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近经远腑取穴法在针刺治疗三叉神经痛中的应用

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-30
三叉神经痛是以眼、面颊部出现放射性、烧灼 样抽掣疼痛为主症的疾病,中医学称其为 “面痛” “面风痛” “齿槽风” “面游风”等。三叉神经痛 是面部疼痛的常见病因,好发于 50 ~ 60 岁,女性 多于男性,多发性硬化病患者该病发生几率大幅增 加 [1 ] 。西医治疗本病多以药物控制疼痛,疗效良 好,但对药物的依赖性较大,不能获得良好的远期 疗效 [2 ] 。中医学认为,三叉神经在面部的分布与 手足阳明、手足少阳和手太阳经脉有关,我们临床 应用 “近经远腑”取穴法,重视脏腑辨证针刺治 疗三叉神经痛,在控制疼痛、减少发作次数方面具 有一定疗效,现介绍如下。

1 针刺治疗三叉神经痛现状

针刺治疗三叉神经痛有 3 种方法,第一种为局 部取穴,即在疼痛区域取阿是穴进行治疗; 第二种 治疗方法是远端取穴,即不直接刺激三叉神经痛的 疼痛区域及神经孔和神经出口,以经络辨证为主进 行远端取穴; 第三种为局部与远端相结合的方法, 这也是目前临床常选用的方法。1978 年徐笨人 等 [3 ] 针刺治疗三叉神经痛 70 例中取穴为下关、眶 上孔、眶下孔、颏孔,隔日针刺 1 次,10 次为 1 个疗程。有效病例 66 例中有 8 例于治疗后 2 个月 至 1 年复发,但症状较前减轻。这种治疗方法多用 于三叉神经痛急性发作期的止痛治疗,在急性期时 治疗有效,但是急性期过后疼痛会复发,治疗周期 甚至更长。近年来有研究报道,针刺治疗三叉神经 痛局部取穴大同小异,多选足阳明经上的四白、巨 髎、头维、下关、颊车、大迎等 [4 ] ; 足少阳经的 阳白、上关、头临泣; 足太阳经的攒竹; 手太阳经 的颧髎; 手阳明经的迎香及奇穴中的太阳及鱼腰 等 [5 -6 ] 。另外,有学者根据三叉神经痛疼痛部位的 不同而选穴,如朱艳 [7 ] 选取患侧攒竹、四白、下 关、地仓、合谷、风池; 眼支痛配鱼腰、头维、丝 竹空、阳白、外关; 上颌支痛配颧髎、迎香; 下颌 支痛配承浆、颊车、翳风、内庭。局部取穴的方法 现在已经被广大学者认可,在临床中已被广泛应 用,但其临床疗效还具有一定的局限性。 有学者认为,针刺治疗三叉神经痛应避开局 部,通过针刺抑制神经元兴奋,减少神经元兴奋刺 激,以产生 “类卡马西平” 的作用, 抑制神经放电 [ 8 ] 。 远部取穴可取手少阳中渚、足厥阴太冲等,这种取 穴方法更符合针灸经络辨证理论,如夏寿人的经穴 反应理论 [9 ] 。经脉 “内属于腑脏,外络于肢节” , 是人体气血运行的通道,是外邪由表入里的传变途 径,也是内脏之间、内脏与体表组织间病变相互影 响的途径,具有联系脏腑、运行气血、抗御病邪的 作用,因此,远端取穴思路更偏于调理脏腑、疏通 经络,对于三叉神经痛的远期效果更为理想。 目前研究局部与远端取穴相结合的针刺方法, 多以经络辨证进行远端取穴,同时结合局部三叉神 经分布取痛点进行治疗。有学者以近端和远端穴位 的配合进行治疗,如针刺治疗原发性三叉神经痛患者 32 例,取患侧承泣穴、对侧足三里穴,用捻转 手法,平补平泻,每周 5 次,临床总有效率达 93. 5% [10 ] 。另外,也有以近端和远端的表里经络 互相配合,如石学敏针刺治疗三叉神经痛时先针刺 双侧内关穴以调神,令气易行,以意通经,使气机 条达,血脉调和,气行痛止; 再常规针刺面部穴位 疏通面部经络,外关、合谷、内庭可作为远端循经 选穴以通经活络为主 [11 ] 。在针刺方法的选用方面 不同学者根据不同病机也进行了探索,如赵万 标 [12 ] 采用针刺治疗三叉神经痛,对照组以局部近 取和循经远取手足阳明经穴为主,治疗组在此基础 上加用具有镇静安神作用的水沟、神门、劳宫穴, 治疗 2 个疗程后,治疗组疗效优于对照组。目前局 部与远端取穴相结合的针刺方法被广大学者所关 注,其临床疗效往往优于单纯的局部或远端取穴, 故在临床中应用也最为广泛。因此,我们认为治疗 三叉神经痛一定要结合经络脏腑进行辨证,经络辨 证应该以局部循行经络为主,遵 “经络所过、主 治所及”的原则,对于有明确脏腑失和的患者远 端取穴也尤为重要,只有调理脏腑使其通顺,才能 更好地疏通经络之气,在治疗取穴上遵守 “近取 经、远取腑”的取穴思路。

2 近经远腑取穴法

2. 1 近取经

“近取经”理论一方面指近端取穴要以经络辨 证为主,即头面部取穴以经络辨证为主; 另一方面 是指在三叉神经痛急性发作时选穴应以经络辨证为 主,另外要选取在经之穴,不能盲目跟随解剖理论 去取三叉神经分支的出孔和三叉神经在面部走行的 痛点位置。

2. 1. 1 经络辨证取穴 我们沿用夏寿人的头面部 经络辨证理论

[9 ] 并加以改进,认为三叉神经痛的 经络辨证应重在督脉和足少阳胆经 。《素问·骨空 论》曰 : “督脉者,……与太阳起于目内眦,上额 交巅上,入络脑,……其少腹直上者,贯齐中央, 上贯心,入喉上颐环唇,上系两目之下中央” ,督 脉总督人体一身之阳气,头为阳位,因此,督脉与 头面痛有着密切的关系 。 《灵枢·经脉》记载: “胆足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳 后,循颈,行手少阳之前” ,可见胆经在面部及耳 后循行较多,夏寿人也将胆经作为三叉神经痛的主 要辨证经络之一。基于 “近取经”理论,我们在 治疗三叉神经痛时以百会、神庭、印堂、本神为基 本穴,急性期止痛常加用痛侧听宫、翳风、风池 穴。操作方法: 百会、神庭、印堂均取帽状腱膜下 透刺方法,百会、神庭用 1. 5 寸毫针,平刺进针约 1 寸; 印堂平刺进针 0. 5 ~ 1 寸; 听宫张口取穴, 1. 5 寸毫针直刺约 1 寸; 翳风取直刺,1. 5 寸毫针 进针约 1 寸; 风池穴取透对侧风池方法,取直刺, 1. 5 寸毫针进针约 1 寸。 百会穴属督脉,有开窍醒脑、回阳固脱的作 用 。 《针灸甲乙经》认为,百会穴可治疗 “顶上 痛,风头重,目如脱,不可左右顾” ,该穴有明确 开窍升阳作用,对于遇寒加重、遇风加重的三叉神 经痛效果最好。神庭穴属督脉,有清头散风、镇静 安神的作用 。 《针灸甲乙经》记载神庭穴可治疗 “风眩善呕,烦满” ; “寒热头痛,喘喝,目不能 视 ” ; “头脑中寒,鼻衄,目泣出” ,该穴在开窍的 基础上有更好的安神作用,因此,对于治疗三叉神 经痛伴情绪障碍的患者效果最好。印堂穴为经外奇 穴,有疏风清热、宁心安神的作用 , 《素问·刺 疟》云: 印堂穴治疗 “先头痛及重者,先刺头上 两额两眉间出血” ,该穴处于面部两眉之间,有联 系头面部两侧经脉气血的作用,所以是治疗头面痛 的常用穴位,且该穴安神镇静作用较强,加用电针 效果更好,对于三叉神经痛急性发作期有很好的治 疗效果。听宫穴属于手太阳小肠经,有聪耳开窍、 止痛安神作用 , 《针灸甲乙经》云 : “癫疾,狂, 听宫主之。手足少阳、手太阳之会” ,我们认为, 听宫穴是治疗三叉神经痛的主要用穴,国医大师贺 普仁就应用听宫穴治疗肩背痛,认为听宫穴为手少 阳、足少阳和手太阳三经交会穴 [13 ] ,因此,在疏 通头面部阳气、通络活血方面起着重要的作用。翳 风穴是手少阳三焦经的常用腧穴之一,有益气补阳 的作用 ,《针灸大成》云其能 “主耳鸣耳聋,口眼 涡斜,脱颔颊肿,口噤不开,不能言” 。翳风穴有 很好的祛风、祛寒作用,因此,在治疗有明确恶 风、恶寒患者时常常选用,但注意针刺勿深,以防 损伤血管引起出血。

2. 1. 2 近取经穴以放血 我们在治疗三叉神经痛 发作期时常用放血疗法,但在缓解期并不推荐使 用。基于 “近取经”理论在放血时也反对在面部 取阿是穴等疼痛位置进行放血,认为既是应用通泄 之法就应在瘀滞之处,一定要在经气阻滞之处进行 放血才会有良效,如果盲目取面部疼痛及肌肉丰厚 之处放血,不仅不能通经祛瘀,还可能因为疼痛刺 激导致患者疼痛加重或复发,故常取阳白穴、太阳 穴、颊车穴进行放血。阳白穴是足少阳胆经的常用 腧穴之一,有清肝明目、通络止痛作用,阳白穴热则泻针出气,说明阳白穴放血有很好的祛瘀泻浊作 用; 太阳穴是经外奇穴,有回阳止痛作用; 颊车穴 是足阳明胃经穴位,是面部气血运行的通路,因 此,该穴放血治疗面部疼痛有很好的作用。面部放 血不同于身体其他位置,一定要注意不能损伤患者 面部皮肤。在选取放血工具方面,一般放血疗法选 用三棱针,但面部应用三棱针放血常会留下点状疤 痕,故我们常用扁平头的采血针,在放血时尽量顺 着患者面部的皮肤纹理进行点刺,以减少在患者面 部留有疤痕。中医著作

2. 2 远取腑

“远取腑”理论是在治疗三叉神经痛调脏腑的 取穴思路,一方面是指在治疗三叉神经痛时头面部 以外的取穴,更重视脏腑辨证思路进行取穴治疗, 三叉神经痛发作期及缓解期都应重视脏腑辨证在治 疗中所起的作用; 另一方面对患病时间较长,进入 疾病缓解期后的患者无论头面部还是远端取穴都应 该以脏腑辨证为主进行治疗。

2. 2. 1 急性期 “远取腑”多清热祛湿、理气通腑 治疗三叉神经痛急性发作期患者时,除了在头面 部局部辨经取穴外多根据患者证候表现辨证加用调 脏腑穴位。急性期多以实证为主,患者常可伴见口 苦口干、口中异味、大便干结、情绪焦躁、眠差、 舌苔厚腻、脉滑数等表现。辨证多以脾胃积热、肝 胆火炽为主,故针刺常加用中渚、太冲、上巨虚、 内庭穴。中渚穴是手少阳三焦经的常用腧穴之一, 有清热疏风、舒筋活络效果,可清三焦脾胃之热 邪,尤其在治疗三叉神经痛伴口苦口干时常加用。 太冲穴是足厥阴肝经穴位,为肝经俞穴,有清热燥 湿、疏肝调经作用,三叉神经痛伴有口苦、脉弦、 舌苔厚腻的患者常加此穴,取其清热疏肝的作用。 上巨虚属足阳明胃经,为大肠之下合穴,是清胃热 与大肠热的重要穴位,对于三叉神经痛伴有口中异 味、腑气不通的患者常取其清热通腑。内庭穴是足 阳明胃经的荥穴,用于三叉神经痛且伴脾胃积热的 患者,既可以清胃中积热,又可化脾胃积滞。

2. 2. 2 缓解期 “远取腑”重在温阳健脾、活血安 神 三叉神经痛缓解期多以卫阳不足为标,脾虚不 运为本,患者多见恶寒恶风、神疲乏力、眠差、遇 寒遇风后有面部不适感、舌淡、苔薄白、脉细滑, 因此在缓解期应以温卫阳、健脾气治疗为主,针刺 常取天枢、水道、归来、气海、三阴交穴,伴睡眠 差加内关、神门,伴恶风加风池,对于乏力虚损明 显者也可应用王乐亭 “老十针” [7 ] 进行治疗。天枢 穴属于足阳明胃经,是手阳明大肠经募穴,有健脾 理气作用。水道穴是足阳明胃经穴,有理气利湿作 用,归来穴也是足阳明胃经穴,有理气升提作用, 两穴共用有理气调胃、升提利湿之效。气海穴有补 气升提作用,三阴交穴有健脾理气、通络活血作 用。内关、神门穴共用起到安神定志作用,风池穴 可以清头明目、通脑活络。诸穴共用可健脾安神、 通络活血。

3 典型病例

患者,男,58 岁,2013 年 3 月 20 日初诊。主 诉: 右面部疼痛 1 年。现病史: 患者 1 年前因拔牙 引起牙龈炎,后出现右侧面部阵发性疼痛,以下颌 及右颧部为主,常因咬东西及洗脸诱发,且逐渐加 重,于外院诊断为三叉神经痛,服用卡马西平后疼 痛好转,2 个月前停用药物,但随即疼痛复发。刻 下症见: 右侧面部疼痛,呈阵发性,纳差,口干, 口中异味,大便干,睡眠欠佳,舌暗红、苔薄黄, 脉细数。既往 2 型糖尿病病史 10 余年,现服用拜 糖平 ( 阿卡波糖片) 每次 50mg,每日 3 次,血糖 控制尚可。查体: 神清,语利,右侧上唇及下颌压 痛 ( + ) ,双侧面部感觉未见异常,其余神经系统 查体阴性。西医诊断: 继发性三叉神经痛。中医诊 断: 面痛。证属邪热上犯,瘀血阻络。治法: 清热 活血,通络止痛。针刺取穴: 百会、神庭、印堂, 双侧翳风、听宫、中渚、天枢、太冲、足临泣、丰 隆。百会、神庭、印堂应用 1 寸毫针,平刺 0. 5 ~ 1 寸,余穴均取应用 1. 5 寸毫针直刺 1 ~ 1. 5 寸, 留针 30min,每日 1 次。连续治疗 1 周后患者诉疼 痛较前缓解,发作次数减少,大便好转,口干及口 中异味好转。考虑患者疼痛缓解,去翳风、听宫, 加用双侧上巨虚、水道、归来穴,加强健脾温阳之 力。继续治疗 2 周后患者诉疼痛缓解,未再诱发疼 痛,此后间断治疗 2 个月,基本控制疼痛。随访 3 个月,仅有二三次诱发疼痛,但疼痛程度均较轻。 按: 该患者属中老年男性,诊断为继发性三叉 神经痛,病史较长,根据近取经远取腑选穴方法, 急性期在针刺百会、神庭、印堂的基础上加用翳 风、听宫。翳风穴为手少阳三焦经穴,可聪耳通 窍、疏风泄热,对于三叉神经痛有很好的清热止痛 作用; 听宫穴属于手太阳小肠经,可聪耳开窍、止 痛安神,也是我们常用的治疗三叉神经痛的穴位之 一。疼痛缓解后改为以调腑为主,加用上巨虚、水 道、归来穴,水道、归来穴均是足阳明胃经穴,可 清热利湿、理气升提。治疗期间一直应用中渚、天型君王,对于医药的关注并不限于传教士带来的西 洋医学,对于传统医药学的理解、熟悉程度已经达 到较高的水平。康熙帝讲求对证施治、药病相宜, 且身体力行,饮食有节,温凉适度; 同时医药化为 怀柔绥抚的重要政治手段,以保障他所信任的家眷 以及股肱大臣、文武官员的健康,其家长作风、医 药和权力必然交织在一起 [17 ] 。而御用医药实用性、 权威性的特点,也造就了保守性、封闭性的弊 端 [18 ] ,难以推动有广度和深度的医药现代化 [19 ] 。 康熙帝曾经构想 ,“当兹海宇昇平,正宜怀保 吾民跻春台而登寿域。尔等可取医林载籍,酌古准 今,博采群言,折衷定论,勒成一书,以垂永 久” [6 ] 。在后代 《古今图书集成·医部全录》 《医 宗金鉴》终得以刊行。就如康熙帝谈到穴位 “人 中”时所言 : “今满洲呼 ‘呢呀尔马’ ,蒙古呼 ‘库门’ ,高丽呼 ‘萨拉密’ ,皆直曰人而已,…… 及阅 《素问·骨穴篇注》有 ‘鼻’ ‘人’二字, 是古人亦祇呼为人矣” [ 7 ] 127 。千般万态,返璞归一, 回到中华传统文化之中,西学中源、满汉争议、汇 通中西医药等问题,至少在康熙王朝得以暂时缓解。

来源:中医杂志 作者:王少松 王麟鹏 赵因
Tag标签: 三叉神经痛(17)

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