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肺炎

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基于络病学说探讨特发性肺间质纤维化的防治

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-21
特发性肺间质纤维化是一种慢性、进行性纤维 化间质性肺炎,组织学和 ( 或) 胸部高分辨率 CT 表现为普通型间质性肺炎,发病原因不明确,多好 发于老年人群。该病被世界卫生组织列为肺系疑难 疾病,且尚无有效治疗药物,目前肺移植是首选治 疗方案,但肺移植在临床中较难开展,故在中医药 中寻求特发性肺间质纤维化有效防治方法成为了当 务之急。

1 特发性肺间质纤维化的治疗

1. 1 络病贯始终,当以通络先

络脉是指从经脉别出、分布广泛、纵横交错且 与脏腑组织相联系的网络系统,是维持人体内环境 稳定和生命活动的网络结构。络脉按照其功能可分 为气络和血络,气络运行经气,血络运行血液,在 脉络系统中两者相互独立又紧密联系,共同成为 “行血气而营阴阳”的功能基础 。《素问·调经论》 曰 : “血气不和,百病乃变化而生” ; 《灵枢·口 问》曰 : “夫百病之始生也,……经络厥绝,脉道 不通 ” ; 《医林改错》提出 “久病入络为瘀” ; 《临 证指南医案》指出 : “经主气,络主血” ,“初为气 结在经,久则血伤入络” ,均提示络病可能与气血 不和、瘀血病证及血管病变相关。

中医所说的肺络,指肺经、气管各级分支及附 属结构、肺系血脉等,包括西医学所说的气管及各 级支气管、肺泡,肺循环,肺经所属范围的皮肤黏 膜等,还包括依附上述结构的神经、内分泌及免疫 调节系统等 [1 ] ,故肺络病即指多种致病因素导致 肺的络脉功能障碍和 ( 或) 结构损伤,导致继发 性肺及肺系病理变化。刘创等 [2 ] 从 “络病”着手, 认为特发性肺间质纤维化的基本病机为肺虚络瘀, 其中肺虚以肺阴亏虚、络虚不荣为主,络瘀以痰瘀 伏络,痰、热、毒、瘀互结为主。还有学者认为, 特发性肺间质纤维化因肺气虚导致,肺虚及痰瘀阻 络为基本病机,肺气虚与痰瘀阻络相互影响导致恶 性循环,加重病情进展 [3 ] 。 现代医学研究认为,特发性肺间质纤维化的病 理过程的初始阶段主要表现为肺泡炎,即不同病因 作用下导致血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤及血 液中的蛋白质成分漏出; 病变进一步发展致使炎症 细胞、免疫效应细胞等进入肺内并释放炎性及免疫 性相关介质; 在前述细胞及释放介质的共同作用 下,使成纤维细胞增殖、活化及产生胶原和细胞外 基质,最终导致肺纤维化。其病变过程与中医所说 的痰瘀阻络病变过程的实质较为相似。有研究表 明,特发性肺间质纤维化患者普遍存在凝血- 纤溶 系统的失衡,即所谓的瘀血征象,而高凝状态和持 续性的纤维蛋白沉积是导致特发性肺间质纤维化形 成的重要病理因素 [4 ] 。

总之,特发性肺间质纤维化起病多从肺络虚开 始,痰瘀阻络贯穿特发性肺间质纤维化发展始终, 是特发性肺间质纤维化的关键。一方面,痰浊之邪,其性黏滞,可直接影响络中气血运行,致使局 部络脉血滞为瘀; 另一方面,瘀血阻滞络道,影响 络中气与津液输布代谢,郁积日久,逐渐化生痰瘀 热毒。痰瘀互为因果,相互转化,成为特发性肺间 质纤维化的发病及加重因素。因此,我们认为,通 络乃治疗特发性肺间质纤维化的必要方法,肺朝百 脉,络气得行,络血得通,肺脏得到濡养,功能得 到恢复,则有利于病情的好转与正气的恢复。

1. 2 气阴皆虚损,治则统肺脾

特发性肺间质纤维化属于中医学 “肺痿”范 畴 。 《临证指南医案·肺痿门》曰 : “肺痿一症, 概属津亏液燥,多由汗下伤正所致。夫痿者,萎 也,如草木之萎而不荣,为津亡而气竭也” 。结合 临床实际我们认为,该病多由外感、内虚及环境毒 邪等原因引起,导致肺气亏虚,津液亏损,肺主治 节、朝百脉的功能下降,导致肺络虚,痰瘀热毒互 结,进而导致脉络瘀阻,肺失所养,气阴两虚而致 肺痿,即肺气虚- 痰瘀阻络- 肺失濡养- 气阴两虚- 邪 愈甚、正愈虚。

特发性肺间质纤维化多属虚实夹杂,起初以肺 络气阴两虚为主,故在临床中可从虚证论治 。《理 虚元鉴》认为,人之所病可分为两种,即阴虚或 者阳虚。阳虚病久之人,可由阳虚进而累及到阴, 使阴亦虚,但归根结底还是以阳虚为根本; 同样阴 虚病久之人,可由阴虚进而累及到阳,使阳亦虚, 但归根结底还是以阴虚为根本。并提出 “治虚二 统,统之于肺脾而已” ; “凡阳虚为本者,其治之 有统,统于脾也; 阴虚为本者,其治之有统,统于 肺也” 。脾在五行属土,为阴中之至阴,人体正常 生命活动及脏腑组织官窍都依赖脾胃所运化的水谷 精微的充养。就脾肺而言 ,“肺为主气之枢,脾为 生气之源” ,脾的功能正常,则肺的功能就易于正 常,肺病也易于康复。肺维持其正常生理活动所需 要的水谷之精和津液,依靠脾气的运化得以生成。 脾失健运,水液不化,聚湿生痰,使痰阻肺络,是 病在肺络,其制在脾,故有 “脾为生痰之源,肺 为储痰之器”之说。故 《理虚元鉴》提出 ,“盖阴 阳者,天地之二气,二气交感,乾得坤之中昼而为 离,离为火; 坤得乾之中昼而为坎,坎为水; 水火 者,阴阳二气之所从生,故乾坤可以兼坎离之功, 而坎离不能进乾坤之量” ,可见特发性肺间质纤维 化从肺脾论治的重要性。

1. 3 病情复杂者,主抓肺、脾、肾

《理虚元鉴》提出 , “治虚有三本,肺、脾、 肾是也” 。曰 “清金保肺,无犯中州之土” ; “培土 调中,不损至高之气” ; “金行清化,不觉水自流 长,乃和金水于一致也” 。肺为华盖,其位最高, 为五脏之天; 脾位居中,主运化,为百骸之母; 肾 位于下,藏精而生元气,为性命之根本,故书中认 为,从肺、脾、肾三脏论治是治疗一切虚证的大 法。特发性肺间质纤维化属于慢性复杂性肺疾病, 好发于老年人,由于老年人体质虚弱,病情多复 杂,病位虽在肺,子病及母,多累及脾,肾阴、肾 阳为一身阴阳之根本,久病及肾,母子相及,故特 发性肺间质纤维化论治不离肺、脾、肾三脏。

1. 4 合理运用常用通络中药

1) 化瘀通络药: 主要应用于脉络瘀阻,张仲 景最先运用虫类药化瘀通络,叶天士强调,虫类化 瘀通络药具有善行搜剔祛除脉络中陈旧瘀邪的治疗 优势。依据脉络瘀阻程度轻重的不同,可将其分为 三大类,养血和血通络药如当归、鸡血藤等; 活血 化瘀通络药如赤芍、三七、红花、桃仁、丹参、蒲 黄等; 搜剔化瘀通络药如土鳖虫、水蛭等。2) 祛 痰通络药: 主要应用于以痰湿之邪为主导致的脉络 瘀阻,痰湿之邪导致的脉络瘀阻可因痰邪所处部位 及性质的不同而使得临床症状表现各异,按其治疗 功能的特点可分为祛风痰通络药如白附子等; 祛痰 湿通络药如半夏、白芥子、石菖蒲、天南星等; 祛 热痰通络药如天竺黄、丝瓜络、瓜蒌等; 利湿通络 药如泽泻、山楂、茵陈等。3) 行气通络药: 辛味 药具有通畅络气的作用 ,《素问·脏气法时论》谓 辛味可以 “通气” ,张仲景治疗脉络病变方药均常 用辛味药物如枳实薤白桂枝汤等,叶天士提出, “络以辛为泄” ; “攻坚垒,佐以辛香,是络病大 旨” ,可见辛味药具有流气畅络的独特作用。流气 畅络药主要用于治疗络气瘀滞证,可促进气血运行 从而达到脉络通畅的目的。常用药物有辛香理气之 甘松、乳香、没药、降香、檀香等,辛温通络之薤 白、旋覆花、细辛、桂枝、姜黄、川芎、郁金、枳 实等,辛香开窍之麝香、冰片、苏合香等。4) 解 毒通络药: 主要用于因热毒之邪导致的脉络瘀阻病 证,热毒根据来源有内外之分,外来的热毒包括瘟 疫之邪和温热火毒,内生热毒多由于脉络瘀久化热 而产生,具有解毒通络功效的中药主要有黄连、栀 子、苦参、黄芩等。

2 特发性肺间质纤维化的预防

2. 1 顺应四时,预防外感

虚劳年迈之人或有宿疾,正气已虚,肺气不 足,易感外邪,加重病情。风为春令之主气,然四时均有,为百病之长,易袭肺卫; 寒邪收引凝滞, 所谓 “寒邪饮冷伤肺” ,说明寒邪最易导致肺系疾 病发生; 湿邪重浊黏滞,易阻滞肺的气机; 风温和 温毒戾气具有强烈传染性,冬春常见 , “温邪上 受,首先犯肺” ; 燥盛则干,易伤津液。故 《理虚 元鉴》中提出在一年之内,春季要防风邪和寒邪, 夏季要防暑热之邪和因暑贪凉而致体内感寒,长夏 防湿热之邪,秋季要防燥邪,冬季防寒邪和风邪。 若已受邪气侵袭,应当在病初起之时注意调控饮食 以防正虚邪气入里。在一年四季中,与虚劳最有关 者,即初春木盛火升之时,仲夏湿热大行之时,夏 秋伏火灼金之时。此三候中最易遭邪气侵袭,如在 任意一候中感邪,便能增病,这是因气候与病相克 之故,宜加意调摄 。 《理虚元鉴》认为,人体眉 际、肩俞和两足是全身最容易感受外邪侵袭的地 方,风邪多从眉际、肩俞侵袭,而寒邪多从足下侵 袭,故提醒人们平时应注意防护,以免无意中感邪。

2. 2 调养精神,勿使过之

五脏有五志,就肺而言,其志在悲。悲伤太 过,易耗伤肺气,降低肺的防御功能,临床表现为 气短懒言,精神萎靡,意志消沉等,然而其他情绪 太过也易损及到肺 。《理虚元鉴》 认为,情志内伤, 耗气伤神,非药石所能治疗,亦非眷属所能解,只 能自我调节克制,医药方可见效,并提出 “撙节 方法,须就性情所偏以为治” 。强调肺主悲,悲哀 无法解脱者,应节制悲哀之情以保养肺气; 妄泄其 精而不知收敛者,当节制嗜欲以养肾中精气; 好 琐屑之事而不知冷静者,宜节制辛勤劳作以顾护 脾气。

2. 3 中药调养,作息规律

《理虚元鉴》提出 “二守”和 “三禁”原则。 所谓二守,一是平时应长期通过口服中药进行调 养,二为注意生活作息和饮食规律,注重养生。特 发性肺间质纤维化易发人群多体质素虚,正气不 足,亦多变端,宜长期服中药调理阴阳恢复正气, 同时还应作息规律,修身养性。所谓三禁,指在调 养和治疗时的注意事项和用药禁忌,即禁用燥烈伤 阴之品、性猛攻伐之品和苦寒耗气伤阳之品。对于 饮食中的注意事项,认为生冷、辛辣和香燥之品在 服药期间都应该避忌。

综上所述,从 “络病”的角度,针对特发性 肺间质纤维化的疾病特点,认为在中医治疗中,通 络应贯穿特发性肺间质纤维化的治疗始终,处方中 应酌加化瘀祛痰通络中药,在脏腑辨证中以肺脾为 主,若病程较长、病情复杂者,应注重肺、脾、肾 三脏辨证。目前现代医学对特发性肺间质纤维化尚 无明确有效的治疗措施,我们认为,特发性肺间质 纤维化应当预防为先为重,平时应注意作息规律, 顺应四时,保养精神,药食调养,使正气存内,邪 不可干,有利于防止特发性肺间质纤维化的发生和 病情的进展,提高患者生活质量。

参考文献

[ 1] 吕晓东, 庞立健, 刘创. 肺络结构和功能与特发性肺纤 维化急性发作期 “肺热络瘀” 病机[J] . 世界科学技术- 中医药现代化, 2014, 16( 9) : 1980- 1983.
[ 2] 刘创, 庞立健, 吕晓东. 特发性肺纤维化“肺虚络瘀” 病 机发微[ J] . 上海中医药杂志, 2014, 48( 3) : 22- 24.
[ 3] 蒋宁, 武维屏. 中医络病学说与肺间质纤维化病机关系 初探[ J] . 中国中医基础医学杂志, 2003, 9( 5) : 341- 343.
[ 4] 刘勇明, 吕晓东, 庞立健, 等. 肺间质纤维化凝血机制探 微[ J] . 辽宁中医杂志, 2016, 43( 4) : 880- 882.

来源:中医杂志 作者:张浩洋 庞立健 刘创 徐嘉 吕晓东
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