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肾炎

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益气清热祛风法治疗难治性肾病综合征医案1则

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-11
患者,男,17 岁,2015 年 9 月 24 日初诊。患 者发现蛋白尿 5 年,5 年前感冒后出现全身水肿, 当地医院查尿常规示: PRO ( + + + + ),ERY ( - ); 24 hUpro 不详; 血脂及血肌酐正常; 血压 正常,诊断为肾病综合征,予泼尼松 60 mg,每日 1 次,顿服,1 周后尿蛋白转阴,规律撤减激素, 泼尼松减至 50 mg,每日 1 次,顿服。时感冒再次 出现 PRO( + + + + ),于当地医院住院治疗,行 肾穿刺活检提示 “微小病变肾病” ,泼尼松加至 60 mg,每日 1 次,顿服,并加用环磷酰胺注射液 (半月 1 次,具体用量不详),后尿蛋白转阴,环 磷酰胺静滴 7 次后无明显诱因再次出现蛋白尿,尿 常规检查提示: PRO( + + + + ),停用环磷酰胺, 方案调整为: 激素 60 mg,每日 1 次,顿服; 联合 环孢素 A 50 mg,每日 2 次,顿服,后尿蛋白转阴 (具体时间不详)。2 个月后规律撤减激素及环孢素 A,激素停用 1 个月、环孢素 A 减至 50 mg,每日 1 次,顿服; 再次出现尿蛋白,西医建议再次使用 激素治疗,患者及家属拒绝。刻下症见: 感冒鼻 塞,自觉有少量痰,无发热,无咽痛,余无明显 不适。舌边尖红,苔薄白,脉沉细弦。辅助检查: 尿常规(2015 年 9 月 22 日): PRO( + + + ); 血白 蛋白(ALB)34. 3 g/L。西医诊断: 难治性肾病综合 征,微小病变肾病; 中医诊断: 尿浊; 辨证: 气 虚风热内扰; 立法: 益气清热祛风。方药组成: 生黄芪 30 g,生白术10 g,防风3 g,金银花10 g, 桔梗 10 g,僵蚕 10 g,黄芩 6 g,鱼腥草 30 g,太 子参 15 g,佛手 6 g。14 剂,配方颗粒(北京康仁 堂药业有限公司),温水冲服,每日 1 剂。患者家 属再次明确拒绝激素治疗,故未加用激素,并嘱 患者停用环孢素 A。

2015 年 10 月 8 日二诊: 患者无明显不适,舌 边尖红,苔薄白,脉沉细弦。辅助检查: 24 h Upro7. 72 g/24 h(尿量 3 400 mL)。立法同前,上 方改鱼腥草 40 g、生黄芪100 g,加五倍子 1 g、青 果 3 g。14 剂,配方颗粒,温水冲服,日 1 剂。

2015 年 10 月 15 日三诊: 偶感恶心。舌尖红,苔 薄白,脉沉细。辅助检查(2015 年 10 月 14 日): 24 hUpro 4. 82 g/24 h(尿量 2 100 mL),血 ALB 27. 1 g/L。立法同前,前方去鱼腥草。14 剂。配 方颗粒,温水冲服,日 1 剂。2015 年 10 月 29 日 四诊: 仍有些恶心,有些腹胀。舌脉同前。辅助 检查(2015 年 10 月 28 日): 24 hUpro 3. 78 g/24 h (尿量 1 600 mL),血 ALB 22. 3 g /L。

立法同前, 前方加砂仁 3 g。2015 年 11 月 26 日五诊: 略感恶 心,舌质淡,苔薄白,脉沉。辅助检查(2015 年11 月 25 日): 24 hUpro 0. 10 g /24 h(2 200 mL),血 ALB 22. 4 g /L。立法同前。

上方加竹茹、半夏、 鱼腥草,去砂仁。方药组成: 生黄芪 100 g,生白 术 10 g,防风 3 g,金银花 10 g,桔梗 10 g,僵蚕 10 g,黄芩 3 g,鱼腥草 10 g,太子参 15 g,佛手 6 g,五倍子 1 g,青果 3 g,竹茹 20 g,半夏 6 g。 14 剂,配方颗粒,水冲服,日 1 剂。

追问患者饮食情况,患者诉患病以来当地 民俗要素食,忌肉、蛋、奶,告知低盐低脂优 质蛋白饮食,调整饮食习惯。后随访患者 24 h Upro 维持在 0. 01 ~ 0. 07 g,血 ALB 逐渐升至正 常,自觉无明显不适,中药在前方的基础上对 症加减。

按: 根据患者病史、临床表现及肾穿刺结果, 西医诊断为 “难治性肾病综合征 微小病变肾病” , 中医病属 “尿浊” 。本案患者常因感冒复发 , “正 气存内、邪不可干” ,提示正气亏虚为本,又外感 风邪; 其长期服用激素及免疫抑制剂等阳热之品, 查其舌边尖红,也提示内热病机的存在。故治以 益气、清热、祛风法,方用玉屏风散加减。方中 黄芪、太子参、白术共奏益气固表之功,防风、 僵蚕、金银花、黄芩、鱼腥草以祛风清热,少用桔梗宣肺化痰,佛手理气调中。 目前西医治疗难治性肾病综合征常采用糖皮 质激素与细胞毒药物治疗,但疗效欠佳,不良反 应多,易发生感染。中医治疗 RNS 根据临床表现, 可按 “水肿 ”“尿浊 ” “虚劳”等病论治,其病机 多虚实夹杂,病因病机的研究观点不一。脏腑责之 肺、脾、肾,或有涉及肝者; 气血津液方面责之正 气亏虚为本,瘀、湿、热、痰互为因果; 也有从经 络、三焦枢机、阴阳平衡等角度分析 [ 1- 4 ] 。中医治疗 难治性肾病综合征或按辨证分型,分为水肿期与非 水肿期; 或按激素用量,分为大剂量应用阶段与维 持量、减量阶段; 或按单方、经验方论治,如补脾 益肾、清热利湿、解毒化瘀、利水消肿等法多见。 有报道 [ 5 ] 统计文献中涉及的证型包括: 肺肾气虚证、 肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀水交证、风邪外袭证、 气滞血瘀证、气阴两虚证、阴阳两虚证、湿热证, 其中以肺肾气虚证出现频次最高。

中医治疗难治性肾病综合征的文献报道大多 不涉及病理类型。本案病理诊断为 “微小病变肾 病” ,不同于其他病理类型的难治性肾病综合征, 微小病变肾病临床以大量蛋白尿、高度水肿为特 点,好发于青少年,且常因感冒复发; 对糖皮质 激素敏感,西医治疗大多采用糖皮质激素单用或 联合治疗,这是机体内热病机的基础。基于中医 基础理论与现代病理学知识相结合,笔者提出以 益气清热祛风法治疗。治疗中扶正与清热药的比 例至关重要。以扶正为主,少佐清热,毕竟正虚 为本,选太子参配合生黄芪,取其补气而不燥之 性。方中以黄芪为君药,至二诊以后加量至 100 g, 增强补肾祛风之效 。 《本经》即指出黄芪 “主痈 疽,久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔,鼠瘘。 补虚。小儿百病 。 ” 《汤液本草》记载黄芪 “入手 少阳、足太阴经、足少阴命门 ” “又补肾脏元气” , 指出入肾经、有补肾作用。黄芪治疗蛋白尿是中 西医结合研究的结果,无论是实验还是临床实践 都得到证实,现代药理研究 [6 ] 证实其能增强机体 免疫功能、增加总蛋白和白蛋白、利尿消肿、降 低尿蛋白,故以大剂量黄芪为君药治疗本病。本 案存在内热病机,且大剂量黄芪为君药,故需注 意配合清热药物,故常选金银花、黄芩、鱼腥草 等配伍,金银花具有清热解毒、疏散风热作用, 现代药理研究 [6 ] 表明其有广谱抗菌、抗病毒、抗 炎、增强免疫等作用,临床观察发现其能有效预 防及治疗上呼吸道感染。

笔者认为,病理诊断为微小病变的难治性肾 病综合征,正气亏虚为基本病机,但勿忘热邪, 治疗以益气扶正为主,佐以清热。中医药诊治难 治性肾病综合征,应将西医肾脏病理诊断与中医 辨病辨证相结合,确定精准的理法方药,有助于 提高临床疗效。

来源:北京中医药 作者:王暴魁 谢璇 崔静 蔡倩 郭晓媛
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