首页 偏方 养生 草药 穴位 方剂 书籍 中药 视频

肾炎

秘方栏目: 内科 外科 妇科 男科 儿科 肠胃 泌尿 肝胆 肛肠 骨科 神经 呼吸 皮肤 肿瘤 美容 滋补 延寿 心脑 食疗 按摩 治方大全

肾病综合征中医治疗总结了一套独特经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-08
再探洪钦国“解表攻邪法”治疗肾病综合征特色经验

肾病综合征(NS)是一组常见的肾脏疾病综合证 候群, 分为原发性和继发性两类, 临床上以大量蛋白 尿、 低蛋白血症、 水肿、 高脂血症为主要特征, 其病程漫 长难愈, 可发病于任何年龄段, 严重影响患者的寿命与 生活质量 [1 ] 。目前西医治疗 NS 尚无特效方法, 临床 上以糖皮质激素、 免疫抑制剂为主要治疗手段, 且患者 易受感染、 应激、 药物剂量调整等因素影响, 从而导致 病情的变化或加重, 若不予控制, 最终会造成肾脏功能 的恶化。传统中医多以水肿、 虚劳或尿浊病论治 NS, 认为其主要病位在脾、 肾二脏, 病性属里虚, 多以温补 脾肾、 利水渗湿为主要治法 [2 ] 。恩师洪钦国教授为岭 南肾脏病名家, 广东省名老中医, 第五批全国老中医药 专家学术经验继承工作指导老师, 从事中西医结合防 治肾脏疾病的临床、 教学、 科研工作 50 余年, 勤求古 训, 博采众方, 特别在 NS 的中医治疗方面总结了一套 独特、 有效的治疗经验, 因疗效确切, 深受患者欢迎。 笔者有幸跟师学习, 现将其经验总结如下。

1 理论基础

洪教授认为, NS 在其缓解期常以糖皮质激素和免 疫抑制剂维持, 从中医学角度来说, 此时机体属于 “正邪 平衡” 和 “ 阴阳平衡” 的状态, 任何一方力量的加强或减 弱均可令平衡打破, 而打破正邪平衡状态, 使阴阳失衡, 是 NS 病情进展的重要病机 。《素问·通评虚实论》 云: “ 邪气盛则实, 精气夺则虚。 ” [3 ] 其治疗原则, 则应遵守 《 素问·三部九候论 》 “实则泻之, 虚则补之。 ” [3 ] 因此, 临床上应根据患者体质之强弱、 邪正病势之不同, 辨证 用药, 切勿一味投以温补, 而忌畏攻伐之品。 激素、 免疫抑制剂是把“双刃剑” , 长期大剂量服 用易致内分泌失调、 消化道出血、 股骨头坏死等副作 用, 因此临床上需逐渐减量至小剂量维持。然而, 在减 量过程中又不可避免地打破“正邪平衡” , 可能令病症 重新失去控制, 从而成为临床医家一大治疗难点。另 一方面, 洪教授还认为, 激素有类似附子等中药“拔 阳” 的作用, 故可见反复发作的咽炎、 口腔溃疡、 痤疮 等 “阳亢” 症状。

基于上述情况, 洪教授每每运用中药进行干预收 获良效。总结其经验, 治疗上离不开“攻邪以扶正” 。 洪教授认为 , “邪去正自安” , 攻邪即是扶正。NS 致 病, 并非单纯素体之虚。其难以治愈, 或因邪气反复致 病, 或因久病入里, 而在缓解期的复发则主要是邪气的 作用。此时若先补其虚, 不仅不能补益正气, 反而有助 长邪势的作用。正如治理洪水之法, 若只筑堤坝而不 疏通河道, 纵使加强了堤坝, 但洪水始终会对堤坝造成 冲击, 久而久之亦会崩溃。攻邪则相似于治理河道, 只 有洪水得以疏导, 堤坝才得以坚固。正如金元四大家 张从正所云 :“陈莝去而肠胃洁, 癥瘕尽而营卫昌” 。 细究洪教授攻邪之法, 离不开解表、 发汗逐水、 通腑泄 浊、 活血通络四法, 其中, 洪教授十分重视解表的作用, 并将其放在攻邪的首位位置。

1. 1 解表首需辨阴阳 NS 经免疫抑制剂长期治疗, 可致素体阳虚或气虚, 加上摄生不慎, 复感新邪, 机体 多处于邪恋状态。若外证未除, 表邪留恋, 久之可入里 波及三阴脏腑, 临床可见恶风畏寒、 鼻塞流涕、 咳嗽咯 痰、 头晕乏力、 舌质淡、 脉沉细等症状, 针对此病机, 洪 教授惯沿六经辨证, 常拟麻黄附子细辛汤合桂枝汤为 主方加减。上方顾及少阴之里及太阳之表, 由里及外, 表里同治, 起到提壶揭盖之功。长期鼻塞流涕者, 重用 细辛;恶风畏寒者, 重用桂枝;兼气虚乏力者, 合四君子 汤、 玉屏风散等益气剂, 并重用黄芪、 党参、 白术等, 以 益气固表、 升阳泄浊。对于反复感冒或感染者, 还应考 虑枢机不利, 卫气敷布受阻, 故常配合小柴胡汤、 四逆 散等方以调畅气机, 敷布卫气, 以防复感。在生活调护 上, 洪教授常嘱病人注意避风寒、 畅情志、 调饮食, 旨在 护阳气、 驱表邪。

此外, NS 长期使用激素者亦可见咽痛、 咳嗽、 盗 汗、 舌红少苔等“阴虚兼表” 之象 。《素问·通评虚实论》 言 :“精气夺则虚。 ” [3 ] 《素问·金匮真言论》 又云: “夫精者, 身之本也, 故藏于精者, 春不病温。 ” [3 ] NS 患 者久病失治, 反复传变, 精气不复, 加之激素有拔阳、 燥 热之嫌, 易伤及肝肾之真阴。阴虚生内热, 燥热炎上, 加之外感风热之邪, 则见咽痛、 咳嗽之症, 当为温病。 对于此类患者, 洪教授注重辛凉解表的同时, 常辅以凉 血滋阴之剂, 常用清营汤加减, 必用水牛角等凉血药, 在此基础上酌加桑叶、 菊花、 金银花、 僵蚕、 马勃、 桔梗、 浙贝等辛凉透风、 利咽化痰之药, 洪教授曾用此方法治 疗多例反复发作的 NS 伴慢性咽炎患者, 发现每当咽 炎症状得以好转, 水肿症状也可得到控制, 从而佐证辛 凉与凉血之法亦可用于 NS 的治疗。

1. 2 发汗逐水疏腠理 对于 NS 之水肿, 利小便固然 重要, 然而洪教授无论表水或里水, 都重视发汗以逐 水。缘于 NS 多责之于风邪内袭, 内舍于肺, 肺失宣 降, 上不能宣发水津, 下不能通调水道, 故可致风遏水 阻。水气泛行, 水液失于运化, 亦易郁久化热。风水相 搏, 流溢肌肤, 则表现为眼睑或四肢浮肿。此外 , 《素 问·经脉别论》 云 :“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布 ……揆度以为常也。 ” [3 ] 故肺失宣降, 可表现为脾气无 以散精于肺, 则其精微物质下泄, 其气下流, 故见尿浊。 久而泄之, 则可见素体之虚 。《金匮要略·水气病》 云 :“风水恶风, 一身悉肿, 脉浮不渴, 续自汗出, 无大 热, 越婢汤主之 。 ” “皮水为病, 四肢肿, 水气在皮肤中, 四肢聂聂动者, 防己茯苓汤主之。 ” [4 ] 故洪教授临床上 以水肿、 恶风、 身重为辨证要点, 常以越婢汤合防己茯 苓汤为主方加减, 其中麻黄、 防己为君, 臣以黄芪, 其认 为黄芪亦有利水的功效, 再佐以白术、 茯苓、 泽泻、 猪苓 等药物利水疏腠, 其中汗多、 口渴者重石膏, 夹湿热者 加石韦、 车前草、 玉米须、 地肤子、 白茅根, 风重、 恶风者 重桂枝、 防风, 诸药合用可奏逐水发表之功。

1. 3 通腑泄浊去陈莝 “去菀陈莝” 首先出自于《素 问·汤液醪醴论篇 》 :“平治于权衡, 去菀陈莝, 微动四 极, 温衣, 缪刺其处, 以复其形, 开鬼门, 洁净府, 精以时 服。 ” [3 ] “去菀陈莝 ” “开鬼门 ” “洁净府” 是治疗水肿的 三种方法 。“菀” 有郁结、 积滞之意 ;“陈” 即日久、 陈 积 ;“莝” 原意为杂草, 故“去菀陈莝” 可引申为去除日 久积滞的糟粕物质, 意为通过利大便可达到治疗“饮” 证的方法。而 《神农本草经》 云大黄 “主下瘀血, 血闭, 寒热, 破癥瘕积聚, 留饮, 宿食, 荡涤肠胃, 推陈致新, 通 利水谷, 调中化食, 安和五脏。 ” 故洪教授在治疗顽固 性 NS 水肿时喜用生大黄攻逐水饮、 通腑泄浊, 伍以黄 芪升清降浊, 佐以槟榔行水化湿, 并可酌加芒硝共起推 陈出新之效。

1. 4 活血通络贯始终 古有 《金匮要略·水气病》 亦 言 :“ 血不利则为水。 ” [4 ] 故洪教授认为, 对于 NS 发病, 瘀血内生、 血运不畅、 新血不来是其另一重要病机。加 之湿浊长期停留, 病程漫长, 经云 :“久病必瘀” , 故洪教 授认为, NS 患者不论原发性或继发性, 也无论病程的长 短, 多伴有瘀血的存在。临床上洪教授在上述辨证基础 上加入丹参、 桃仁、 泽兰、 川芎、 田七, 甚或全蝎、 土蟞虫 等活血通络药, 旨在达到祛旧血、 生新血的目的。

2 病案举例

蔡某, 男, 28 岁, 因浮肿反复发作 5 年, 再发 2 个 月就诊。患者因全身浮肿及蛋白尿反复发作 3 年, 在 外院诊为慢性肾炎, 在广州及外地医院治疗 3 年未愈, 因再发加重 3 个月在某院肾内科住院, 诊为肾病综合 征, 用大量皮质激素治疗, 致消化道出血, 遂停用激素。 其诉某日受凉后浮肿日益加重, 在外院虽用大量白蛋 白及速尿治疗, 疗效甚微, 遂转入本院作进一步治疗。 入院症见:全身浮肿, 下半身为显, 形寒怯冷, 腹胀纳 呆, 恶心作呕, 小便量少, 大便质硬, 舌质淡红, 苔黄白 相兼, 脉沉细, 尿蛋白 + + + , 隐血 + , 白蛋白 28 g/L, 血红蛋白91 g/L。治以温阳解表, 升清降浊, 方选麻黄 附子细辛汤合防己黄芪汤为主方加减, 药用:麻黄 15 g, 细辛 10 g, 熟附子(先煎)12 g, 防己 15 g, 黄芪 30 g, 白术 30 g, 茯苓 30 g, 猪苓 15 g, 泽泻 15 g, 桂枝 10 g, 土茯苓 15 g, 虎杖 10 g, 大黄(后下)10 g, 槟榔 10 g, 泽 兰 10 g, 炙甘草 6 g, 共 5 剂, 日 1 剂, 水 300 mL 煎服, 复煎煎煮 1 次, 早晚饭后温服。5 d 后复诊, 患者诉全 身浮肿较前明显减轻, 精神较前明显好转, 纳增, 稍口 干, 二便调, 舌黯红, 苔白, 脉弦, 复查相关指标示:尿蛋 白 + , 隐血 - , 白蛋白35 g/L, 血红蛋白95 g/L, 遂在原 方基础上减轻附子、 细辛用量, 去大黄、 槟榔, 加入西洋 参, 嘱患者再服 5 剂巩固, 定期复查。

按 本案患者发病前已反复水肿 3 年, 初辨之, 容 易以补益脾肾论治。然细问病史, 得知本次急性起病 前曾受凉, 其素体可有脾肾不足, 但外感风邪所致肺失 宣降是本次发病的根本病机。肺失宣降, 脾气无以散 精, 精微下泄, 则见尿浊, 故服中药后, 在未补充人血白 蛋白的情况下, 西医指标白蛋白定量不降反升、 尿蛋白 不升反降, 可为之佐证。此外, 水湿之邪蒙闭清阳, 清 阳不升, 浊阴不降, 阳气运行不畅, 故初见二便不通。 病程漫长, 水湿之邪成水热互结之势, 故见苔黄白相 兼。形寒躯冷, 脉沉细, 此为太少两感, 故治之以麻黄 附子细辛汤为主方。方中生麻黄解表宣肺、 提壶揭盖, 细辛宣通九窍, 附子温阳散寒, 防己利水通腠, 黄芪、 大 黄一升一降、 升清降浊, 虎杖、 土茯苓清利湿热, 泽兰活 血利水, 诸药共用, 丝丝入扣 NS 根本病机, 立竿见影。

3 结语

NS 临床表现多样, 病症特征复杂, 立足洪教授的 辨治经验, 应辨别病性的寒热虚实, 大胆解表攻邪, 灵 活论治。本病病机虽有正虚一面, 更重要的是邪实未 予及时驱除。邪实可包含风、 寒、 暑、 湿、 燥、 火六种外 感病邪, 或同时兼夹内生之痰浊、 瘀血, 合而为病, 阻滞 经脉, 以致清阳不升、 浊阴不降、 邪实壅塞三焦。邪实 入里, 可犯胃、 射肺、 凌心、 上脑、 动风、 入血, 终致病情 缠绵难愈。针对西医激素、 免疫抑制剂打压正气、 易致 外邪入里之弊, 运用中医药手段及时 “攻邪” , 辅以 “扶 正” , 可减轻西药副作用, 缓解病情, 并能够减少复发, 提高患者生活质量。基于此, 洪钦国教授之“解表攻 邪法” 值得业界进一步推广与研究, 以提高 NS 的治疗 效果。

参考文献

[ 1] 罗金国, 张传芳, 曹泽慧. 中西医结合治疗肾病综合征水肿概况 [ J] . 辽宁中医杂志, 2010(S1):198 -199.
[ 2] 孙红旭, 戴恩来, 曹晓慈. 温阳利水法治疗肾病综合征临床体会 [ J] . 辽宁中医杂志, 2014(1):57 -58.
[ 3] 田代华, 整理. 皇帝内经·素问[M]. 北京:人民卫生出版社, 2005.
[ 4] 张仲景. 金匮要略[ M] . 北京:人民卫生出版社, 2005.

辽宁中医杂志 作者: 许帅 杨小红 廖华君 朱章志 谢欣颖
Tag标签:

猜你感兴趣

最新推荐