首页 偏方 养生 草药 穴位 方剂 书籍 中药 视频

肾炎

秘方栏目: 内科 外科 妇科 男科 儿科 肠胃 泌尿 肝胆 肛肠 骨科 神经 呼吸 皮肤 肿瘤 美容 滋补 延寿 心脑 食疗 按摩 治方大全

和解法治疗肾病的理论思想及临床应用

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-02-27
肾病的中医病机复杂,过程多变,兼变证颇 多,往往表现为非单纯的 “虚证”或单纯的 “实 证” ,病变又常涉及多个脏腑,造成脏腑功能失 调,三焦气机逆乱,正气虚衰而浊毒肆虐。如慢 性肾衰竭的病机本质为本虚标实,其本虚表现以 脾肾虚衰为主,在不同的阶段可挟水湿、湿热及 瘀血等标实之邪,临床表现多为虚实寒热错杂; 急性肾损伤的病机为多种原因损害肾脏后,膀胱、 三焦气化不利、决渎失司,各种实邪如湿热、热 毒、湿浊和瘀血蕴结体内,终因实致虚,或肾气 不足,或气津两伤,或阳气衰弱,清浊升降乖 戾 [1 ] ; 肾病综合征的中医病机涉及肺、脾、肾、 三焦,气血水代谢逆乱,气机痞塞,上闭下壅 [2 ] 。 治疗较为棘手,易犯补益敛邪、攻邪伤正之忌。 “和解法”在中医治疗肾病中应用颇广。无论是狭 义的 “和解法” ,即以小柴胡汤为代表方剂的和解少阳,治疗病邪在半表半里的治法,还是广义的 “和解法” ,即 “和方之制,和其不和”的调和之 治法,都切中肾病寒热虚实错杂、气机逆乱的基 本病机。其核心为疏解少阳三焦之枢机,恢复脏 腑正常的升降出入,助正达邪。正如蒲辅周老中 医所述,和解之法,具有缓和疏解之意,使表里 寒热虚实的复杂证候,脏腑阴阳气血的偏胜偏衰, 均归于平复。

1 少阳三焦病机与肾病病机

1. 1 少阳三焦的功能

三焦者,六腑之一,位于半表半里之少阳, 无形之官其功能却通达周身。少阳三焦功能有三: ①通行诸气。三焦是气机升降出入的通道,司脏 腑功能之转枢。②运行水津。三焦是主管人体水 液流通布散和排泄的器官,即水液流通和排泄的 通道。③运行水谷。三焦具有运行水谷,包括饮 食物的受纳、腐熟、分清别浊及排泄的功能。

1. 2 少阳三焦的病机

“少阳为枢” ,其病变关乎开合,关乎气机的 升降出入。又,三焦为腑,以通为用,瘀滞不通 则病变环生,故三焦病机的关键即为三焦不畅, 枢机不利。三焦病变影响范围广泛。三焦证候主 要表现为气津的疏布失常,以及与三焦相关的脏 腑功能失调 。《中藏经》云 : “三焦者,人之三元 之气……呼吸有病,则苦腹胀气满,小腹坚,溺 而不得,便而窘迫也。溢则作水,留则为胀,足 太阳是其经也……实则食已还出,膨據然不乐。 虚则不能制下,遗便溺而头面肿也。中焦实热, 则上下不通,腹胀而喘咳,下气不上,上气不下, 关格而不通也。寒则下痢不止,食饮不消,而中 满也。虚则肠鸣鼓胀也。下焦实热,则小便不通, 而大便难苦重痛也。 ”三焦枢机不利,继而衍生出 气滞、气逆、气陷、水失通调、水停津阻、清浊 不分、寒化热化、五脏失和等多种病机变化。

1. 3 三焦失调导致肾病的病理机制

三焦功能与肾和膀胱功能关系密切 ,《灵枢· 本藏》云 : “肾合三焦膀胱 ” 。《类经·藏象类·脏 腑有相合三焦曰孤府》曰 : “少阳,三焦也。三焦 之正脉指天,散于胸中,而肾脉亦上连于肺; 三 焦之下腧属于膀胱,而膀胱为肾之合,故三焦亦 属乎肾也。然三焦为中渎之府,膀胱为津液之府, 肾以水脏而领水府,理之当然,故肾得兼将两脏, 其义即此。 ”

肾系疾病临床常表现为水肿、小便不利、癃 闭、尿血,或见脘腹胀满、恶心呕吐、食少纳呆, 严重尚可见喘咳气促、昏蒙等,均与三焦失调有 关。三焦失调导致肾脏病的病理机制: ①三焦气 机壅塞,气血津液输布变化失常,水溢肌肤,发 为水肿 。《灵枢·五癃津液别》曰 : “阴阳气道不 通,四海闭塞,三焦不泻,津液不化,水谷并于 肠胃之中,别于回肠,留于下焦,不得渗膀胱则 下焦胀,水溢则为水胀 。 ” 《素问·宣明五气篇》 曰 : “下焦溢为水 。 ”《中藏经·论水肿脉证生死候 第四十三》曰 : “又三焦壅塞荣卫闭格,血气不 从,虚实交变,水随气流,故为水病。 ”②三焦枢 机不利,津液不得下,可致小便不通 。《灵枢·邪 气脏腑病形》曰 : “三焦病者,腹气满,小腹尤 坚,不得小便 ……”《中藏经·论诸淋及小便不利 第四十四》云 : “诸淋与小便不利者,皆由五脏不 通,六腑不和,三焦痞涩 ……” 《诸病源候论·虚 劳三焦不调候》曰 : “又风邪在三焦,三焦约者, 则小肠痛内闭,大小便不通。 ”③三焦转枢不利, 胃气上逆,可致呕吐 。 《伤寒直解》曰 : “呕者, 中焦不治,胃气不和也……与小柴胡汤,调和三 焦之气 。 ”《证治汇补》云 : “既关且格,必小便不 通,旦夕之间,徒增呕恶,此因浊邪壅塞三焦,正 气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上而呕吐, 阴阳闭绝,一日即死,最为危候。 ”④三焦有热,流 注下焦,可致尿血和/或小便数 。《金匮要略》认为 下焦热可致尿血淋漓 ,“热在下焦者,则尿血,亦令 淋秘不通 ” 。《诸病源候论》则认为 : “热淋者,三 焦有热,气搏于肾,流入于胞而成淋也” 。

另外,三焦枢机不利所致的肾脏病病症复杂, 临床表现除典型的下焦 “肾与膀胱”症状外,还 可见上焦 “心、肺”系症状,如心悸、气短、喘 咳,以及中焦 “脾、胃”系症状,如呕吐恶心、 食少纳呆、脘腹胀满等。特别是肾脏病晚期 “湿 热浊毒”之邪,易于盘踞中焦,弥漫三焦,蒙蔽 清阳,且进一步加重三焦郁滞。

2 和解法治疗肾病的历史沿革

2. 1 和解法治疗肾病的历史渊源

“少阳枢机不利”是多种肾系疾病的一个重要 的病理机制环节。以和解少阳法治疗肾病,可见 于 《伤寒论》中对小柴胡汤的论述 。《伤寒论·辨 太阳病脉证并治》曰 : “伤寒五六日……胸胁苦 满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕……或心下悸、小便不利,或不渴……小柴胡汤主之 。 ”《伤寒论·辨 阳明病脉证并治》曰 : “不大便而呕,舌上白苔 者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气 因和,身濈然汗出而解。 ”陈修园 《伤寒论浅注》 对此阐释 : “胁下硬满,不得由枢而出也,不得由 枢以出,则三焦相混,内外不通矣。下焦不通, 津液不下而为不大便; 中焦不治,胃气不和而为 呕; 上焦不通,火郁于上,其舌上必现白苔者, 可与小柴胡汤,调和三焦之气,稗上焦得通,舌 上白苔自去,津液得下而大便利,胃气因和而呕 止。三焦通畅,气相旋转,身濈然而汗出解也。 ” 张令韶 《伤寒直解》亦云 : “不大便者,下焦不 通,津液不得下也。呕者,中焦不治,胃气不和 也……可与小柴胡汤,调和三焦之气……三焦通 畅,气机旋转,身濈然汗出而解也。 ”

2. 2 名老中医运用和解法治疗肾病经验 蒲辅周老中医的 “汗而毋伤,下而毋损,凉 而毋凝,温而毋燥,补而毋滞,消而毋伐,和而 毋泛,吐而勿缓”八法,强调了祛邪不伤正。蒲 老认为,和解之法,具有缓和疏解之意,使表里 寒热虚实的复杂证候、脏腑阴阳气血的偏盛偏衰, 归于平复 [3 ] 。和法尚有和而兼温、和而兼消、和 而兼补。伤寒温病、杂病,使用和法皆甚广,知 其意者,灵通变化,不和者使之和,不平者使之 平,不难应手而效。但和法范围虽广,亦当和而 有据,勿使之过泛,避免当攻邪而用和解之法, 贻误病机 [4 ] 。

赵金铎老中医临床治疗肾病认为: 治肾当存 精去粗,使肾脏开合有度,发挥正常的气化功 能 [5 ] 。赵老对 《伤寒论》的研究认为,临床所见 的少阳证,少有死证,因为少阳位于阴阳表里之 间,病至少阳,正邪分争……在正胜于邪的情况 下,机体转枢,可 “上焦得通,津液得下,胃气 因和,身濈然汗出而解也” ,用和解之法治疗是 “因势利导,扶正祛邪” 。赵老认为 ,“即使是危重 症,在某一阶段只要出现少阳证,往往有一线生 机” 。对于尿毒症患者,常见恶心呕吐之症,赵老 常用小柴胡汤 , “不少患者,症状改善,带病延 年” 。临床中十分重视 “中运” ,认为脾胃位居中 央乃升降之枢,维持 “清阳出上窍,浊阴走下窍; 清阳发膝理,浊阴走五脏; 清阳实四肢,浊阴归 六府”的气化功能。慢性肾衰竭发病机制,总由 脾肾衰败,升降之机失调,三焦决渎不利,湿浊 蕴结,而致哕逆不食,便结或便溏,苔腻口臭, 皮肤瘙痒等症。

戴希文教授在中西医结合肾病治疗中尤擅病 证结合。戴老认为,各种病因引起的慢性肾衰竭 至中晚期氮质血症时,呕恶、纳差、胸胁满闷等 症状比较明显,脾肾虚衰浊毒中阻,既不可一味 滋补,也不可一味清下,最宜 “和解” ,以调畅气 机、通利三焦为先 [6 ] ; 急性肾损伤,随着病情发 展,三焦气化失司,病机以湿热弥漫三焦导致少 阳郁滞为主,临床出现食少纳呆、尿少尿闭、肢 体困重、水肿、面色晦黯、口中黏腻、恶心、脘 腹胀满、心悸、咳嗽咳痰、喘促、呕吐、大便干 结等三焦症状 [1 ] 。另外,和肾小球疾病引起的肾 衰竭常见的水液潴留明显不同,小管- 间质疾病容 易出现酸碱平衡失调,呕恶、纳差症状更为常见。 故上述肾系疾病,柴胡剂较为常用。虽病重在其 里,亦可取 “和解表里之半”的和解之意以逆转 枢机,通畅三焦,以期 “胃气和降,津液得下” , 脏腑功能正常,气、血、津液运行通畅。

3 和解法治疗肾病的临床应用要点

3. 1 和解法治疗肾病以和解少阳、通利三焦为正治 综上,和解法在肾病中的应用,既符合广义 之和解之意,又符合狭义之和解少阳之旨。但总 体以和解少阳、通利三焦为正治。多种肾系疾病 在病情进展至某阶段,三焦枢机不利,津气升降 逆乱成为关键病机,气血水基本转运失调导致各 种临床症状且变症、坏症丛生。故和解少阳、通 利三焦以转圜枢机,常可获正胜邪祛之效。

戴希文教授治疗尿路感染,症见寒热往来, 面红目赤,心烦,恶心呕吐,纳呆,尿频、数、 热、痛,苔黄腻,脉弦滑数者,辨证属邪郁少阳、 水道不利,常用小柴胡汤合五味消毒饮加减,方 药组成: 柴胡、黄芩、半夏、太子参、牡丹皮、 金银花、蒲公英、白头翁、败酱草等 [6 ] 。对于慢 性肾衰竭,赵金铎老中医和戴老皆认为病机为脾 肾虚衰基础上邪壅三焦,临床多见面色萎黄、口 干口苦、胸腹满闷、恶心呕吐、大便秘结等症, 舌质黄腻,脉细滑数,常用小柴胡汤加减,方药 组成: 柴胡、黄芩、半夏、党参或太子参、茯苓、 泽泻、当归、川芎、大黄、车前草等随症加减。 急性肾损伤患者各期常见临床表现为食少纳呆、 恶心呕吐、尿少尿闭、肢体困重、水肿、心悸、 喘促、大便干结以湿热弥漫三焦导致少阳郁滞为主,以小柴胡汤剂加减( 柴胡、黄芩、党参、姜半 夏、藿香梗、厚朴、茯苓等) 和解少阳、通利三焦 取得满意疗效 [1 ] 。

3. 2 和解法治疗肾病可兼用 “分消上下” 湿热阻滞三焦是肾病常见的重要病理机制之 一。临床表现若以三焦湿热为重,使用小柴胡汤 和解少阳,通达气机之外,可兼用 “分消上下” 法,因势利导,开上、畅中、渗下,祛除湿邪。 《温热论》曰 : “而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病 也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随 证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之 走泄。 ”笔者临床常以柴胡汤加三仁汤、温胆汤、 藿朴夏苓汤共凑展布气机、通利三焦、分消走泄 之功 [7 ] 。

3. 3 和解法治疗肾病常兼用通下 “通下”是 “通腑泻浊”使 “下焦得通”的 常用方法。蒲老提出 “有里( 证) 和而兼下” 。大黄 及大黄制剂广泛应用于慢性肾衰竭的中医治疗。 《神农本草》云 : “大黄主下瘀血、血闭、寒热、 破瘕积聚、留饮、宿食、荡涤肠胃、推陈致新, 通利水谷,调中化食,安和五脏 。 ” 《药性论》云: “主寒热……利水肿,破痰实……利大小肠,贴热 毒肿 。 ” 《日华子本草》曰 : “通宣一切气,调血 脉,利关节,泄壅滞、水气……利大小便。 ”以和 解法兼用通下法,使气机复,阳气通达,大便通 小便利,邪有出路而正气不伤。上述和解法兼用 “分消上下”及 “通下法”时,切忌过用寒凉、渗 利,前者伤阳,凝滞更甚; 后者伤阴,脏气自伐。 所以补气或兼养阴常与和解法配合使用。

3. 4 和解法治疗肾病常兼用凉血化瘀 少阳枢机不利,导致气、血、水基本病机失 调,气、血、水病理上相因为病,互为因果。血 瘀既为病理产物又可为难治及加重因素,且有水 瘀互结、瘀浊互阻、热瘀交结等复杂证候。少阳 胆与厥阴肝互为表里,故少阳气分热炽,可深入 营血分时,可致肝经邪热亢盛。临床于慢性肾脏 病、急性肾损伤、继发于风湿性疾病的肾损害等 病程中均可见,症兼见烦躁、高热不退、口干渴、 目眩耳聋、口苦干呕,甚或发斑疹,舌苔黄干、 脉弦数等,往往加重病情进展,影响预后。此时 当以和解法兼用清营凉血化瘀之法,方以小柴胡 汤合犀角地黄汤加减,合并血栓性微血管病常合 用解毒凉血活血法。

4 病案举例

例 1. 患者,男,39 岁,主因 “间断肉眼血尿 13 年,少尿 2 天”于 2015 年 10 月 13 日入院。患 者 2012 年受凉后出现发热,热退后出现肉眼血尿, 在当地医院就诊,查尿常规: 蛋白( PRO) 3 + ,潜 血( BLD) 3 + ,诊断为 “慢性肾炎” ,中西药物间 断治疗。2013 年因头晕、恶心、呕吐,查血肌酐 ( SCr) 225 μmol/L,尿 PRO 1 + ,BLD 2 + 。住院肾 活检,病理为局灶增生硬化性 IgA 肾病。给予激素 及免疫抑制剂治疗。本次入院前近 1 年 SCr 波动在 110 μmol/L 左右,尿 PRO 波动在 1 + ~ 2 + ,尿 BLD 3 + 。2 天前发热,体温 37. 0 ℃,服用对乙酰 氨基酚 2 片退热后出现头痛、恶心呕吐,呕吐物为 胃内容物,少尿,每日尿量约 200 mL,收入病房。 入院症见: 恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,伴反 酸烧心,恶寒,乏力,偶有头痛,无头晕,咳嗽, 无痰,无胸闷憋气,2 日未进食,眠差,大便尚调, 小便量少,每日约200 mL。查体: BP 110/70 mmHg, HR 58 次/min,心肺腹未见阳性体征,双下肢不 肿。舌淡红,苔黄腻,脉象细滑。理化检查: 血常 规: WBC 10.4 ×10 9 /L,N% 80.6%。尿常规: BLD 3 +, PRO 3 +。血生化: SCr 610 μmol/L,尿素氮( BUN) 13. 20 mmol/L,尿酸 ( UA) 728 μmol/L,白蛋白 ( ALB) 42.1 g/L,K 3.6 mmol/L,C 反应蛋白( CRP) 42.1 mg/L。西医诊断: 急性肾损伤; 局灶增生硬化 性 IgA 肾病; 高尿酸血症。中医诊断: 癃闭( 脾肾气 虚,水湿蕴浊) 。治疗: ①一般治疗: 记录出入 量,补液,纠正酸中毒,静点泮托拉唑抑制胃酸, 适当给予利尿剂等。②中药治疗: 柴胡 9 g,黄芩 15 g,半夏 9 g,党参 20 g,茯苓 20 g,丹参 30 g, 当归 20 g,生大黄 5 g,泽泻 15 g,车前草 30 g。 5 剂,水煎服,每日 1 剂。治疗后第 2 天尿量 800 mL,第 4 天尿量达 3 100 mL,SCr 水平逐渐下 降。5 天后患者无恶心呕吐,仍胃脘痞满,纳谷不 馨,乏力,舌苔黄腻,脉象细滑,原方加生黄芪 20 g、金银花10 g、白花蛇舌草30 g、生白术10 g、 陈皮 6 g、砂仁 6 g。第 10 天 SCr 107 μmol/L, BUN 4. 2 mmol/L,日尿量 2 650 mL,诸症缓解。 出院后连续随访,2015 年 11 月 6 日复诊,患 者轻度乏力,面色少华,食欲欠佳,无恶心呕吐, 大便每日 1 或 2 次,舌淡红,苔薄黄,脉细滑。血 生化: SCr 88 μmol/L,BUN 5. 43 mmol/L,24 h 尿 蛋白定量1. 6 g,24 h 尿量1 960 mL。调整处方为:黄芪 20 g,太子参 20 g,柴胡 9 g,黄芩 15 g,法 半夏 9 g,当归 20 g,川芎 12 g,赤芍 20 g,茯苓 20 g,车前草 15 g,金银花 10 g,半枝莲 20 g,白 花蛇舌草 30 g,大黄 10 g,生地黄 20 g,酒苁蓉 20 g。14 剂,水煎服,每日 1 剂。继续随访至 2016 年 4 月,复查 SCr 84 μmol/L,BUN 5. 16 mmol/L, 24 h 尿蛋白定量0. 786 g,24 h 尿量1 350 mL。无特 殊不适症状。

例 2. 患者,女,79 岁,因 “排尿困难 10 年 余”于 2014 年 9 月 19 日以 “膀胱颈梗阻”收入 我院泌尿科。既往高血压病史 20 年,冠心病史 10 年。入院症见: 排尿费力,每次需用力可排出少 量尿液,尿道灼热感,周身瘙痒,头胀痛,恶心 欲吐,咳吐少量白色痰涎,时胸闷憋气,夜间加 重,无发热,无腹痛腹胀,大便调,日尿量 900 ~ 1 000 mL。舌淡暗,苔薄白,脉细弱。入院前 3 天 查血生化: SCr 178 μmol/L。入院当天查 SCr 728.3 μmol/L,BUN 23.86 mmol/L,UA 495 μmol/L,Ca 2.32 mmol/L,P 1.42 mmol/L,HCO - 3 22.3 mmol/L,K 3. 3 mmol/L。血常规: WBC 8. 31 × 10 9 /L,N% 78. 6%,Hb 108 g/L。尿常规: PRO 50 mg/dL,葡 萄糖( GLU) 1 g/L,红细胞( ERY) 10/μL。泌尿系 B 超示双肾弥漫病变,未见肾盂、输尿管积水扩张, 膀胱残余尿小于 10 mL。胸片未见显著异常。追问 病史,该患者长期口服解热镇痛药,有时甚两种 同时使用,近期自行服用阿莫西林克拉维酸钾 20 余日,结合目前理化检查所示,考虑为慢性肾衰 竭基础上急性肾损伤,原因为药物性肾损害可能性 大。9 月 21 日查血生化: SCr 844.8 μmol/L,BUN 26.73 mmol/L,UA 508 μmol/L,Ca 2.03 mmol/L,K 3.0 mmol/L; 9 月 22 日查血生化: SCr 907 μmol/L, BUN 27.6 mmol/L,UA 510 μmol/L,K 3. 4 mmol/L, ALB 31. 0 g/L。遂转入我科。西医诊断: 慢性肾衰 竭伴急性肾损伤,药物性肾损伤可能性大,肾性 贫血; 冠心病; 高血压; 高脂血症; 高尿酸血症; 低钾血症。中医诊断: 癃闭( 气虚血瘀湿浊证) 。

治疗: ①血液净化治疗: 血液透析治疗隔日 1 次 后,因出现房颤第 3 次行连续床旁血液滤过治疗 8 h。②一般治疗: 记录出入量,降压、改善心脏 功能、纠正酸中毒、纠正贫血及营养治疗等。9 月 25 日病情稳定,日尿量 930 mL,SCr 560. 8 μmol/ L,BUN 13. 1 mmol/L,K 3. 4 mmol/L,Cl 102 mmol/L,Na 135 mmol/L,停止血液净化治疗。③ 中药治疗: 柴胡 10 g,黄芩 15 g,法半夏 9 g,党 参 15 g,茯苓15 g,泽泻10 g,车前草15 g,丹参 30 g,广藿香梗 10 g,紫苏梗 10 g,生黄芪 15 g, 郁金20 g,酒黄精 15 g,厚朴 6 g,生地黄 15 g, 生大黄 6 g。7 剂,水煎服,每日 1 剂。 9 月 28 日 复 查 SCr 389. 1 μmol/L,BUN 13. 92 mmol/L,UA 175 μmol/L,ALB 35. 7 g/L。 10 月11 日复查SCr 340 μmol/L,BUN 16. 1 mmol/L, UA 175 μmol/L,ALB 39. 4 g/L,日尿量1 000 mL, 患者偶有恶心,食欲不佳,大便调。出院后长期 门诊随访,继续服用中药汤剂,法遵和解少阳、 通利三焦,继以小柴胡汤为主,随症加减。2015 年 3 月: SCr 121. 2 μmol/L,BUN 8. 46 mmol/L, UA 208 μmol/L,ALB 44. 3 g/L。2016 年2 月: SCr 149 μmol/L,BUN 9. 2 mmol/L,UA 270 μmol/L, ALB 49. 5 g/L。

来源:北京中医药 作者:王丽 张改华 饶向荣
Tag标签: 肾病(19)

猜你感兴趣

最新推荐