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肾炎

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浅议肾玄府理论及辛味风药在肾病中的运用

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-11
“玄府”出自 《素问·水热穴论》 ,曰 “所谓 玄府者,汗空也” 。古汉语中 “空”通 “孔” ,故 玄府即指汗孔,此谓狭义玄府。而广义玄府的概念 则由后世金元四大家之首的刘完素加以拓展及延 伸。刘完素在 《素问玄机原病式》中开创 “玄府 气液理论” ,曰 “然皮肤之汗孔者,谓泄气液之孔 窍也,一名气门,谓泄气之门也。一名腠理者,谓 气液出行之腠道纹理也; 一名鬼神门者,谓幽冥之 门也; 一名玄府者,谓玄微府也。然玄府者,无物 不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪 牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道 路门户也” 。可见玄府形态微小,无处不在,可以 开阖,乃气道出入之场所,气液流通之通道,神机 运转之门户,玄府可以认为是古人在藏象理论基础 上对微观领域的一个探索。

1 对肾玄府的现代认识

近年有学者基于玄府理论提出心之玄府 [1 ] 、 肝之玄府 [2 ] 。那么肾之玄府的含义是什么呢? 现 代医学认为,肾脏的代谢产物通过肾小球滤过屏障 完成,肾小球滤过屏障分为肾小球毛细血管的有孔 内皮细胞、肾小球基底膜及足细胞的裂孔隔膜。肾 小球滤过屏障包括选择一定大小分子通过的分子屏 障和自身带负电荷的电荷屏障,以起到有效阻止血 浆中白蛋白及更大分子量物质进入尿液的作用。肾 小球滤过屏障肉眼不可见,需通过电子显微镜才能 看清,它遍布每个肾小球中的毛细血管袢,如同气 血津液流通的门户,有开有阖,开阖有度,当体内 津血流通经过肾小球滤过屏障时,可起到固摄肾 精、排泄糟粕的作用 [3 ] 。因此,我们认为可以将 肾小球滤过屏障类比肾玄府,两者从结构到功能均 有相似相通之处。

2 肾玄府病变的表现形式

玄府有开有阖,开阖有度,以通为贵,以闭为 患 。《素问·六微旨大论》曰 : “有所闭塞者,不能 为用也。目无所见,耳无所闻,鼻不闻臭,舌不知 味,筋痿骨痹,齿腐,毛发堕落,皮肤不仁,肠不 能渗泄。 ”刘完素认为,以上均因 “玄府闭密而致, 气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也” 。若玄 府开泄通利过度,则会出现正气耗散、精微外泄、 津液外渗。于肾而言,肾为先天之本,藏精,主 水、主纳气,肾玄府连接肾络,为 “气液出行之 腠道纹理” ,肾通过调节肾玄府的开阖,控制全身 津液的输布转化,以达到 “气液宣通” 。肾玄府病 机也可分为肾玄府闭塞或开泄过度,而闭塞又包括 短期的玄府郁闭及疾病后期导致的玄府萎闭。

2. 1 玄府郁闭

风夹热/毒/湿邪侵袭人体,肺失宣降,上焦 闭,下焦胀,水道不利,风水相搏。疾病初起,肾 气尚实,邪正相交,肾之玄府郁闭,水液不能布 散,则水湿泛滥,小便不利; 热犯下焦,则致尿 血。张仲景 《金匮要略·水气病脉证并治》曰: “寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名 曰风水,视人之目窠上微拥,如蚕新卧起伏,其颈 脉动,时时咳,按其手足上陷而不起者,风水” ; “风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风,皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如 鼓,不渴,当发其汗” 。急性肾炎综合征是指急性 起病,以血尿、蛋白尿、高血压,造成 “球管失 衡” ,导致水钠潴留产生水肿为主要表现的一组疾 病。张仲景所言 “风水 ”“皮水”与急性肾炎综合 征这两者从临床特点看颇有相似之处。急性肾炎综 合征包括急性肾炎、急进性肾炎等,从微观而言, 肾病理表现为弥漫性内皮细胞及系膜细胞增生,伴 细胞浸润、免疫复合物沉积,毛细血管袢肥大充满 肾小囊,毛细血管腔阻塞; 或肾小囊内新月体形 成,压迫肾小球; 或毛细血管袢纤维素样坏死等。 这些均可用肾之玄府郁闭,气液失宣,水湿停聚, 邪迫肾络,血液妄行,血不行经解释。若邪气祛 除,玄府得以宣通,气液流通顺畅,则疾病向愈; 若肾玄府持续郁闭,则气液运行障碍,水湿停聚, 肾络瘀痹,最终会造成玄府损伤衰竭萎闭。

2. 2 玄府开泄过度

《素问·水热穴论》曰 : “勇而劳甚则肾汗出, 肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮 肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿……” ; 《素 问·风论》言 : “肾风之状,多汗恶风,面痝然浮 肿,脊痛不能正立,其色炲,隐曲不利,诊在颐 上,其色黑 ” ; 《素问·评热病论》曰 : “有病肾风 者,面胕痝然壅,害于言” 。其中所言之肾风,可 联系到慢性肾小球肾炎综合征甚者则考虑肾病综合 征。肾风病机具有 “开泄、善行、数变”和 “凝 滞、缠绵、难愈”的特性,风湿之邪相合内扰于 肾,肾失封藏,肾玄府精关不固,血中精微下泄, 精血化水而水肿,风入少阴则尿血。肾风患者不一 定都可观察到有明显水肿和肉眼血尿,一些患者仅 表现为尿中泡沫增多 [2 ] 。通过现代检测手段可明 确,这些丢失的精微物质即尿蛋白和/或尿红细胞 排出增多,而肾固有细胞增殖,炎细胞浸润,免疫 复合物形成,新月体形成,是风湿内扰的微观病理 表现。肾小球滤过膜机械及电荷屏障被破坏,足突 消失,足细胞脱落凋亡,基底膜裸露,从而产生大 量蛋白尿,均可理解为风湿内扰,肾失封藏,肾玄 府开泄过度,下元不固,精微下泄所致。一般来 说,肾病理损害轻,24h 尿蛋白定量小于 1g,症 状不明显,病情稳定者,以虚证可能性大,反之则 多为虚实夹杂 [4 ] 。风湿内扰于肾,疾病迁延难愈, 最后导致肾内广泛微癥积形成,玄府通利功能丧 失,肾玄府萎闭。

2. 3 玄府萎闭

到肾病后期,肾气阴 ( 血) 亏虚,痰瘀互结, 肾络瘀闭,癥积形成,败坏形体,玄府损伤,水不 涵木,肝风内动,玄府衰竭萎闭,阴损及阳,气机 逆乱,浊毒内留,少尿无尿而成关格,变证蜂起, 累及他脏 ,“是亦关格之证也,有死而已 ”( 《景岳 全书》 ) 。玄府萎闭,从西医角度看,即是肾脏萎 缩,肾小球结构破坏,呈球性硬化,相应肾小管萎 缩肾间质纤维化,肾动脉硬化管腔狭窄,最终因尿 毒症导致危及生命的并发症,需要通过透析或肾移 植完成肾脏替代治疗以延续生命。

3 辛味风药在治疗肾玄府病变中的运用

针对肾脏玄府病机特点,其总的治疗原则是恢 复肾玄府正常的开阖功能。若肾玄府开阖有度,则 津血得以输布,肾络得以灌渗。刘完素主张 “开发 郁结,宣通气液” ,提出辛通玄府,十分注重辛味药 的运用。

辛乃中药五味之一,辛能散、能行、能润、能 通、能化、能升,辛味药主要分布于解表药、行气 药、活血药、芳香化湿药、祛风湿药、开窍药、温 里药中。辛味药物繁多复杂,在临床治疗肾玄府疾 患中,能够起到提要钩玄的当属辛味中的 “风 药” 。李东垣 《脾胃论》曰 : “味薄风药,升发以 伸阳气,则阴气不病,阳气生矣” ,可谓对风药的 最早命名。风药具有升、散、透、窜、燥、动等多 种特性,广义 “风药”泛指一切味辛性轻、治疗 风病的药物。临证治疗肾病时配伍辛味风药,往往 会起到意想不到的功效,其功用归纳起来包涵以下 几点。

3. 1 解表祛邪,开发郁结

对于治疗因外邪导致肾玄府暂时郁闭,表现为 肾炎性水肿的患者时,因其水的病位在 “肺”不 在 “肾” ,肺失宣降,而水道受阻,应 “开鬼门” , “腰以上肿当发汗乃愈” ,治宜解表通玄,佐以利 水消肿。临床常用张仲景的麻黄连翘赤小豆汤、防 己黄芪汤、越婢汤、越婢加术汤等治疗。这些组方 的共同特点是运用了辛味风药以解表祛风,如麻 黄、桂枝、荆芥、防风、羌活等,或根据辨证用牛 蒡子、薄荷、柴胡等寒药疏风,同时配合淡利之 品,使汗气得发,玄府宣通,则提壶揭盖,水道通 调,水肿自消。正所谓 “开腠理,致津液,通气 也” 。

3. 2 祛风胜湿,以通为补

风湿是慢性肾脏病病情波动、迁延难愈、加快 进展的重要因素。风湿二邪合而扰肾,玄府受损, 开泄过度,肾失封藏,导致蛋白质、红细胞等精微 物质从尿中外泄,肾失主水的功能,出现水肿少 尿。因玄府受损,精微外泄,必然存在虚证,但临 床观察到,24h 蛋白尿定量大于 1g 的患者单纯运 用补虚治疗往往效果欠佳,这是因为病情活动时, 往往存在风湿之邪,表现为虚实夹杂,故需采用风 药祛除邪实,以助玄府功能恢复,达到阴平阳秘状 态。此外,见湿不能只知祛湿,因为风湿之邪相合 为恶,自然也需加用风药祛风胜湿 。“湿伤肉,风 胜湿 ” ( 《素问·阴阳应象大论》 ) ; “寒湿之胜, 当助风以平之 ” ,“诸风药皆能胜湿”( 李东垣 《脾 胃论 》 ) ; “以苦辛寒治湿热,以苦辛温治寒湿,更 以淡渗佐之,或加风药” ( 叶天士 《临证指南医 案》 ) 。治疗水肿,加用祛风胜湿的风药比单纯运 用治湿药物更为有效。临床常用祛风湿药物有雷公 藤、昆明山海棠、青风藤、海风藤、络石藤、火把 花根、汉防己、穿山龙、徐长卿、豨莶草、鬼箭 羽、雷公藤等。现代药理研究证实,雷公藤具有抑 制细胞免疫、体液免疫及炎症因子,改善肾小球电 荷屏障,抑制免疫复合物沉积及系膜细胞增生,保 护足细胞等作用,从而减少蛋白尿,保护肾功 能 [5 -6 ] 。

3. 3 清轻升阳,增效补益

风药对补益类药物有增效作用,故辛味风药又 被称之为 “补益增效剂” 。一些祛风湿药本身就带 有补益肝肾、强壮筋骨的作用,如桑寄生、狗脊、 淫羊藿、雪莲花等。而另一些风药虽本身无补益作 用,但通过风药宣散走窜的特性,配伍补益药物, 可以起到开发玄府、增强补益的效果。柯韵伯云: “补中之剂,得发表之品而中自安; 益气之剂,赖 清气之品而气益倍。 ”李东垣云 : “参、术补脾, 非防风、白芷以引导之,则补药之力不能到。 ”单 用纯补益药物,不加流动之品,难免有呆补壅滞之 弊端。若加用防风、桂枝、柴胡、升麻、羌活、生 姜等味薄风药,则可起到引经报使之效,则玄府得 以开发,气血得以调行,阳气得以生发,实乃点睛 之笔。药理研究证实,风药对免疫功能紊乱的患者 具有很好的调节作用,如防风能提高巨噬细胞的吞 噬能力,提高自然杀伤细胞、淋巴因子激活的杀伤 细胞的杀伤活性,具有免疫增强功能 [7 ] 。

3. 4 辛以通玄,辛能润燥

辛味风药药性多燥,一般不用于真阴亏虚所致 燥证,但对于肾脏气化失司、水液代谢异常、津液 输布障碍而不能有效滋润脏腑的燥证,如水肿所致 大便秘结、口渴、小便不利等,则可在辨证基础上 加用辛味风药,正所谓 “肾苦燥,急食辛以润 之” 。通过辛味风药发散气机,宣通玄府,输布津 液,从而间接发挥滋润作用,如苓桂术甘汤、防己 黄芪汤、五苓散等方剂中均配伍辛味风药。

3. 5 搜风通络,通利血脉

叶天士曰 : “初为气结在经,久则血伤入络” , 久病入络,久病必瘀。肾脏血管丰富,肾络即指肾 脏的微小血管,肾小球毛细血管狭窄/扩张,毛细 血管袢皱缩、坍塌、断裂等,可视为脉络不和。肾 小球毛细血管内微血栓形成、闭塞等,可看作死血 凝着。病情后期球囊粘连、纤维性新月体、疤痕形 成、肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化等, 则肾内微癥积形成 [8 ] 。若肾络瘀痹,则与肾络终 端相连接的肾玄府无以进行津液气血交换,最终导 致肾玄府衰竭萎缩闭塞 。《神农本草经》曰: 荆芥 “下瘀血,除湿痹 ” ; 《日华子本草》曰: 白芷 “破 宿血 ” ; 《本草汇言》曰: 羌活 “通畅血脉” ; 《本 草汇言》曰: 川芎 “味辛性阳,气善走窜而无阴 凝黏滞之态,虽入血分,又能去一切风,调一切 气 ” ; 《临证指南医案》曰: 虫类药 “飞者升,走 者降,血无凝著,气可宣通” 。辛味风药升散行 窜,走而不守,从而发挥活血通络、逐瘀消癥作 用。现代药理研究表明,多数风药具有改善微循 环、抗血小板凝聚、抗血栓形成、减轻血黏度、降 低血脂的作用 [9 ] 。

3. 6 平肝潜阳,镇肝熄风

肾病日久,肾气阴亏虚,肾水不能涵养肝木, 肝失所养,则肝阴不足,肝阳上亢 , “诸风掉眩, 皆属于肝 ”( 《素问·至真要大论》 ) 。临床表现为 头晕头胀头痛,视物模糊,脉弦,甚至抽搐,尿中 泡沫增多,脉弦。结合现代医学检测手段,出现尿 检异常,血压偏高,肾病理表现为肾动脉硬化、玻 璃样变、管腔内洋葱皮样增生、管腔狭窄闭塞等, 此为肾性高血压病,治疗宜平肝潜阳、镇肝熄风。 平肝熄风药中一些药物味亦属辛,如刺蒺藜、全 蝎、蜈蚣、僵蚕等。有临床报道,平肝熄风系列方 不仅具有一定的降低血压作用,并且能改善高血压 病患者头痛、眩晕、心悸、烦躁、便秘、尿赤等症 状 [10 ] 。 综上所述,玄府理论是中医藏象理论在微观领 域的发挥和探索,本文以肾小球滤过屏障类比肾之 玄府,进一步提出肾玄府病变有玄府郁闭、开泄过 度及玄府萎闭三种表现形式。并举隅辛味风药在临 证治疗肾病中的运用。尤其当风湿扰肾,肾玄府开 泄过度时,可巧用辛味风药 “以通为补” 。

来源:中医杂志 作者:朱勤 陈洪宇
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