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丁元庆对水肿治则治法的认识

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-02
《中医内科学》新世纪教材(第2版)在水肿的证治内容中,主张发汗、利尿、泻下逐水是治疗水肿的三条基本原则。针对此论,山东中医药大学丁元庆教授认为,汗、下、逐水皆属八法范畴,且发汗、利尿、泻下逐水并不能准确地对应水肿病机,作为水肿治则值得商榷。根据丁元庆教授的认识在此作以下探索,不妥之处欢迎批评指正。
 
1.治则治法的层次不同
 
治疗原则(治则)是治疗具体疾病时立法处方的根本法则,具有原则性和普遍性意义。治则包括三个层次,治疗疾病的总则为扶正祛邪,调整阴阳;而针对病系不同,制定的治则更为具体,如脾胃病宜升清降浊,斡旋中焦气机;对于某一具体疾病如感冒、腹痛、水肿的具体治则为第三个层次。治法是在一定治则指导下制定的针对于疾病证候的具体治疗方法。一般而言,治疗大法是从属于治则的具体治疗方法,如汗、吐、下、和、温、清、消、补八法等。细研之,治法又分两个层次,对具体病症证型如风热感冒的治法为辛凉解表,此外还包括因症状不同而加减用药的方法。显然,发汗、利尿、攻逐水饮是具体治疗方法的内容,实则应归属于治法的范畴,它们都属于作为祛邪的方式,是祛邪治则的具体体现,显然并不适合也不能视之为水肿病的治则。
 
2.发汗、利尿、泻下逐水作为水肿治则的源流考证
 
自王冰将《素问·汤液醪醴论》中“开鬼门,洁净府”解释为“启玄府、泻膀胱”,后世诸多医家便将发汗、利尿作为治水的两大原则,而忽视了后文提到的“五阳已布”的转归。这种认识,归因于其未窥《黄帝内经》全貌。原文中“开鬼门,洁净府”是阳气通达之征象,而被误解为发汗、利小便之治法。《灵枢·五癃津液别》曰:“天暑衣厚则腠理开,故汗出……天寒则腠理闭,气湿不行,水下流于膀胱,则为溺与气”。这是对人体津液在不同状态下排泄途径与调节方式的描述,其根本在五脏阳气的蒸化与协调。更因张仲景在《金匮要略·水气病脉证治》中曰:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。发汗、利尿作为水肿的治则似乎得到了进一步佐证。然而分析此条文,腰以上肿,多为外邪袭肺,肺失通调,水溢肌肤所致,治应发汗散邪,恢复肺脏宣肃之功,以使水精四布。腰以下肿,或为水湿内侵,脾气受困,发为阳水;或病久脾肾阳虚,甚至毒瘀内生,瘀水互结,发为阴水。水肿病因多样,病机复杂,故治疗上应注重调理脏腑功能,温阳、理气、滋阴、行血,恢复气化,以利小便。显然本条所讲“发汗、利小便”实为治疗水肿的具体方法,适合阳水证治,却不能用于指导阴水的治疗。
 确立水肿治则,首先需要充分理解《素问·汤液醪醴论》关于水肿的病机、治则和方法。根据水肿病机责在邪气阻滞,阳气郁遏,气化失司,水道不通,水液运化失常。导师丁元庆教授提出水肿治则可概括为祛邪补虚,宣通阳气,通利水道。
 
3.立足《黄帝内经》认识水肿病机与治则
 
3.1  水肿病机有邪阻、正虚之异
 
3.1.1  邪阻致肿  阳气郁遏,气化失常,津液内停为水肿病机之本。体内津液代谢与五脏气化功能密切相关,依赖阳气蒸化、鼓舞布达于周身。《素问·汤液醪醴论》曰:“其有不从毫毛而生,五藏阳以竭也”。竭,通“遏”。《说文·辵部》说:“遏,微止也”,乃“阻止闭塞”之义。临床常见风邪夹寒夹热,侵袭肺卫,肺气闭塞,失于通调;或疮毒内犯,湿热中阻,困遏脾阳;或痰浊、血瘀阻于水道,阻滞气机,均可致津液气化失常,失于敷布,发为水肿。总属邪实阻滞,困遏阳气,脏腑气化不利,津液内停,聚而为肿。
3.1.2  阳虚致肿  阳主化水利水,五脏阳气亏虚,水失温煦、推动,滞而为湿,湿盛为肿,故五脏皆可病水肿,以肾为本。概因肾者为水脏,主津液。肾中精气蒸腾,助脏腑气化之功,且肾为胃关,开窍于二阴,司开阖,与水肿形成关系最为密切。肺为水之上源,主一身之气,通调水道,布津于周身。《素问·水热穴论》曰:“其本在肾,其末在肺,皆积水也”。脾胃化水谷,滋元气,助气化,布散水精,斡旋中焦气机,使诸邪散化。此外,心为阳中之太阳,心阳鼓舞血脉,推动津血运行。肝主疏泄,畅利一身气机,亦能行津。因此,五脏阳气不足,气化失常,皆可致肿,尤以肺脾肾为最。
3.1.3  阴虚水泛  阴虚水泛为肿。阴精能化气。肾主水,受五脏六腑之精而藏之,精盛则气旺,肾中阴精可通过化生阳气,影响其气化鼓舞;且阴液主濡润,使水道通畅,滋养五脏,亦助其气化之功,共同调节水液代谢与输布。阴虚则阳无以生,水道失润,脏腑失荣,气化失司,水泛肌肤,发为水肿。所以阴虚亦可发生水肿。
3.2  水肿证治分虚实 水肿的治疗重在分清邪正虚实。分清邪正虚实,邪实应祛邪,正虚须扶正,兼以通利水道。《景岳全书》论及水肿时言:“故凡治肿者必先治水,治水者必先治气”。因此,祛除邪气,恢复五脏气化功能,俾“五阳已布”,水道通利,水肿乃除。
3.2.1  治阳水重在祛邪  阳水属表证、实证、热证,责在邪实阻滞,故治当祛邪。尤在泾所谓“欲引其气,必蠲其饮”,强调了若使气机畅达,必先清除水饮。“开鬼门,洁净府,去菀陈莝”意即在此,因此发汗、利小便、活血化瘀、利湿解毒,可广泛用于阳水可攻逐者。《景岳全书》中论述了治疗用药所针对的水肿病机:“茯苓、泽泻、车前子,以利阴中之滞也。”疏凿饮子为分利湿热、攻逐水饮之方,以羌活、秦艽之辛散发汗祛湿,用商陆、槟榔泻下逐水,木通、赤小豆、椒目、泽泻等渗利之品通二便,使水从下走。通过发汗、利尿使邪实渐去,水道通畅,水肿可消。此外,痰浊、瘀毒内阻者,尚需祛痰化浊、利湿解毒,以畅通水道,恢复气化之机。“血不利则为水”,病久不愈者,多有瘀血内阻,可佐少量活血化瘀药物。此皆为祛邪治标之法,水湿去则水道通利,郁遏之阳气得以布散,则能复其生化之机。
3.2.2  通阳化气是水肿治疗之要旨  丁元庆教授指出,历代医家均将扶阳气、存津液作为《伤寒论》的基本学术思想。六经病变在于阳气不达,津液不布,《伤寒论》中诸多方剂意在宣通阳气,恢复其升发、鼓舞津液之功。
 凡水肿皆由气化失司,水道失于通调。治应通阳化气,以复脏腑气化之功。“所谓气化者,肾中之气也。”故治阴水,应鼓舞肾中元气,常用干姜、附子温补肾阳,使少火生气,方如真武汤、实脾饮等。脾虚湿盛者,宜苓桂术甘汤温脾补肾,振奋困遏之阳气,开发腠理,通调水道,温化水邪。肺气虚者,予甘草干姜汤补中益气,温复肺气之阳,温中焦阳气以养肺,培土生金。肺气闭塞,膀胱气化不利者,可少加麻黄、苦杏仁、桔梗、紫苏叶宣畅肺气,桂枝善通阳气,解表邪,复膀胱气化,方如五苓散。心阳亏虚者,可用桂枝辛温通阳,配伍甘草,辛甘相合,使阳气渐生,心阳得复,津液自行。肝气郁滞者,可予沉香、香附、川贝母疏肝气,解郁结,使津液周行全身。如张景岳所言“以化阴中之阳也”,重点在鼓舞宣通阳气,恢复肺脾肾三脏的气化功能。
3.2.3  滋肾阴,养阴化气可助行水  精能化气,阴精可助阳化气,补肾气者须以大剂滋阴药壮水以为化气之基,方如肾气丸。且水乃精血所化,水肿日久,精血必亏,张景岳多用养阴之药,常以六味地黄汤加牛膝、麦冬,或加减一阴煎配伍养阴生津之品,以滋气化之源。而张锡纯在《医学衷中参西录》中更立阴虚水肿案,以大队滋真阴之品山药、生地黄、玄参、枸杞子等清虚热,濡肝木,助其疏泄气机。
 
4.治验举隅
 
杨某,女,46岁,2012年7月3日首诊。
 
主诉:头面部、四肢水肿十余年,加重6个月。十年前因生气致头面部、四肢水肿,查肾功能及心功能未见异常。平素若饮食不节则二便不畅、水肿加重,近6个月症状加重,现四肢及头面部水肿,呈凹陷性,乏力,双眼睑沉重,不欲睁眼,双目干涩。四肢沉重、微冷,眠浅易醒多梦,食多则胃脘胀,大便质稀不成形,两日一行。月经规律,体重稳定,口中发咸。既往体健。舌质暗淡,边齿痕,苔薄黄腻,脉弦滑。诊断:水肿,辨证属气血亏虚,水气内停。治则:祛邪补虚,助脏腑气化,通畅水道。治法:益气养血,利水消肿。处方:生黄芪30 g,当归15 g,龙眼肉15 g,茯苓30 g,炒白术15 g,桂枝9 g,酸枣仁30 g,炙甘草12 g,王不留行15 g,熟地黄20 g,淮山药12 g,枸杞子15 g。14剂,水煎服,日1剂。二诊:服药尽剂,头面部、四肢水肿明显减轻,胃脘胀基本缓解,睡眠改善,惟夜间尿频,约三五次,影响睡眠。白天精力差,情绪可,记忆力可,活动一般。纳可,大便较前成形,质黏腻,气秽,小便调。舌质暗淡,边齿痕,苔微黄腻,脉沉弦细涩。上方去桂枝、炒白术,改黄芪为15 g,加瓜蒌12 g、薤白12 g、陈皮15 g、冬瓜皮24 g。再服14剂,以资巩固。
 按:患者头面部、四肢水肿,病属水肿无疑。中年女性,阴气自半,肝肾渐亏,且脾胃运化失常,致津液代谢障碍,引起水肿,胃胀、便稀、乏力等均为脾失健运所致。水肿日久,邪气久羁不去,更伤阴液精血,故见双目干涩,四肢微冷为阳气不振,此乃虚实夹杂之证,以正虚为主。故治疗原则应为祛邪补虚,以助脏腑气化,通畅水道,重在补虚。患者辨证属气血亏虚,水气内停,治法应为补气养血,利水消肿。方中重用生黄芪、当归、龙眼肉补气养血以扶正;茯苓、白术健脾利水,使脾旺则湿无以生;王不留行利尿消肿,尚能活血通经,血利则水行;桂枝温通,合炙甘草助阳化气以利水;患者病久,更加熟地黄、山药、枸杞子养血滋阴,以助气化之源;酸枣仁敛阴安神。二诊水肿明显减轻,胃胀、睡眠均改善,去桂枝、白术,黄芪减量,痰水同源,加瓜蒌化痰利水;薤白辛温通阳,鼓舞阳气以助气化;陈皮理气,气行则津布;冬瓜皮功专利水化湿以助消肿。围绕患者气血亏虚、水气内停这一病机,治疗当扶正以祛邪,助脏腑气化,而非单纯的发汗、利尿、攻逐水饮。
 
综上,发汗、利尿、泻下逐水是治疗水肿常用治法,但是只适用于表证、实证、热证之阳水,却不能推广应用于阴水证治,显然不适合作为水肿治则。祛邪补虚,宣通阳气,恢复脏腑气化,通利水道可以广泛适用于阳水、阴水的证治,故作为水肿治则,似乎更为妥当。
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