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肺炎

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从伏邪学说探讨耐药菌肺炎的病机与证治

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-21
细菌耐药问题已成为全球关注的重大科学问 题,人口老龄化、有创操作、抗菌药物的滥用等导 致耐药菌感染发病率、病死率不断升高 [1 -2 ] 。笔者 依据中医伏邪学说诊治呼吸系统耐药菌感染,认为 耐药菌肺炎与中医伏邪风温病的发病特点相似,从 伏邪学说的角度探讨耐药菌肺炎的病机与辨证施 治,为耐药菌肺炎的临床治疗提供思路。

1 伏邪学说概要及伏邪温病的临床特点

伏邪学说是中医基本理论之一 , 《中医大辞 典》对伏邪的定义是 : “藏于体内而不立即发病的 病邪” [3 ] 。伏邪学说源于 《素问·生气通天论》 , 曰 “冬伤于寒,春必病温” ,此后经历代医家的发 展,形成了从理论到临床较完整的学说。伏邪学说 的大意是正虚或操劳伤精之人在冬季感受外邪,正 气无力抗邪,邪气伏藏体内,至春夏时阳气外发, 邪气随之化热而发为温病,邪气伏藏部位有肌肤、 少阳、骨髓、膜原等多处,皆因虚而留邪。伏邪发 病的诱因有多种,如吴又可 《瘟疫论》所云 : “感 之浅者,邪不胜正,未能顿发,或遇饥饱劳碌、忧 思气怒,正气被伤,邪气始得张溢” 。伏邪所致的 温病四时皆有,不独春夏二季。六淫之邪皆可感而 伏之,遇诱因而复发,如刘吉人 《伏邪新书》所 云 : “伏邪有伏燥,有伏寒,有伏风,有伏温,有 伏热” ,其中风为六淫之首,常与他邪相合致病, 如 《灵枢·贼风》所云 : “夫子言贼风邪气之伤人 也,……亦有故邪留而未发,因而志有所恶,及有 所慕,血气内乱,两气相搏,其所从来者微” 。 伏邪温病是指感受外邪,蕴伏于里,经过一段 时间而发的温病,如冬伤于寒,至春发为春温、风 温,至夏发为伏暑。伏邪温病的传变不同于外感温 邪的由卫及气、营、血,而是自里出表,从营分或 血分外达于气分、卫分。伏邪温病的病证特点为邪 伏体内,逾时而发,起病即见里证,病程缠绵,有 复发倾向,病重难疗,症状多样,邪气久留,耗人 气血,酿邪成毒 [4 ] ,如春温病,初起即以里热证 为主,见高热、烦渴、有汗不解、小便黄赤等,少 数可见恶寒等表证,变症较多,如热盛动血或热极 动风等 [5 ] 。近年来有学者提出多种发热性疾病可 从伏邪温病论治,如传染性非典型肺炎属于冬季受 寒,伏藏少阴,至春而发的 “春温” [6 ] ; 吕茜倩 等 [7 ] 认为,继发性噬血细胞综合征的发病原因、 临床表现以及邪伏部位、邪气传变规律符合中医伏 邪温病的特点,依据伏邪理论进行辨治,为噬血细 胞综合征治疗提供新思路; 周小军等 [8 ] 认为,人 类疱疹病毒 4 型 ( EB 病毒) 感染也是伏邪致病, 用益气养阴清热解毒法取得较好疗效。综上所述, 伏邪温病的临床特点如下: 1) 正气较虚,病势较 重,病情缠绵,变症较多; 2) 邪伏藏体内,逾时 而发,病程较长; 3) 发病诱因有多种,如外感时 邪、饮食、情志、劳倦等; 4) 初发即现营血分或 气分热证,由里外发,一般无表证,如有外感可见表证; 5) 主要症状有高热,烦渴,汗出热不解,咽 痛口干,尿赤,舌红苔黄白或无苔,脉细数或兼浮。

2 耐药菌肺炎的临床特点和中医病名病机分析

导致耐药菌肺炎的常见耐药菌有金黄色葡萄球 菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆 菌,其中多重耐药铜绿假单胞菌所致肺炎发病率最 高,是最广泛而严重的院内感染,死亡率高,合并 脓毒症者死亡率约 42% [9 -10 ] 。耐药菌肺炎有以下 临床和流行病学特点: 1) 有基础疾病,如脑血管 病 ( 脑梗死、脑出血及后遗症) 、慢性阻塞性肺疾 病、支气管扩张、糖尿病、肿瘤等; 2) 有易感因 素,如免疫力低下、高龄、久病卧床、有创操作留 置导管、用抗生素及激素; 3) 四季均发,春冬多 发,起病突然,发病与易感因素、情志劳累、感冒 有关; 4) 多有高热、咳嗽咯痰、咽干痛,用解热 镇痛药汗出热不退或有口渴等症状。以上特点与中 医伏邪风温病的发病和症状特点相似。

风温病名首见于 《伤寒论》 ,曰 “太阳病发热 而渴,不恶寒者,为温病,若发汗已,身灼热者, 名风温,风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身 重” ,后人认为此病是温病误治后的变证,笔者认 为是一种以内热外发为主要特征的温病。耐药菌肺 炎可归属于中医学 “风温肺热病”范畴,虽与耐 药菌肺炎四季皆发、病位在肺的特征一致,但未能 凸显其伏邪 ( 宿疾) 为患,逾时而发的特点,故 笔者提出用 “伏邪风温病”来命名,既体现病因 以伏邪为主,又显示风温病属性。伏邪风温之名, 首见于清代时逸人 《温病全书》中曰 : “伏邪风 温,辛凉发汗后,表邪虽解,暂时热退身凉,而胸 腹之热不除,继则灼热自汗,烦躁……” 。其病机 为痰热壅于肺胃气营分,蒙蔽心包,属于伏邪风温 的重症,伏邪风温病的病因病机及治法在清代叶天 士及丁甘仁的医案中有较多记载,多从阴精亏虚、 伏热外发、邪蕴肺胃论治,如叶天士医案载 : “冬 月热伏于里,春令风温入肺,引动旧日伏热,…… 病名风温,手太阴肺属上焦至高之所,若清痰消 食,若苦寒通便方药,皆徒攻肠胃,……议孙真人 苇茎汤,宣通气血以驱伏邪之意” [11 ] ; 又如 《丁甘 仁医案》中曰 : “王幼,发热八日,汗泄不畅,咳 嗽痰多,烦躁,……此乃风温伏邪,蕴袭肺胃,蓄 于经络” ,其所述病机及治法可用于耐药菌肺炎。 耐药菌肺炎患者多久病正虚,长期用中西药治 疗,病发有诱因,从中医病因病机学分析,发病是 正邪斗争的结果,正气存内,邪不可干,虚邪贼风 趁人之虚而侵犯人体。本病正气亏虚主要体现在肺 脾肾气阴亏虚,因其有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病 等宿疾,脏气先虚。邪实方面,风为百病之长,内 外风常相互招引,风邪常夹他邪致病,发病迅速、 变化多端,表现在耐药菌肺炎发病突然,变化迅 速,易因感冒或情志刺激诱发,发则高热烦渴,并 发症多; 其次为痰湿,肺病日久,气虚及脾,脾虚 失运,痰湿内生,伏藏体内,成为故邪,因湿性黏 滞,而病情反复、缠绵难愈,此与耐药菌肺炎咳嗽 痰多反复难愈相吻合; 再次是热毒,邪盛谓之毒, 本病常因六淫外袭,情志不畅,致使痰热化毒,腐 败血络,而见高热咯血等症,耐药菌肺炎并发败血 症、咯血或脑膜炎者常见此证候。由此可归纳耐药 菌肺炎的病因病机为正虚邪藏,遇感触发。病情可 分为初发期、酿毒期、恢复期三期,邪实重在风痰 湿热,正虚要在气阴亏虚。初发期以风热壅肺为 主; 酿毒期则正邪交争,因体质之虚实而分风痰湿 浊阻肺和风痰热毒壅肺两型; 恢复期主要为气阴亏 虚痰湿内阻和阴虚痰热内阻; 变证有热毒伤络酿脓 致肺痈咯血,热毒夹痰蒙蔽心包致神昏。

关于耐药菌肺炎病因病机,有学者发表了相似 的见解,如刘清泉等 [4 ] 认为,机体正气不足,外 邪伏于内而致病,病机特点为虚实夹杂,以气血亏 虚、气机不畅为本,血瘀、痰凝、湿热夹杂为标, 用温阳益气清热透邪的中药芪归银方治疗耐药铜绿 假单胞菌肺炎取得较好疗效; 有研究通过对 9 篇文 献收集的 1385 例患者进行分析,统计耐药菌肺炎 证型特点,结果显示,革兰阴性耐药菌 1263 例, 占 81. 75%; 中医证候类型前 6 位的是: 痰热壅肺 证、气阴两虚证、痰浊阻肺证、热陷心包证、脾肾 两虚证、风热犯肺证 [12 ] 。

3 耐药菌肺炎的分型施治

根据耐药菌肺部感染气阴亏虚、伏邪遇感触 发、风痰湿热阻肺的基本病机,确立治法— — —益气 养阴、化痰疏风、祛湿清热。初发期以气虚风热壅 肺为主,常用玉屏风散合银翘白虎汤或麻杏石甘汤 加减; 酿毒期正邪交争剧烈,风痰湿热阻肺证常用 二陈五黄汤加减 ( 由黄芪、黄芩、黄连、黄柏、 大黄、半夏、橘红、茯苓、瓜蒌、金银花组成) , 风痰热毒壅肺证常用如金解毒散合千金苇茎汤化 裁; 恢复期多为气阴亏虚痰湿内阻和阴虚痰热内 阻,前者常用玉屏风散或六君子汤合阳和汤加减,偏于阴虚痰热者常用沙参麦冬汤或当归六黄汤加 减。在治疗中须随证化裁,益气药常用黄芪、党参、 人参、白术、黄精等; 清热解毒燥湿常用黄连、黄 芩、黄柏、栀子、蒲公英、金荞麦、薏苡仁、重楼 等; 化痰常用法半夏、瓜蒌、橘红、川贝母、紫菀、 白芥子、莱菔子等; 祛风常用柴胡、防风、金银 花、桂枝等; 温阳常用鹿角霜、肉苁蓉、淫羊藿; 养阴常用沙参、玄参、麦冬等; 活血常用丹参、川 芎、牡丹皮等; 清热常用羚羊角、水牛角等。

4 病例

案例 1: 患者,女,84 岁,2014 年 6 月 21 日 初诊。主诉: 反复咳嗽咯痰伴发热 2 年,复发 1 周。现病史: 患者近 2 年来反复发作咳嗽咯痰发 热,体温最高达 39. 5℃,每发则持续数周,需住 院治疗,诊断为耐药菌肺部感染、慢性支气管炎急 性发作,痰培养多为耐药铜绿假单胞菌,曾用多种 抗生素 ( 泰能、三代头孢等) 治疗。近一周因感 冒致发热咳嗽加重,用西药抗感染、退热及物理降 温无效,请中医会诊。刻下: 发热咳嗽,喉中痰 鸣,可吸出白黏痰,不能自行咯出,夜间热重,最 高体温 38. 6℃,用发汗药汗出热不退,二便失禁。 既往有慢性支气管炎、脑梗死、血管性痴呆、冠心 病心力衰竭及房颤史。查体: 神志尚清,精神差, 失语,面色微黄,呼吸浅促,心电监护心率 90 ~ 102 次/分,双下肺可闻及湿啰音,舌淡暗苔白起 刺,舌质干,脉细结代。6 月 18 日查血常规: 白 细胞 ( WBC) : 14. 28 ×10 9 /L,中性粒细胞百分比 ( N) : 91%,C 反应蛋白 ( CRP) : 21mg/L,血 沉: 54mm/h。胸部 CT 示: 两下肺感染。痰培养: 铜绿假单胞菌,对多种抗生素耐药 ( 包括三代头 孢、泰能、左氧氟沙星) ,只对氨基糖苷类敏感。 尿潜血: ( + + + ) ,尿蛋白 ( + ) ; 尿培养: 屎肠 球菌,对万古霉素、左氧氟沙星、氨苄西林耐药。 因高龄,尿常规有蛋白,故未用氨基糖苷类。西医 诊断: 耐药菌肺炎,慢性支气管炎急性发作; 中医 诊断: 伏邪风温,酿毒期,证属: 气阴亏虚,风痰 湿热阻肺; 治宜益气化痰,清热化湿。处方用二陈 五黄汤加味: 法半夏 10g,橘红 12g,茯苓 12g, 黄连 9g,黄芩 12g,黄柏 12g,黄芪 40g,酒大黄 6g,瓜蒌 20g,金银花 15g,浮小麦 20g,葶苈子 15g,石菖蒲15g,山萸肉15g,薏苡仁30g,丹参 20g,焦三仙各 15g,甘草 6g。14 剂,水煎服。服 上药 2 剂体温正常,咳嗽减轻,肺部啰音减少。6 月 24 日病情好转,出院。其后间断服用 20 剂, 血、尿常规阴性,拔除导尿管。

2015 年 1 月 26 日因感冒致发热,体温最高 40. 5℃,再次住院,痰培养示: 耐药金黄色葡萄球 菌,予静脉滴注万古霉素、头孢哌酮他唑吧坦,仍 高热,下肢坠积性水肿,身汗出,喉中痰鸣,舌苔 黄干少津,脉细结代。X 线胸片示: 两下肺少许高 密度影,血常规 WBC 正常。西医诊断: 耐药金葡 菌肺炎; 中医诊断: 伏邪风温,恢复期遇感触发, 证属: 气阴虚痰热内阻证; 治疗益气养阴,清热化 痰。处方沙参麦冬汤加减: 北沙参 20g,麦冬 15g,玉竹15g,天花粉15g,生石膏15g,苦杏仁 12g,火麻仁12g,阿胶珠15g,牡丹皮12g,拳参 10g,瓜蒌15g,水牛角30g,太子参20g,川贝母 10g。10 剂,水煎服。服药后 3 天体温正常,诸症 减轻。

2015 年 4 月 20 日因受风所致发热 4 天,体温 最高 37. 8℃,喉中痰鸣,痰白质黏,自汗,服用 盐酸莫西沙星片治疗未见好转。查体: 体温37. 5℃, 耳轮枯萎,舌根后坠,呼吸急促 22 次/分,双肺呼 吸音粗,左下肺湿啰音,舌干红,苔黄干,脉细 结,未做痰培养。西医诊断: 慢性支气管炎急性发 作,肺部感染; 中医诊断: 伏邪风温,恢复期遇感 触发,证属: 气阴虚痰湿内阻证; 治当扶正固表与 透邪清热结合。用方玉屏风散合六君子汤加味: 党 参 12g,白术 15g,茯苓 15g,炙甘草 10g,黄芪 30g,防风 10g,五味子 10g,黄芩 12g,黄 连 10g,瓜蒌 10g,川贝母 10g,金银花 25g,卷柏 10g,山萸肉10g,麻黄根10g,赤芍12g,薏苡仁 15g。服用 5 剂后体温正常,其后上方加减服用 10 剂,水煎服。2015 年 5 月 21 日痰培养示: 奇异变 形菌,未培养出铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌。

案例 2: 患者,女,51 岁,2015 年 2 月 25 日 初诊。主诉: 咳嗽咯黄痰间断发热 3 年,加重 2 天。3 年前感冒致咳嗽咯痰,发热,痰中偶带血 丝,在外院诊断支气管扩张,用抗生素治疗,症状 时轻时重,2 天前因劳累病情加重,发热,体温最 高 39. 0℃。辅助检查: 血常规,WBC: 15. 35 × 10 9 /L,N: 81. 4%,CRP: 109mg/L。痰培养: 肺 炎克雷伯菌肺炎亚种,耐药机制: 超广谱 β- 内酰 胺酶( ESBLS) ,对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/ 舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、氨 曲南、氯霉素、头孢他啶、环丙沙星、头孢噻肟、 四环素耐药,对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、复方新诺明、头孢吡肟敏感。刻下: 咽痒胸憋,咯 白痰,手心热,口干眠差,体温 37. 2℃,咽部充 血,双中下肺可闻及湿啰音,舌红苔白腻,脉细 滑。西医诊断: 支气管扩张合并耐药菌感染; 中医 诊断: 伏邪风温,酿毒期,风痰热毒壅肺证。予千 金苇茎汤合麻杏石甘汤加减: 芦根 30g,桃仁 12g,薏苡仁30g,冬瓜子30g,生石膏15g,苦杏 仁 12g,炙麻黄 5g,甘草 6g,黄芩 12g,黄连 10g,黄芪 15g,知母 15g,金银花 30g,北沙参 20g,连翘 15g,羚羊角粉 0. 6g ( 冲服) 。6 剂, 水煎服,每日 1 剂。

2015 年 3 月 3 日二诊: 药后体温正常,咳嗽 减轻,痰中带有血丝,干咳少痰、色白,纳可,尿 频,手心已不热,流清涕,舌红苔薄白,脉细。处 方: 上方去生石膏、连翘、羚羊角粉、炙麻黄。加 金荞麦 15g、熟地黄 15g、苍耳子 6g、莱菔子 10g,改黄芪 20g、金银花 25g。14 剂,水煎服, 每日 1 剂。

2015 年 4 月 7 日三诊: 病情好转,无发热, 咳嗽轻,痰白黏,舌淡苔薄白,脉沉细,血常规 WBC 正常,CRP: 56mg/L。病情仍属于酿毒期, 风痰热毒壅肺伤气阴,处以千金苇茎汤合如金解毒 散加减: 芦根 20g,冬瓜子 20g,薏苡仁 20g,黄 芩 12g,黄柏 12g,黄连 10g,栀子 12g,天花粉 12g,瓜蒌 20g,浙贝母 15g,白芥子 10g,漏芦 15g,黄芪 20g,熟地黄 15g,甘草 6g。21 剂,水 煎服,日 1 剂。

2015 年 5 月 19 日四诊: 近两天因受凉体温又 升高,最高 38. 4℃,咯痰色黄、量多质稀,咽中 痰阻,乏力,无咯血,舌红苔少色白,脉沉细。辨 证分期属于酿毒期,风痰湿热阻肺、耗伤气阴,处 方以千金苇茎汤合玉屏风散、五黄汤加减: 生炒薏 苡仁各 30g,冬瓜子 30g,芦根 20g,黄芪 30g, 白术 12g,防风 10g,黄芩 15g,卷柏 12g,黄连 10g,金银花 20g,连翘 15g,浙贝母 12g,山药 30g,紫菀 15g,橘红 15g。7 剂,水煎服。服 1 剂 后,第二天热退。5 月 26 日查痰培养示肺炎克雷 伯菌,对原来的耐药抗生素基本都恢复敏感 ( 哌 拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、 氨苄西林、左氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢 唑林等) 。

按: 上述两例患者体质素虚,发病初即有发热 咳嗽、汗出热不解等里热证候,发有诱因,故可诊 断为伏邪风温。例 1 患者属于高龄,慢性支气管炎 复发合并耐药菌肺炎,不能自行咯痰,形成痰浊内 蕴化热,首诊属于酿毒期,外感引动伏邪,治疗上 重清化痰热,兼以扶正透邪,用二陈五黄汤加味, 其后痰热之象减轻,并未酿成热毒,演变为恢复 期,其后数诊按恢复期气阴虚痰热内阻证治疗,扶 正祛邪并举而取效。例 2 患者素有支气管扩张症, 痰热酿毒之象较显,故首诊重用清热解毒之千金苇 茎汤合麻杏石甘汤加味,后数诊皆属于酿毒期,痰 浊化热,热毒渐减轻,而正气渐虚,故后二诊加用 黄芪、熟地黄、白术、山药等健脾养阴之品,因痰 湿为患是病情缠绵难愈的重要因素,故治疗中始终 注重化痰湿。例 1 治疗后痰中耐药铜绿假单胞菌和 金黄色葡萄球菌转阴,例 2 治疗后痰培养抗生素对 肺炎克雷伯菌敏感性增加,说明中药不仅有抗耐药 菌作用,也有恢复抗生素对耐药菌的敏感性和提高 机体免疫功能的作用。现代研究表明,铜绿假单胞 菌耐药机制之一是细菌产生生物膜,而黄芩、连 翘、黄连、黄柏、栀子、黄芪等药具有较好的体外 抑菌作用,黄连、黄芪、焦栀子、栀子粗提物对铜 绿假单胞菌的弹性蛋白酶、绿脓菌素、生物被膜均 都有抑制作用,黄芪对绿脓菌素表达有显著抑制, 并能抑制生物被膜形成 [13 -14 ] 。有研究表明,黄芩 体外抑菌效果最好; 对耐药性铜绿假单胞菌、鲍曼 不动杆菌,黄芩、连翘、薄荷有抑菌效果 [15 ] 。

综上所述,通过学习文献并总结临床经验,笔 者提出了耐药菌肺炎的中医病名为伏邪风温,基本 病因病机为正虚邪藏,遇感触发,风痰湿热阻肺, 病情分初发期、酿毒期、恢复期三期,探索出以二 陈五黄汤为代表的分型证治方药,中医治疗耐药菌 肺炎疗效肯定,因缺乏大样本的对照观察研究, 尚未得到广泛共识,但中药治疗耐药菌肺炎有广阔 前景。

来源:中医杂志 作者:赵兰才
Tag标签: 肺炎(16)

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