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施杞运用中医药治疗颈椎病的经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-19
颈椎病是指始于单个或多个颈椎间盘退行性变及 其继发性椎间结构退变, 刺激或压迫脊髓、 神经、 血管 等, 而表现出一系列相应症状和体征的综合征。我国 颈椎病的平均患病率约为 7. 3% ~13. 7% [1 ] 。50 岁以 上人群颈椎病的发病率为 25%, 60 ~70 岁时发病率升 高至 50%, 而 70 岁以上的发病率几乎升至 100% [2 ] 。 施杞教授认为 , “动力失衡为先, 静力失衡为主” 是 颈椎病发病的力学基础, 倡导 “从痹论治 ” “恢复筋骨平 衡” 等治疗原则, 创立了“三步九法整脊平衡手法” 及 “调和气血十二字导引养生功” 。提出咽喉部急慢性感 染是颈椎病的致病因素, 创建了颈椎病研究的系列动 物模型, 开发了临床中广泛应用的治疗神经根型颈椎 病的新药芪麝丸。施杞教授对于颈椎病的临床与基础 研究成果丰硕, 现将其诊治颈椎病的临床经验介绍如 下, 以飨同道。

1 病因病机

施杞教授认为, 颈椎病属于慢性筋骨疾病, 属于中 医 “痹证” 范畴 [3-4 ] 。《素问·痹论》 曰 : “风寒湿三气杂 至, 合而为痹也。其风气盛者为行痹, 寒气盛者为痛 痹, 湿气盛者为著痹。 ” 施杞教授临证尤重脏腑气血在 颈椎病发生、 发展中的变化, 强调内伤与外损并重, 认 为颈椎病总属本虚标实, 其中肝脾肾亏虚为本, 风寒湿 邪外袭、 痰湿内蕴、 痹阻气血为标。他指出“肝主筋” “肾主骨 ” “脾主气血” , 不论内因、 外因或不内外因, 均 可导致脏腑气血亏虚, 使 “筋骨失其所养” , 六淫外邪乘 虚而入, 盘踞经隧, 进而闭阻气血, 留滞于内而发病 [5 ] 。 施杞教授认为, 脊柱与关节的稳定性由两部分维 系。一是内源性稳定, 包括骨、 椎体及附件、 椎间盘, 维 持静力系统平衡; 二是外源性稳定, 主要是附着于骨骼 的肌肉和韧带, 维持动力系统平衡 [6 ] 。自然退变、 急慢 性损伤、 感受风寒、 咽部及颈部炎症等因素引起的内外动静力平衡失调, 可导致椎间盘变性( 髓核脱水、 纤维 环变性、 软骨板变性变薄) 、 椎体骨刺形成、 关节突及其 他附件的改变、 血液循环改变等。根据不同的临床症 状和体征, 颈椎病可分为颈型、 神经根型、 椎动脉型、 脊 髓型、 交感神经型, 其中神经根型约占 65% ~ 70%、 脊 髓型颈椎病约占 5% [7 ] 。

2 辨证施治

施杞教授临证辨治颈椎病, 提倡按病分型, 辨病、 辨证、 辨型相结合, 治疗时以缓解筋肉痉挛、 消除局部 炎症因素、 改善组织微循环、 增加营养供应及恢复动静 力平衡为目的, 以看清病人、 看懂病情、 看出门道为指 导, 以扶正祛邪、 补益肝脾肾、 调和气血为治法 [8 ] 。

2. 1 颈型颈椎病 颈型颈椎病以颈枕部肌肉痉挛疼

痛、 活动受限为主要表现, 多因姿势不当、 感受风寒所 致, 有反复发作的落枕史, 预后良好, 症状消失快。

2. 1. 1 风寒痹阻型 颈项部疼痛、 板滞, 肌肉痉挛甚 至僵硬, 转颈困难, 或伴有颈椎病的其他表现。

辨证: 风寒阻络, 营卫失和。

治法: 解肌发表, 生津舒经。

处方: 以颈痹方( 生黄芪 15 g, 川芎 12 g, 柴胡 9 g, 桂枝 12 g, 生白芍 15 g, 粉葛根 15 g, 生地黄 9 g, 大枣 9 g, 生姜 6 g, 炙甘草 6 g) 加减。

2. 1. 2 湿热蕴结型 颈项酸楚疼痛, 头身困重, 咽喉 肿痛, 口干黏腻, 痰多, 小便短赤; 舌苔黄腻, 脉滑数。 辨证: 湿热内蕴, 痰瘀化火。

治法: 益气和营, 养阴清咽。

处方: 以和营清咽汤( 生黄芪 15 g, 桂枝9 g, 赤芍 12g, 白芍 12 g, 川芎 12 g, 当归 9 g, 玄参 12 g, 板蓝根 15 g, 葛根 15 g, 羌活 12 g, 生甘草 6 g) 加减。 2. 2 神经根型颈椎病 神经根型颈椎病除颈肩部疼 痛外, 多伴有上肢或手指的酸胀、 麻木、 疼痛感, 因椎间 盘的退变压迫神经根所致。

2. 2. 1 早期 以疼痛麻木为主, 多见血瘀型和湿 热型。

( 1) 瘀血痹阻型。颈项肩臂疼痛麻木, 以痛为主, 多有受风寒史, 往往久治不愈, 疼痛难忍, 夜间尤甚; 舌 紫、 苔白腻, 脉弦紧。

辨证: 气血痹阻, 经络不遂。

治法: 祛瘀通络, 蠲痹止痛。

处方: 疼痛为主者, 以筋痹方( 生黄芪 15 g, 当归 9 g, 生白芍 15 g, 川芎 12 g, 生地黄 9 g, 柴胡 9 g, 乳香 9 g, 羌活 12 g, 秦艽 12 g, 制香附 12 g, 川牛膝 12 g, 广 地龙 9 g, 炙甘草 6 g) 合三藤饮( 青风藤、 络石藤、 鸡血 藤) 加减; 麻木为主者, 以筋痹方合三虫饮( 全蝎、 蜈蚣、 土鳖虫) 加减。

( 2) 湿热内蕴型。颈肩疼痛, 上肢麻木, 咽喉肿痛, 口干黏腻, 痰多, 小便短赤; 舌苔黄腻, 脉滑数。 辨证: 湿热内蕴, 痰瘀化火。

治法: 以咽喉肿痛为主者, 治以益气和营、 养阴清 咽; 以湿热为主者, 治以清热利湿、 活血通络。 处方: 前者以和营清咽汤加减; 后者以热痹方( 黄 芪 15 g, 柴胡 9 g, 当归 9 g, 苦参 9 g, 党参 12 g, 苍术 9 g, 防风 12 g, 羌活 12 g, 知母9 g, 茵陈12 g, 黄芩9 g, 秦艽 9 g, 露蜂房 9 g, 大枣 12 g, 炙甘草 6 g) 加减。

2. 2. 2 缓解期 颈肩部疼痛、 麻木症状缓解, 但病程 持续较长, 多见痰湿僵凝, 辨证为痰湿凝结型。颈肩疼 痛、 四肢重着麻木, 甚则拘挛刺痛; 舌紫、 苔腻, 脉细弦。 辨证: 气滞血瘀, 痰瘀互结。

治法: 理气活血, 逐瘀化痰。

处方: 偏热者, 以牛蒡子汤合三虫饮加减; 偏寒者, 以麻桂温经汤合圣愈汤加减。

2. 2. 3 后期 病势缠绵未愈, 多见气血、 肝肾不足, 辨 证为虚实夹杂型。颈痛麻木, 掣引肢臂, 患肢乏力, 上 肢或手掌部肌肉萎缩; 舌暗、 苔薄白, 脉沉细。

辨证: 肝( 脾) 肾亏虚, 气血不和。

治法: 调和气血, 补益肝( 脾) 肾。

处方: 以调身通痹汤( 炙黄芪 15 g, 党参12 g, 当归 9 g, 白芍 12 g, 川芎 12 g, 熟地黄 12 g, 柴胡 9 g, 独活 12 g, 桑寄生 12 g, 秦艽 12 g, 防风 12 g, 桂枝 12 g, 茯苓 12 g, 杜仲 12 g, 川牛膝 12 g, 炙甘草 6 g) 加减; 若出现 肌肉萎缩, 则予地黄饮子合黄芪、 当归、 柴胡、 生薏苡仁 等, 阴阳双补。

2. 3 脊髓型颈椎病 以慢性、 进行性的四肢感觉及运 动功能障碍为主要表现, 多先出现下肢症状, 如脚踩棉 花感、 行走不利、 步履不稳等。上肢可出现精细运动功 能障碍及麻木、 疼痛、 烧灼感等, 严重者可出现高位截 瘫。多由椎体后缘骨赘、 韧带肥厚或钙化、 椎间盘压迫 等, 导致颈椎管狭窄压迫脊髓引起。施杞教授认为脊 髓型颈椎病可从痉、 痿论治 [9 ] , 对于轻中度的脊髓型颈 椎病患者, 可以进行以内服中药为主的非手术治疗, 有 一定的远期疗效 [10 ] 。

2. 3. 1 痉证期 可见下肢筋脉拘急, 肌张力增高, 行 动不利, 步履不稳, 脚踩棉花感, 容易摔跌, 颈项僵硬, 转侧不利, 四肢麻木, 胸胁裹束感。查体可见病理征, 如霍夫曼征、 巴宾斯基征、 查多克征、 奥本海姆征、 戈登 征阳性。

气滞瘀阻型除上述症状外, 还伴有局部刺痛; 舌紫 黯、 苔薄白, 脉弦细。

辨证: 气滞血瘀, 经脉痹阻。治法: 理气活血, 化瘀通络。 处方: 以筋痹方加减。若症状较重, 伴有大便秘结 等腑气不通见症者, 可以大承气汤加减, 以疏通腑气; 病情较轻者, 可用痉痹方( 生黄芪 15 g, 当归 9 g, 白芍 15 g, 川芎 12 g, 生地黄 12 g, 制大黄 12 g, 柴胡 9 g, 红 花 9 g, 桃仁9 g, 天花粉12 g, 土鳖虫9 g, 炙甘草6 g) 加 减。胸胁裹束感及刺痛明显者, 可用葶苈大枣泻肺汤 或甘遂饮或膈下逐瘀汤; 伴腹部裹束感者, 用少腹逐 瘀汤。

2.3. 2 痿证期 颈项腰膝酸软, 四肢不举, 筋脉驰缓, 肌肉萎缩, 下肢萎废, 肌力、 肌张力下降明显, 部分患者 阳痿遗精, 小便滴沥不尽, 头重欲睡或泛恶胸闷; 舌淡 体胖、 苔薄腻或腻, 脉细滑。

辨证: 肾精亏虚, 痰滞于内。

治法: 补益肾精, 化痰清上。

处方: 以痿痹方( 炙黄芪 15 g, 党参 12 g, 当归 9 g, 白术 12 g, 川芎 12 g, 柴胡 9 g, 熟地黄 12 g, 山茱萸 12 g, 巴戟天 12 g, 肉苁蓉 12 g, 附子 9 g, 鹿茸 6 g, 五味 子 9 g, 麦冬 12 g, 石菖蒲 12 g, 茯苓 15 g, 鸡血藤 15 g) 加减。伴有骨质疏松, 或肾阴虚症状明显者, 配合左归 丸, 加淫羊藿、 肥知母。

2. 4 椎动脉型( 脑型) 颈椎病 以眩晕、 头痛、 恶心等 为主要表现, 多由于颈钩椎关节增生、 椎间盘病变等刺 激、 压迫椎动脉, 导致椎动脉的畸形、 迂曲或痉挛, 阻碍 脑部血液供应, 当体位改变时, 可诱发或加重症状 [11 ] 。

2.4. 1 气血瘀阻型 眩晕、 头痛, 颈部血管 B 超检查 可见斑块存在, 或伴有颈肩部疼痛不适; 舌紫、 苔薄白, 脉细弦。

辨证: 气滞血瘀, 经脉痹阻。

治法: 活血化瘀, 理气通络。

处方: 以血府逐瘀汤合圣愈汤加减。

2. 4. 2 肝阳上亢型 眩晕耳鸣、 头目胀痛、 口苦、 失眠 多梦, 遇烦劳郁怒而加重, 甚则仆倒; 颜面潮红, 急躁易 怒, 肢麻震颤; 舌红、 苔黄, 脉弦或数。

辨证: 阴不制阳, 肝风内动。

治法: 平肝潜阳, 活血通络。

处方: 以脉痹方( 炙黄芪 12 g, 川芎 12 g, 柴胡 9 g, 天麻 12 g, 钩藤 12 g, 石决明 30 g, 山栀9 g, 黄芩 9 g, 益 母草 15 g, 夜交藤 18 g, 川牛膝 12 g, 秦艽 12 g, 羌活 12 g) 合三藤饮加减, 加秦艽、 羌活祛风除湿。

2. 4. 3 痰湿中阻型 眩晕、 恶心, 泛泛欲呕, 胸脘痞 闷, 头重如蒙, 四肢乏力, 胃纳不佳; 舌苔白厚腻, 脉 濡滑。

辨证: 脾失健运, 痰浊中阻。

治法: 健脾燥湿, 熄风化痰。

处方: 以半夏白术天麻汤合圣愈汤加减, 加青风 藤、 秦艽、 羌活祛风通络除湿, 黄芪、 当归、 柴胡行气 活血。

2. 4. 4 胆热内扰型 眩晕心悸, 虚烦不眠, 痰多泛恶 呃逆, 颈项酸楚不舒; 舌苔薄黄腻, 脉细滑。

辨证: 胆虚痰热, 湿热内扰。

治法: 清胆化痰, 理气和胃。

处方: 以温胆汤合圣愈汤加减。

2. 4. 5 气血亏虚型 颈项疼痛, 酸楚缠绵, 头晕目眩, 面色 白或不华, 心悸气短, 倦怠神疲, 纳呆食少便溏, 肌肤蠕动, 肢体麻木; 舌淡红, 脉沉细。常伴有血压 偏低。

辨证: 气血亏虚, 中气不固。

治法: 益气养血, 升提清阳。

处方: 以益气聪明汤合圣愈汤加减。

2. 5 交感神经型颈椎病 不同患者症状差异较大, 可 表现为头晕头痛、 五官症状( 眼胀、 流泪、 眼干涩等) 、 周 围血管症状( 肢体发凉、 心律异常等) 、 血压异常及出汗 障碍( 少汗、 多汗或局部出汗等) 。施杞教授提出从六 经辨治颈椎病的观点 [12 ] , 而在交感型颈椎病的辨证中 多从少阳经及三阴经进行论治。

2. 5. 1 少阳经证 口苦咽干, 目眩, 胸胁苦满, 默默不 欲饮食, 心烦喜呕。 治法: 和解少阳。 处方: 以小柴胡汤合圣愈汤加减。

2. 5. 2 太阴经证 头晕耳鸣、 肢体麻木、 手足皮温下 降、 畏寒、 自汗、 泄泻, 甚者耳底疼痛、 失聪、 视物模糊, 重者近似于失明; 或血压偏低, 神疲乏力, 少言懒动, 颈 项疼痛; 舌红、 苔薄, 脉沉缓而弱。 治法: 温阳散寒, 补气健脾。 处方: 以补中益气汤加减。

2. 5. 3 少阴经证 太阴经证进一步传变, 可以发展为 少阴经证, 病位在心肾, 临床分为从阴寒化、 从阳热化 两类证候。

( 1) 少阴寒化证。颈项板滞、 疼痛, 牵掣胸背疼痛, 胸闷气短, 肢体沉重, 四肢发冷, 下利清谷, 心率变慢或 心律不齐; 舌紫、 苔白或白腻, 脉沉弦或紧。 治法: 温阳散结。

处方: 以附子汤合瓜蒌薤白白酒汤加减。 ( 2) 少阴热化证。颈项头痛, 眩晕, 耳鸣目涩, 心烦 不得眠, 口燥咽干, 胸满, 小便不利; 舌尖红、 少苔, 脉 细数。 治法: 滋阴清热, 理气化痰, 清胆和胃。 处方: 以猪苓汤合温胆汤加减。

2. 5. 4 厥阴经证 口干欲饮, 气上撞心, 心中疼热, 下 肢厥寒; 或半侧颜面有发热感, 伴汗出异常。 治法: 温经散寒, 养血通脉。 处方: 以当归四逆汤加减。

3 临诊经验

施杞教授认为, 颈椎病的治疗应以非手术疗法为 主, 手法、 牵引、 理疗、 封闭、 颈托、 穴位注射、 中药内服 等方法对颈型、 神经根型、 交感型和椎动脉型的疗效较 好, 对脊髓型颈椎病早期也可以采用非手术疗法, 保守 治疗无效时可考虑手术治疗。施杞教授在颈椎病的临 证时, 主张病证结合, 看人与看病相结合, 内损与外伤 俱治, 治法上则推崇调摄气血、 重视肝脾肾、 心身同治。

3. 1 神经根型颈椎病临诊经验 早期多为痹证, 表现 为颈部僵硬, 颈肩部及上肢疼痛、 麻木等; 后期多为痿 证, 表现为颈项酸楚, 手指发木, 上肢或手掌部肌肉萎 缩, 精细动作变差。其特点多由早期痹证转化为后期 痿证。

3. 2 椎动脉型颈椎病临证经验 此类患者一侧椎动 脉多发育不良或代偿性失调, 同时, 老年人椎动脉、 颈 总动脉多硬化、 脑供血不足。若突然体位改变或颈部 肌肉痉挛, 易造成椎动脉的痉挛, 同时, 还可刺激交感 神经, 导致头晕头胀。治疗上采用中医药内治法, 配合 “整颈三步九法” 以调节椎体动静力平衡 [13 ] 。临证需 与梅尼埃病相鉴别, 后者表现为反复发作的旋转性眩 晕、 波动性听力下降、 耳鸣和耳闷胀感。另外, 还需注 重颅内压升高所致的眩晕, 若表现为晨起头晕、 剧烈头 痛、 喷射状呕吐等, 则需怀疑颅内压升高及相关疾病。

3. 3 脊髓型颈椎病临证经验 尽管此类患者椎间盘 突出、 椎管狭窄、 脊髓受压等情况长期存在, 但临床表 现较轻, 往往在感受风寒、 颈部外伤等诱因下, 致椎间 盘及炎症等引起症状加重。施杞教授认为临证不应完 全以影像学检查结果作为手术指征, 而是应当根据患 者的临床症状、 体征、 病理征综合分析。如无明显的病 理征或马尾综合征等, 即使影像学检查提示脊髓压迫 较重, 也可先考虑非手术治疗, 消除脊髓水肿、 炎症, 改 善脊髓血液循环。治疗时可配合静脉用药, 如黄芪、 红 花等益气活血成药, 以及轻度牵引( 控制在 4 kg 以下, 前倾 15° ~30°) 。由于脊髓受到椎管狭窄的一个横向 压力, 运用轻度牵引, 可减轻头部对脊髓的纵向压迫, 缓解颈部肌肉痉挛, 改善局部微循环, 恢复动静力 平衡。

3. 4 交感型颈椎病临证经验 此类患者临床症状繁 多, 无明显主症, 一般多在排除神经根型、 椎动脉型及 脊髓型颈椎病后, 才考虑交感型颈椎病。

3. 5 颈部肌肉痉挛、 头晕目糊临证经验 对于具有此 类症状的患者, 施杞教授多通过按压耳部反应点( 用食 指及拇指指腹按压、 牵拉双侧对耳轮的中、 下部, 可适 当进行捻按, 每次按压 30 s, 以患者感觉疼痛但能忍受 且耳轮出现胀热感为宜) , 以疏通经气、 缓解颈部疼痛 及肌肉痉挛、 改善颈部活动功能 [14 ] 。施杞教授认为耳 穴的刺激冲动传至相应中枢神经部位后, 与疼痛部位 传来的冲动相互作用, 可抵消或减轻疼痛。同时, 配合 颈项部的摩法可刺激体表肌肉神经末梢引起神经冲 动, 并与外周痛传导在脊髓和脊髓以上中枢水平产生 整合效应, 激活脊髓后角板层的本体觉, 通过“阀门” 效 应达到止痛的目的。

3. 6 颈椎病急性期临证经验 症状明显者, 必要时亦 可配合甘露醇、 地塞米松静脉用药以脱水肿、 消炎症, 一般 3 ~5 天即止。在相关辨证用药的同时, 可口服麝 香保心丸、 芪麝丸, 辅以牵引 、 “整颈三步九法” 、 “十二 字养生功” [15 ] 等理疗功法。

3. 7 注重脊髓型颈椎病围手术期的中医药治疗 脊 髓型颈椎病围手术期是指手术前的准备期到手术后的 康复治疗期全过程, 包括手术前期( 手术前 30 天至手 术前 3 天) 、 手术期( 手术前 3 天至手术后 7 天) 、 手术 后期( 手术后 7 天至手术后 30 天) 和手术后远期( 手术 30 天以后的 3 年) 。一些手术前体质条件较差, 但必须 手术的颈椎病患者, 手术后可出现一些并发症, 如脊髓 缺血再灌注、 瘀血、 变性、 坏死等。对于此类患者, 可于 术前、 术后进行中医药辨证治疗, 一方面为手术创造更 好的条件, 另一方面可以提高手术疗效、 减缓手术并发 症的发生率。积极开展颈椎病围手术期中医药治疗, 有利于巩固手术疗效, 弥补手术之不足, 同时可缓解手 术所带来的局部和全身创伤, 从而达到恢复患者心身 健康的目的。

4 结语

随着生活方式的改变, 颈椎病已成为临床常见病、 多发病, 加强对其防治已成为骨伤科临床的重要任 务 [16 ] 。中医药治疗本病有其有效性、 多样性、 可补性、 无害性、 持续性等特点, 可以集预防、 治疗、 康复、 养生、 治未病为一体 [ 7 ] 。我们应坚持在继承中创新, 寻求疗效 好、 副作用小的非手术疗法, 规范临床证型, 统一诊疗标 准, 博采众长, 进一步丰富和完善现有的各种技术。

来源:上海中医药杂志 作者:莫文 王拥军 吴弢 李晓锋 叶洁 施杞
Tag标签: 颈椎病(76)

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