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肾炎

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王暴魁治疗肾病用药经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-05-01
王暴魁教授是北京中医药大学东方医院肾病科 主任医师,肾病科主任,博士生导师,师承国医大 师张琪、李辅仁,擅长运用中药治疗慢性肾炎、慢 性肾功能不全等肾脏疾病,且具有独特疗效。

1 用药经验

1. 1 黄芪补气又祛风,利水消肿降蛋白 在治疗水肿及蛋白尿方面,王暴魁教授喜用 大剂量生黄芪,其常用量为 100 ~200 g。生黄芪性 味甘温,其利水消肿作用可见于 《金匮要略》 : “风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主 之” ; 清朝陆以湉在 《冷庐医话》 [1 ] 也记述了生黄 芪利水消肿的功效 : “肿胀,自顶至踵,大倍常 时,气喘声嘶,小便不通” ,用 “生黄芪四两、糯 米一酒盅,煎一大碗,用小匙逐渐呷服,服至盏 许,气喘稍平,即于一时间服尽,移时小便大通, 溺器更易三次,肿亦随消” ; 当代名医岳美中也喜 用生黄芪治疗水肿,指出 : “黄芪生用,能强壮肌 理,逐肌表之水” [2 ] 。日本人吉益东洞在 《药 征》 [3 ] 中指出 : “黄芪,主治肌表之水也” 。 生黄芪具有祛风作用 ,《神农本草经》记载黄 芪 “主痈疽,久败疮,排脓止痛,大风,癞疾, 五痔,鼠瘘。补虚。小儿百病。 ”蛋白尿患者常为 风邪扰肾所致,故以黄芪祛风散邪,可以降低蛋 白尿。另外黄芪还可入肾经,具有补肾作用 ,《汤 液本草》指出 “入手少阳、足太阴经、足少阴命 门 ”“治伤寒尺脉不至,又补肾脏元气,为里药” 。 慢性肾炎患者常为肾虚之体,黄芪可补益肾气强 壮身体。生黄芪也有降低蛋白尿的作用,生黄芪 治疗蛋白尿的结论实验研究及临床实践均得到了 验证。江苏名医孟景春 [4 ] 指出黄芪为治慢性肾炎 蛋白尿的良药。徐郁杰等 [5 ] 研究黄芪对糖尿病大 鼠早期肾肥大和蛋白尿的影响,结果表明黄芪能 抑制肾脏肥大,减少尿微量白蛋白排出。 在生黄芪用量方面,王暴魁教授参考 《冷庐 医话》中治疗水肿案中黄芪的用量( 四两) 及补阳 还五汤中黄芪的用量( 四两) ,并结合自己的临床 经验,主张大剂量生黄芪治疗水肿及蛋白尿才能 疗效显著。王暴魁教授临床用量一般从 60 g 起, 常用 100 ~200 g,根据病情轻重、患者体重、患者 服用后的反应等调整用量。王教授曾治疗一膜性 肾病患者,体重 90 kg,24 h 尿蛋白 5 ~8 g,生黄 芪用量500 g。王教授同时指出使用大量生黄芪后, 患者常见的不良反应: ①腹胀、食欲下降: 从中 医理论认识,生黄芪为滋补之品,用量大有碍于 脾胃运化; 现代药理研究认为黄芪含有黄芪多糖, 服用后可有饱腹感。故可加用陈皮、佛手等理气 之品协助脾胃运化。②腹泻、大便次数多: 可能 是由于黄芪可促进胃、小肠、结肠等消化器官的 平滑肌紧张度、促进肠蠕动有关。如果患者腹泻 不著,无其他不适,用量可不减少。③咽痛、口 干: 生黄芪性温、具升举之功,部分患者服用后 可出现上焦有热的症状,如咽痛、口干等,王教 授仿张锡纯升陷汤,加用知母、金银花以制生黄 芪之热性,减少不良反应的发生。

1. 2 仙鹤草名脱力草,补虚止血效卓著 王暴魁教授常用仙鹤草治疗肾炎所致的血尿、 蛋白尿,取其止血、补虚的作用,其认为肾炎患 者伴有血尿,无论是肉眼血尿还是镜下血尿,均可加用仙鹤草。仙鹤草,又名脱力草,在民间常 用来治疗脱力劳伤,如干祖望 [6 ] 所说 : “凡人精神 不振、四肢无力、疲劳怠惰或重劳动之后的困乏 等,土语称 ‘脱力’ 。于是到药铺里抓一包脱力草 ( 不计分量的) 加赤砂( 即红糖,也不拘多少) ,浓 煎 2 次,服用,一般轻者 1 ~2 服,重者 3 ~ 4 服, 必能恢复精神。 ”贵州民间用鲜仙鹤草一两、白糖 一两,将仙鹤草捣烂,榨取液汁,再加入白糖,治 疗肺痨咯血 [ 7 ] ,可见仙鹤草具有很好的止血作用。 王教授临床对于表现为倦怠乏力、纳差食少、精神 不佳、舌胖大有齿痕、脉细等一派虚弱之相的蛋白 尿患者,常选用仙鹤草治疗,用量100 g 左右。

1. 3 山萸肉固虚涩精,强肾消除尿蛋白 山萸肉具有补肝肾、涩精气、固虚脱的作用, 民国名医张锡纯善于运用山萸肉治疗各种疾病,其 指出 “山萸肉,味酸性温,大能收敛元气,振作精 神,固涩滑脱。 ”蛋白尿乃是肾脏闭藏功能失调,导 致精微外漏所致。山萸肉补肾力强,大量山萸肉可 以补益肾精、强壮腰身,对于身体强壮者也可固涩 精微,防其外漏; 同时山萸肉味酸固涩,酸涩之性 可减少精微外漏,降低蛋白尿。王暴魁教授认为山 萸肉亦具有祛风作用 , 《神农本草经》记载山茱萸 “逐寒湿痹” ,用大剂量山萸肉祛风散邪治疗肾风, 减少蛋白尿。王暴魁教授认为山萸肉需大量使用, 才能有明显的疗效,其在临床上治疗大量蛋白尿患 者山萸肉用量60 ~100 g。因山萸肉性温,大剂量使 用,某些患者可能会出现内热表现,故可适当加入 滋阴清热药物如知母、黄芩、黄连等。

1. 4 海藻软坚散结气,水肿便秘皆可消 在治疗水肿方面,王暴魁教授参考国医大师 张琪教授运用海藻的经验治疗水肿及便秘 。《神农 本草经》指出海藻 “主瘿瘤气,颈下核,破散结 气,痈肿症瘕坚气,腹中上下鸣,下十二水肿。 ” 《本草便读》指出 “海藻,咸寒润下之品,软坚行 水,是其本功,故一切瘰疬瘿瘤顽痰胶结之证, 皆可用之。 ”国医大师张琪教授 [8 ] 善于运用海藻治 疗水肿,常用加味牡蛎泽泻饮治疗湿热壅滞的肾 炎水肿,方药组成: 海藻 30 g,牡蛎 20 g,泽泻 20 g,葶苈子 15 g,商陆 15 g,天花粉 15 g,常山 15 g,车前子 15 g,五加皮 15 g。王暴魁教授在临 床上常选用海藻治疗肾病所致水肿。因海藻可软 坚散结,王教授认为海藻软坚散结之力可软化硬 便,使大便软化而易于排出,常用 30 ~60 g。

1. 5 地骨皮寒兼凉血,清热止渴降血糖 王暴魁教授常选用地骨皮治疗糖尿病肾病。 地骨皮性味甘寒,具有清热凉血作用 ,《本经》记 载其 “主热中消渴 ” ,《圣济总录》记载 : “治消渴 日夜饮水不止,小便利: 地骨皮( 锉) 、土瓜根 ( 锉) 、栝楼根( 锉) 、芦根( 锉) 各一两半,麦门冬 ( 去心,焙) 二两,枣七枚( 去核) 。上六味锉如麻 豆; 每服四钱匕,水一盏,煎取八分,去滓温服。 ” 卫琮玲等 [ 9 ] 研究表明地骨皮具有降糖作用。王暴魁 教授在临床上遇到糖尿病、糖尿病肾病患者,如果 具有内热症状,则加用此药,用量在30 g 左右。

1. 6 苏叶、黄连治恶心,少量芦荟通大便 对于纳差食少、恶心呕吐的湿热证患者,王 暴魁教授常用苏叶、黄连以清热止呕。苏叶黄连 汤出自 《温热经纬》 : “湿热证,呕恶不止,昼夜 不瘥,欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪 也。宜用川连三四分、苏叶二三分,两味煎汤, 呷下即止。 ”常用黄连 1 g、苏叶 3 g。对于顽固性 便秘的慢性肾脏病患者,王教授习用芦荟通便, 常有桴鼓之效。对于大便干结,难于排解,且患 者身体壮实者适用。因为芦荟苦寒,易损伤脾胃, 用量宜小,中病即止,常用 1 g 左右。

1. 7 肾病患者脾胃差,健脾和胃药量小 在大剂量应用药物时,王暴魁教授指出需要 顾护患者脾胃功能 。 《素问·平人气象论》曰: “平人之常气禀于胃,胃者,平人之常气也,人无 胃气曰逆,逆者死。 ”五脏六腑维持正常生理活动 所需要的水谷精微,都有赖于脾的运化作用,口 服药物需要发挥作用,同样依赖脾胃的运化作用。 所以王教授在治疗肾病时常重视顾护患者脾胃功 能,若患者脾胃功能虚弱,可加入陈皮、白术、 干姜、姜黄、木香、砂仁、茯苓等药物。

慢性肾病患者,常有纳差食少、脘腹胀满等不 适,王教授强调需首先调理脾胃,其对于脾胃虚弱、 纳差食少的患者应用小剂量药物治疗。因患者本有 纳差食少的脾胃运化功能减退的表现,若大剂量使 用药物,脾胃不能运化药气,反而加重消化道症状。 对于脾胃虚寒患者,选用干姜、姜黄,干姜性温, 可健脾利水。脾胃运化失常,也包括运化水湿失常, 导致水饮内停 ,“病痰饮者当以温药和之” ,所以王 教授在临床上善于选用干姜温脾燥湿利水,用量 6 g 左右。姜黄虽是一味治疗痹症的药物,但是因姜黄 来源于姜科植物姜黄或郁金的根茎。同为姜科植物,姜黄既具有干姜的温脾健胃,也具有行气活血功能, 所以王教授常干姜、姜黄并用,既可温胃健脾又可 行气活血。对于纳差食少、倦怠乏力的脾胃气虚患 者,王教授常选用四君子汤中党参作为君药益气健 脾治疗脾胃虚弱病症,王教授强调脾胃虚弱患者, 运化功能失常,若大剂量使用党参,虽补气疗效显 著,但可导致气机壅滞,无力运化药物,使患者出 现脘腹胀满等不适,而小剂量党参可避免以上弊端, 其主张用量为6 ~10 g。

2 病案举例

患者,女,44 岁,2014 年1 月8 日初诊。患者于 10 个月前无明显诱因出现双下肢及眼睑水肿,服用金 匮肾气丸未见好转; 2013 年5 月曾就诊于某院,肾穿 刺提示: 膜性肾病 I 期,服用他克莫司、黄葵胶囊、 氯沙坦钾未见明显好转。现症: 双下肢、颜面部水 肿,眼睑水肿,视物不清,偶有腰酸、恶心,纳差, 睡眠正常,二便尚可。舌红苔薄黄,脉弦滑。辅助检 查: 尿常规: 蛋白( +) ,尿潜血( +) ; 血生化: 白蛋 白23.8 g/L,肌酐73.6 μmol/L,尿素氮4.67 mmol/L。 肾穿刺: Ⅰ期膜性肾病。西医诊断: Ⅰ期膜性肾 病;

中医诊断: 水肿,脾肾气虚、水湿内盛,治 以益气化湿利水,方药组成: 生黄芪 120 g,汉防 己 30 g,玉米须 100 g,大腹皮 60 g,砂仁 10 g, 泽兰 10 g,木瓜60 g,苏梗10 g,全蝎10 g,楮实 子 40 g。4 剂,配方颗粒剂( 北京康仁堂药业有限 公司生产) ,温水冲服,日 1 剂,后患者规律门诊 复诊,以上方加减治疗。 2014 年 4 月 2 日复诊。患者双下肢水肿,腹 胀,舌质边尖红,苔薄白,脉沉细。辅助检查: 血白蛋白 19. 4 g/L。方药组成: 生黄芪 200 g,汉 防己 30 g,大腹皮 60 g,木瓜 80 g,楮实子 60 g, 红花 10 g,枳实 10 g,半夏 10 g,冬瓜皮 60 g。7 剂,配方颗粒剂( 北京康仁堂药业有限公司生产) , 温水冲服,日 1 剂。后患者规律门诊复诊,以上方 加减治疗。水肿重则加赤小豆 60g、茯苓 60g,纳 差腹胀加生白术 20 g、枳实 15 g,恶心加竹茹 20 g、生姜 3 片。

2015 年1 月6 日复诊。双下肢水肿减轻,无特 殊不适,舌淡暗,苔薄白,脉弦。辅助检查: 24 h 尿蛋白: 1. 18 g( 1 500 mL) ; 血白蛋白 51. 5 g/L。 2014 年 4 月 2 日方加五味子 10 g、五倍子 3 g,去 汉防己、冬瓜皮、大腹皮。患者服用上方至 2015 年 1 月 27 日自行停药。

2015 年 11 月 17 日复诊。血生化: 白蛋白 45. 3 g/L,肌酐55. 2 μmol/L,24 h 尿蛋白: 0. 27 g ( 2 100 mL) 。

按: 王暴魁教授认为膜性肾病病性为本虚标 实,本虚主要是脾肾亏虚,标实为风邪、水湿、 痰浊、瘀血,病机为脾肾亏虚,风邪入肾,初起 治疗以扶正祛风为主。此案患者初诊水肿较重, 考虑脾肾亏虚,水湿不运,水液内停,故用大剂 量生黄芪( 120 g) 以补益脾肾之气、利水消肿,在 扶正的同时达到利水的效果,而且现代药理学研 究发现黄芪具有免疫调节作用,能够保护肾小球 足细胞,改善肾小球滤过膜的通透性,有效降低 尿蛋白。复诊时患者水肿未见明显改善,此时急 则治其标,治疗以利水消肿为主,故予大剂量黄 芪、防己、玉米须等利水消肿; 经利水后患者水 肿减轻。此患者易出现腹胀、恶心等不适,予焦 三仙、炒白术、半夏、枳实健脾宽中理气,调畅 中焦气机。纵观治疗全程,初起谨遵脾肾亏虚, 风邪入肾之关键,以扶正祛风为主,后急则治其 标,扶正利水消肿,并以清泻上焦、运化中焦为法。

来源:北京中医药 作者:白东海 谢璇 方静 盛海忠 蔡倩 郭晓媛 王暴魁
Tag标签: 肾病(20)

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