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郁证性多寐 中医详解

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-20
郁证发微(二十)——郁证多寐论

多寐病名始见于清代沈金鳌的《杂病源流犀烛》 , 此外尚有 “多眠 ” 、 “嗜卧 ” 、 “嗜睡” 、 “好卧” 、 “多眠睡” 和 “但欲寐” 等别称, 是指以白昼时时犯困、 昏昏欲睡、 精神困顿委靡为特征的病证。本病轻者昏昏欲睡, 重 者无分场合倒头沉睡。至若体力劳作或饱食后出现短 暂的困倦嗜睡, 或年老体衰神困目合, 或妊娠期女性出 现阶段性嗜睡, 或因个体差异睡眠时间较一般人偏多 等, 均非多寐病证之义。

虽然多寐在临床上较不寐少见, 但在人群中的发 生率也有 5% ~15%左右 [1 ] 。中医论及多寐, 一般但知 多为湿邪作祟, 不知多寐存在多种证治, 包括郁证性多寐。

1 郁证性多寐的中医文献依据

1. 1 病因 忧悲、 思虑、 悒郁、 恼怒等情志不遂均可致 多寐。

1. 1. 1 忧悲 《灵枢·天年》 载 : “六十岁, 心气始衰, 苦忧悲, 血气懈惰, 故好卧。 ” 对此作以下解读均无不 可: 年高体弱, 心气始衰, 故致多寐; 倘无忧悲之苦, 虽 年高不致于多寐; 年迈易感悲忧而致多寐( 相当于老年 性抑郁症) 。

1. 1. 2 思虑 金代张从正《儒门事亲·九气感疾更相 为治衍》 载 : “ 《灵枢》 论神意魂魄志精所主之病, 然无 寒暑惊劳四证, 余以是推而广之。……思气所至, 为不 眠, 为嗜卧, 为昏瞀, 为中痞, 三焦闭塞, 为咽嗌不利, 为 胆瘅呕苦, 为筋痿, 为白淫, 为得后与气快然如衰, 为不 嗜食。 ” 其认为思虑过度可导致包括不寐与多寐在内的 种种郁证性临床表现。清代魏之琇《续名医类案·郁 症》 载 : “一女与母相爱, 既嫁, 母丧, 女因思母成疾, 精神短少, 倦怠嗜卧, 胸膈烦闷, 日常恹恹, 药不应。 ”

1.1. 3 悒郁 《续名医类案·郁症》 载 : “一人功名不 遂, 神思不乐, 饮食渐少, 日夜昏默, 已半年矣, 诸治不 效。 ” 其中的昏默即有多寐之意。

1. 1. 4 恼怒 清代吴谦《医宗金鉴·产后门》 载 : “产 后失调气血弱, 风寒外客内停瘀, 饮食过伤兼劳怒, 不 足之中挟有余。寒热往来脐腹痛, 懒食多眠头晕迷, 骨 蒸盗汗痰嗽喘, 面黄肌瘦力难支。 ” 是说恼怒也是可以 引起多寐的原因之一。

1. 2 病机 《实用中医内科学》[2 ]

第二版将多寐的病 机主要归纳为痰湿困阻、 脾气虚弱、 肾精亏虚、 心气不 足、 瘀血阻滞等, 分别治以温胆汤、 香砂六君子汤、 河车 大造丸、 养心汤、 通窍活血汤。在此着重补充并讨论郁 证相关的主要病机。

1. 2. 1 心气不足 心气不足属多寐的一般病机, 指禀 赋不足或思虑劳心过度, 心气受损, 令人健忘欲寐、 精 神委靡、 易惊、 自汗等。然有关本证的证治, 以下几点 颇为有趣。 ( 1) 病因与思虑劳心等情志因素有关, 而禀赋也与 气郁质体质 [3 ] 等郁证遗传性人格特性 [4-6 ] 有关。 ( 2) 临床表现符合郁证表现, 如乏力 [7 ] 、 健忘 [8 ] 、 易 惊恐心悸 [9 ] 、 自汗 [10 ] 等。张仲景更是刻画出心气不足 的郁证特点 : “邪哭使魂魄不安者, 血气少也; 血气少者 属于心, 心气虚者, 其人则畏, 合目欲眠, 梦远行而精神 离散, 魂魄妄行 。 ” ( 《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证 治》 ) ( 3) 养心汤养心安神、 开窍醒神, 符合“从郁论治” 的内涵 [11 ] 。 ( 4) 如同 《实用中医内科学》 [2 ] 第二版中“阳痿” 增 加了 “抑郁伤肝证” 一样 , “心气不足证” 亦为第二版 “多寐” 之新加证型, 体现了随着社会抑郁症患者的日 益增多及对疾病认识的不断深化, 中医疾病谱及其“证 候谱” 也在逐渐发生变化。

1. 2. 2 心脾两虚 心藏神而主神明, 思虑伤脾 。《杂 病源流犀烛·不寐多寐源流》 载 : “多寐, 心脾病也。一 由心神昏浊, 不能自主; 一由心火虚衰, 不能生土而健 运。 ” 清代刘一仁 《医学传心录·多睡者脾胃倦而神昏》 载 : “脾胃倦, 则怠惰嗜卧。神思短, 则懒怯多眠。 ”

1. 2. 3 肝热肝虚 肝藏血而舍魂, 主疏泄而条畅情志 及全身气机。清代叶桂 《叶选医衡·寝食说》 载 : “嗜卧 之证, 若肝气受热, 或浊火乱其神明, 多睡少醒, 由于热 也。 ” 清代程文囿《医述·杂证汇参》 载 : “肾虚则气趋 于肾, 故但欲寐为肾病。肝虚则血恋于肝, 故嗜卧为 肝病。 ” 以上论述说明凡肝郁化火及肝血虚皆令人多寐。

1. 2. 4 胆热 胆主中正决断。明代李梃《医学入门· 脏腑》 载 : “人数谋虑不决, 故胆气虚而溢为泪……火盛 水亏也, 故胆热者亦流泪。热则多眠, 虚则不眠, 独卧 神无所附, 尤生惊畏, 善太息, 恐如人将捕, 或梦细草。 ” 宋代 《圣济总录·胆门》 载 : “胆热多睡者, 胆腑清净, 决 断所自出, 今肝胆俱实, 营卫壅塞, 则清净者浊而扰, 故 精神昏愦, 常欲寝卧也。 ” 清代冯兆张《冯氏锦囊秘录· 方脉不寐合参》 载 : “夫胆为清静之府, 与肝为运, 以肾 为源, 当其阴阳和则开合得所, 动静合宜, 昼得干动之 功, 夜得坤静之义。若有浊气, 如火如痰者扰之, 则不 眠, 无清气, 若天若日者, 举之则多眠。 ” 以上论述说明胆热、 胆无清气皆令人多寐。

1. 2. 5 痰湿、 瘀血 如同笔者反复强调的那样, 痰浊、 瘀血可以是属于郁证的病机[8-9, 12-13 ] , 故自然也可以是 郁证性多寐的病机。明代孙文胤 《丹台玉案·诸气门》 宗丹溪六郁之说, 指出痰郁可致多寐 : “胸膈满, 动则喘 急, 起卧怠惰, 寸脉沉滑者, 为痰郁。 ” 古人较少论及以瘀血为病机的郁证性多寐, 但现 代中医学有大量运用活血化瘀法治疗郁证性多寐的临 床报道。

1. 3 治疗

1. 3. 1 古代治疗 《灵枢·大惑论》 中黄帝问岐伯如 何治疗 “卒然多卧者” , 岐伯曰 : “必先明知其形志之苦 乐, 定乃取之。 ” 说明远在《内经》 时代即已清醒地认识 到治疗多寐需要明察其有无情志因素, 如属郁证性多 寐, 则首先需要调理情志。对此, 古人早已付诸实践。 例如 , 《续名医类案·郁症》 即有用“以怒胜思” 的 情志疗法治愈一女因思母郁郁寡欢嗜卧的病案( 见本 文“1. 1. 2 思虑” ) : “ ……药不应。予视之曰: 此病自 思, 非药可愈。彼俗酷信女巫, 巫托降神言祸福, 谓之 卜童。因令其夫假托贿嘱之, 托母言女与我前世有冤, 汝故托生于我, 一以害我, 是以汝之生命克我, 我死皆 汝之故。今在阴司, 欲报汝仇, 汝病恹恹, 实我所为, 生 则为母子, 死则为寇仇。夫乃语其妇曰: 汝病若此, 我 他往, 可请巫妇卜之何如? 妇诺之。遂请卜, 一如夫所 言。女闻大怒, 诟曰: 我因母病, 母反害我, 我何思之? 遂不思, 病果愈, 此以怒胜思也。 ” 又如 , 《续名医类案·郁症》 治功名不遂至日夜昏 默( 见本文 “ 1. 1. 3 悒郁” ) : “ ……诸治不效。此药不能 治, 令灸巨阙百壮, 关元二百壮, 病减半。令服醇酒, 一 旦三度, 一月全安。原注∶ 失志不遂之病, 非排遣性情 不可, 以灸法操其要, 醉酒陶其情, 此法妙极。 ” 关于药物治疗, 清代顾靖远《顾松园医镜·虚劳》 即以逍遥散疏肝理气从肝论治郁怒伤肝之嗜卧, 但是 古代更多的是从心论治。如宋代《太平圣惠方·治胆热多睡诸方》 以茯神散治“胆热, 神思不爽, 昏闷如睡 ( 醉) , 多睡少起” ; 以远志丸治“胆热多睡” 。《圣济总 录·胆门》 以半夏汤方治“胆热精神不守, 昏困多睡” ; 以酸枣仁汤方治“虚实不调, 昏困多睡” 。清代林佩琴 《类证治裁·多寐论治》 载 : “心神昏浊, 不能自主, 脾气 困顿, 食已即倦, 皆能致之。欲清心神, 如麦冬、 石菖 蒲、 芽茶、 南烛之属。 ” 上述方剂多含茯神、 麦冬、 酸枣 仁、 沙参、 远志、 人参、 石菖蒲、 朱砂、 铁粉、 赤茯苓等养 心安神、 化痰醒神之品, 多为治疗郁证性病证的药物。

1. 3. 2 现代治疗 现代中医更多见到从郁论治郁证 性多寐的临床报道, 主要可以归纳为以下几个方面。 一是疏肝理气解郁, 诸如运用逍遥散 [14 ] 、 丹栀逍遥 散 [15 ] 、 小柴胡汤 [16 ] 、 柴胡舒肝散 [17 ] 、 柴胡加龙骨牡蛎 汤 [18 ] 、 四逆散 [19 ] 、 龙胆泻肝汤 [20 ] 等方剂化裁治疗, 也 有以疏肝解郁胶囊( 贯叶金丝桃、 刺五加) 及金丝桃素 标准液缓解抑郁症嗜睡 [21 ] 。二是养心安神定志、 开窍 醒神, 诸如运用养心汤 [22 ] 、 甘麦大枣汤 [23 ] 、 酸枣仁 汤 [24 ] 等方剂化裁治疗。三是活血化瘀, 如以血府逐瘀 汤 [25-26 ] 、 通窍活血汤 [27 ] 、 自拟活血化瘀方 [28 ] 等方剂化 裁治疗。四是祛痰化浊, 如以温胆汤 [29 ] 、 导痰汤 [30 ] 、 自 拟化痰宁心方 [31 ] 等方剂化裁治疗。此外, 亦有医家强 调多寐当以健脾益气、 疏肝理气、 温肾助阳、 活血化痰 方药酌加开窍醒神等方药进行治疗 [19 ] 。 需要指出的是, 以上活血、 化痰方剂所治均属郁证 性多寐, 如抑郁症嗜睡 [27 ] ; 或经历失恋 [25 ] 、 高考落 榜 [26 ] 、 师长误解打骂 [29 ] 、 长期情绪挹郁 [30-31 ] 等生活负 性事件后, 因情志不遂而时时欲睡; 或在与人口角、 大 哭、 受惊等情志刺激后, 发作性睡病反复发作 [28 ] 。 宋立家等 [32 ] 就《中医方剂大辞典》 治疗多寐方剂 中的药物使用频次进行了统计分析, 使用频次在 8 以 上的药物除人参、 黄芪、 当归、 藿香等益气养血化湿药 物外, 还有就是柴胡、 茯神、 远志、 酸枣仁等疏肝理气解 郁、 养心安神定志、 开窍醒神之品。以方药之效测证候 之本, 提示所治当属郁证性多寐。

据此, 笔者提出 “郁证性多寐” 的新概念, 即多寐可 以是郁证的表现之一。

2 多寐与不寐同病及治疗方药的共性现象

多寐病证与不寐病证, 分则为二, 合则为一。即, 患者既可但见多寐而无不寐, 也可但见不寐而无多寐, 还可多寐与不寐在同一患者身上同时兼见。夜间该寐 时不寐, 白昼不该寐时多寐, 故多寐常与不寐共病。事 实上, 以多寐前来就诊的患者多存在夜间多梦、 寐浅易 醒或早醒等表现, 夜间总睡眠时间及质量亦是白天嗜 睡的影响因素 [1, 33 ] 。 因此, 可以见到一个非常有趣的现象是, 治疗郁证 性多寐与治疗郁证性不寐 [12 ] 的治则及其方药何其相似 乃尔! 之所以从郁论治方药既可以治疗多寐, 又可以 治疗不寐, 不仅是因为多寐与不寐虽然临床表现相反, 但郁证的病机则一, 而且也可能是因为多寐与不寐并 存。如同抑郁症等精神心理障碍引起的睡眠障碍, 既 可以是失眠, 也可以是嗜睡 [34 ] 。一种神经递质可同时 调节睡眠和觉醒, 多种神经递质之间又可互相影响, 抑 制或促进睡眠 [35 ] 。如杏仁核中 5- 羟色胺( 5- HT) 能神 经元具有促进睡眠的作用, 中缝背核及腹外侧视前区 的 5- HT 能神经元则具有觉醒、 减少慢波睡眠作用; 不 同亚型的 5- HT 受体对睡眠的影响也不尽相同 [36-37 ] 。 从发作性睡病相关机制及睡眠与神经递质间的关系同 样可知, 嗜睡与失眠作为睡眠障碍的主要表现, 虽形式 不同, 但其机理涉及多种神经递质协同作用的动态平 衡遭到破坏, 从而造成睡眠- 觉醒状态的失衡 [38 ] 。 现代药理研究显示, 疏肝解郁方药如加味逍遥 散 [39 ] 、 柴胡疏肝散 [40 ] 、 柴胡加龙骨牡蛎汤 [41 ] 、 四逆 散 [42 ] 等, 可通过调节下丘脑- 垂体- 肾上腺轴( HPA) 活 性及神经递质( 如 γ- 氨基丁酸、 5- HT、 5- 羟吲哚乙酸、 去 甲肾上腺素、 多巴胺等) 水平, 从而调节睡眠- 觉醒的稳 态。这种调节作用对于不同脑区神经递质含量的影响 有一定差异, 如四逆散有效组分可使小鼠前额叶皮质 区和下丘脑部位 5- HT 的浓度产生明显变化, 但对海马 区浓度仅有轻微影响 [42 ] 。正是通过以上复杂的作用环 节, 和疏肝解郁药与养心安神药之药性有相通之处一 样 [12 ] , 治疗郁证性多寐之醒神与治疗郁证性不寐之安 神药性其实也有相通之处。

3 郁证性多寐的现代医学依据

3. 1 郁证性多寐的现代医学疾病范畴 与郁证性多 寐相关的睡眠障碍, 包括原发性嗜睡症( DSM- IV) 、 非 器质性睡眠- 觉醒节律障碍( DSM- IV) 、 过度嗜睡障碍 ( DSM- V) 、 原发性过度嗜睡症( ICSD-2) 以及神经症 ( CCMD-3) 、 抑郁障碍( CCMD-3) 等, 其主要表现含有 嗜睡; 还包括部分与精神心理因素密切相关的发作性 睡病( DSM- IV、 DSM- V、 ICSD-2、 ICSD-3、 《中国发作性睡 病诊断与治疗指南》 ) [43 ] 。

3. 2 郁证性多寐的精神心理因素及其机制 精神心 理及人格特征等因素与原发性嗜睡症、 非器质性睡眠- 觉醒节律障碍、 神经症、 发作性睡病等嗜睡的发生有密 切联系 [34, 44-45 ] 。抑郁是引起睡眠增多的最常见因 素 [44 ] , 故睡眠过度可以是抑郁症早期最常见的临床症 状 [34 ] 。相关研究结果表明, 社交焦虑大学生嗜睡和过 度嗜睡发生率明显高于非社交焦虑学生( P <0. 01) [ 45 ] 。 当机体受到精神心理因素影响时, 可以引起大脑一系 列神经内分泌及神经递质调节物质活动异常, 从而导 致睡眠与觉醒周期的改变, 既可以表现为失眠, 也可以 表现为嗜睡 [46 ] 。 生活负性事件或挫折等因素可引起患者不同的行 为反应, 除可增强心理承受能力外, 也可导致焦虑、 愤 怒、 攻击、 幻想、 偏执等非理性行为, 或通过消极的自我 防御、 自我安慰等方式寻求逃避, 表现出包括整日昏昏 欲睡在内的各种躯体症状, 此时多寐就成为患者维护 自尊、 寻求心理平衡、 使逃避行为“正当化” 的“客观” 理由。另一方面, 过度嗜睡又是导致或加重患者焦虑、 紧张等负性情绪的危险因素之一 [45, 47 ] , 从而形成恶性 循环 [43 ] 。 发作性睡病半数以上存在诸如情绪、 压力等外部 因素 [48 ] , 且其猝倒症状常由情绪激动、 惊吓、 恐惧或愤 怒等精神心理因素所诱发 [43 ] 。此类患者更易出现焦虑 症特征 [49 ] , 易伴发全身乏力、 口干、 注意力较难集中等 神经症症状 [50 ] ; 多具有对周围事物冷漠、 拒绝与人接触 等闭塞性性格特质, 亦被称 作“发 作 性 睡 病 样 性 格” [51 ] 。

3. 3 抗抑郁治疗的效果 尽管抗抑郁药物用于治疗 失眠者多于嗜睡, 但也有以帕罗西汀合并丙咪嗪治疗 原发性嗜睡症的临床报道 [52 ] 。抗抑郁药物可通过激活 突触前的肾上腺素能神经元活动而改善发作性睡病的 猝倒症状, 并具有抑制快速眼球运动( REM) 睡眠的作 用。选择性 5- 羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂类 ( SNRIs) 和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂( NaRIs) 具有一定的促醒作用, 如氯米帕明、 氟西汀、 文拉法辛 等已作为指南推荐用药在临床广泛应用 [43 ] 。临床以盐 酸氟西汀( 百忧解) [53 ] 及文拉法辛、 安非他酮( 抗抑郁 药物) 联合乙酰胆碱激动剂胞磷胆碱 [54 ] , 或以认知治 疗联合对抗式想象疗法治疗发作性睡病 [55 ] , 均取得了 一定的疗效。其机制或与精神心理障碍与睡眠调节的 生理基础相通, 均为通过干预神经内分泌及神经递质 调节物质而收效。

4 结语

郁证性多寐患者多伴有神情默默、 委靡不振、 倦怠 乏力、 注意力难以集中、 记忆力下降等表现, 多由压抑、 紧张、 焦虑等情志因素所引起, 往往具有隐性郁证的特 点。郁证性多寐包括但不限于心气不足, 治疗郁证性 多寐通常包括养心安神定志、 开窍醒神、 疏肝理气解 郁、 健脾除湿、 化痰祛浊以及活血化瘀等方法。 古今中外从理论到实践均证明了临床郁证性多寐 的客观存在, 不可无视。

作者:蒋健
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