甘草 6g) 治疗肾 阳虚型失眠,并与睡前口服安定的患者进行对照观 察,结果表明,治疗后两组患者匹兹堡睡眠质量指 数和中医证候积分均较治疗前明显降低,治疗组的 治疗效果明显优于对照组,且无安定的依赖性及耐 药性等不良反应。周天梅等 [21 ] 认为,老年人肾阳 渐衰,下焦阴盛,虚阳上浮,易发生顽固性失眠, 结合 《黄帝内经》中 “治病求本,本于阴阳”理 论,治疗上从阴阳平衡入手,以扶阳补肾、引火归 元为治疗大法,选用扶阳名方潜阳丹加减治疗,获 得满意临床效果。此外,黄春华等 [2 ] 收集整理从 阳虚论治失眠的文献,通过综合评析发现,半数以 上研究者运用温阳安神法,包括温阳潜镇安神和温 阳宁心安神两方面,其次是温阳补益和温阳劫阴 法,而温阳祛湿 ( 痰) 、温阳解表、温阳理血相对 少用,上述治法正符合阳虚型失眠病因病机。由此 可见,温阳安神法是阳虚型失眠的正治之法,但是 阳气虚衰,推动血行、温煦血脉、运化水液功能失 职,瘀血、痰湿、水饮容易由此而生,因而温阳安 神的同时,需要结合临床实际情况,佐以活血化 瘀、健脾祛痰化湿之品,以求取得更好的临床疗效。

4 小结

目前阳虚失眠已有低龄化趋势。随着物质生活 的极大丰富,越来越多的人 “崇饰其末,忽弃其 本,华其外,而悴其内” ,尤其是年轻人生活作息 不规律,浮躁、饮冷、运动过少、房劳过度等,渐 渐损伤阳气,导致不寐,故我们也应考虑到年轻患 者阳虚失眠的可能。临床实践中,温阳药应从低剂 量开始,再逐渐加至适宜量,不可过于温燥 [22 ] 。 总之,临证时应仔细分析,审证求因,辨证论治, 以提高疗效。

来源:中医杂志 作者:杨帆 刘国华 祖娜 杨荣禄 杨承芝
Tag标签: 失眠(258)

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