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支气管炎

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心肺衰竭神昏 辨证病机方药处方

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2016-08-19
慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。早期症状轻微,晚期因炎症加重,其病情呈缓慢进行性进展,部分患者可发展成慢性阻塞性肺病,严重者常发生肺动脉高压,甚至肺源性心脏病。慢性支气管炎急性加重期常常并发呼吸衰竭,需行机械通气治疗。该类患者常存在年老体弱、营养差或合并其他脏器疾病等特点,尤其合并心衰,两者互相影响更易造成呼衰、心衰加重并危及生命。兹介绍案例一则如下。
 
患者住院时的一般状况
 
患者王某,男性,92岁,住院号:16056。患者慢性咳痰喘40余年,近十年来反复加重。1日前出现喘憋加重,伴意识模糊,于2016年4月5日入住本院ICU。既往冠心病、陈旧心梗、慢性心衰、房颤、III°房室传导阻滞、高血压、陈旧脑梗死病史。
 
入院查体:HR:67次/分, R:18次/分,BP:121/67mmHg,SPO2 :93%,T:36.7℃,嗜睡,精神弱,周身水肿,球结膜水肿,双肺满布湿罗音。心音弱,律齐,未闻及明显杂音,腹膨隆,胀满(腹围102厘米),双下肢中度水肿。APACHEII:29分。辅助检查:血常规:WBC:8.45×109/L,中性粒细胞百分率:77%;生化:BUN:12.06mmol/L,CRE:112umol/L。胸部CT:双肺炎症。
 
入院主要诊断:1.慢性支气管炎合并肺部感染,II型呼吸衰竭。2.冠心病,陈旧性心梗,心功能IV级。入院后予西医抗感染、化痰平喘、强心利尿及无创呼吸机等治疗,喘憋缓解不满意,不能平卧,嗜睡,痰黏难吐,腹胀便秘,特请第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、北京中医医院顺义医院急诊与重症医学科主任医师柴瑞霭会诊。
 
查房会诊经过
 
2016年4月6日 14:30 第一次查房:患者面色暗红,唇甲紫绀,深度嗜睡,偶尔唤醒,神识朦胧,反应迟钝,不能应答;喘促气短,张口抬肩,咳嗽无力,痰色黄白相兼,痰质黏稠,半卧喘息;脘腹胀满膨大如球,腹皮绷紧光亮(腹围102厘米),叩之实浊,按之皮硬,无凹痕,全身浮肿,以两足为甚。体重92.5千克,四天未便。暂取呼吸机启齿视舌,舌质暗红,舌背瘀青,舌苔浊腻,脉象弦实有力。
 
中医诊断:支饮,喘促,胸痹,胀满。
 
辨证病机:痰浊痹阻,遏闭胸阳;饮邪上乘,肺气失降;腑实便闭,气机壅塞。
 
治则:急先疏导气滞壅闭,荡涤胃肠实腑。
 
方药:《金匮要略》厚朴大黄汤。
 
处方:姜厚朴30克,生大黄20克,炒枳实15克,1剂。急煎,水煎2次,共煎煮约450毫升,分3次鼻饲,每4小时一次。
 
2016年4月7日 12:30 第二次查房:第一次中药服后2小时即出现微弱肠鸣音(1~2次/分),4小时后肠鸣音渐显。4月7日凌晨3点,大便通解,粪便黏滞黑色,但便量不多,便后数分钟喘促即减,今早11点又排便一次,便质仍黏滞但色转灰黑,再次排便后,脘腹胀满、喘促再减。至今日查房:腑实便闭通降,气机壅遏渐开,肺气随之顺降。当乘胜追击,嘱守方再服一剂,分下午、晚上、次晨3次鼻饲,每间隔6小时一次。
 
2016年4月8日 8:00 第三次查房:遵嘱鼻饲中药后,凌晨2点畅便一次,此次大便甚多,且黏干相兼,其气较臭。便后神志顿清,能正常对答医护问题,腹胀遂减,腹壁出现褶皱,喘促显平,咳嗽减轻,但痰黏难咯。舌质渐红,苔白薄腻,脉弦滑兼虚。至此胃肠腑实荡涤,脾虚之象初露,气滞壅闭尚需疏导,继当宽中消胀,健脾益气,宣降肺气,兼顾通腑,继用《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤加味。
 
处方:厚朴25克,鲜生姜15克,红参10克,清半夏12克,甘草6克,炒杏仁15克,焦大黄10克,2剂,水煎两次,煎法同前,分早晚两次鼻饲。
 
2016年4月11日 8:00 第四次查房:服药后,精神明显好转,喘促已平,咳嗽轻微,复查血气:PCO2 41.1mmHg,PO2 91.9mmH,停用呼吸机,腹胀显减,大便正常,尚有全身微肿,舌红偏暗,苔白浊滑,部分剥落,脉象沉弦兼滑,此诊查房,整体病情基本稳定,但据上症,尚须理气通腑,化痰平喘,祛湿利水,继予柴浩然自拟苏梗和中汤、枳桔二陈汤合五苓散加味,2剂,水煎2次,分早晚口服。
 
遵上治疗原则,上方加减进退,5日后喘促平,咳痰利,腹胀除,大便畅,水肿消,腹围减至93厘米,体重下降至88千克,肾功能基本正常,好转出院。
 
分析与体会
 
根据第一次查房时的症状辨证分析:导致病危的关键首先是痰壅、喘促、气憋、窒息,究其原因,是腑气不通,痰浊壅盛,肺气不降;其次,脘满、腹膨、便滞、难卧,究其根源,亦腑气不通,湿浊停聚,气滞壅塞;再次,深度嗜睡,神识朦胧,究其原因,仍腑气不通,清阳不开,痰浊蒙蔽;余外,咳嗽、肿满之因,均系痰湿壅滞,肺气不降,湿浊停聚,水湿不化,然两者亦属腑气不通,气滞痰壅,升降失灵,水湿难运;再视舌质暗有瘀斑,苔浊厚腻,无疑为腑闭湿滞,痰浊痹阻,遏闭胸阳,阳虚瘀阻之象,再诊脉弦有力,显系腑实壅塞,气滞痰阻之候。既然导致病危的原因是腑实气滞,湿郁痰壅,那么,救危的关键急先疏导气滞壅闭,荡涤胃肠实腑。腑实便闭通降后,气机壅遏渐开,肺气随之顺降。
 
本案急救点睛之处在厚朴大黄汤虽非直接治喘促、咳痰、腹膨、神蒙之方,但通过开便闭,通腑气,达到了肺气宣肃、痰浊豁降、清阳得升、气滞疏通、水湿决逐的目的。第三次查房时,虽见腑闭已开,但脉弦滑兼虚,脾虚失运之象初露,原有腹胀尚未尽除,气滞壅闭尚需疏导,予调气除胀,益气健脾,宣肺平喘,兼顾通腑。第四次查房用自拟苏梗和中汤、枳桔二陈汤、五苓散合方理气通腑,化痰平喘,祛湿利水,俾喘、咳、痰、胀、肿诸症明显好转。(王国庆 戴浩然 郭玉红)
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