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肾炎

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温补心肾治疗慢性肾衰

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-05
陈某, 男, 82 岁。有高血压病史 30 余年, 长期服 药。发现肾功能不全 3 年。2011 年 1 月至本院门诊, 当时肾功能:SCr 180 ~ 200 μmol/L。形寒怕冷, 头晕, 偶尔心悸, 夜尿频多, 大便秘结, 双下肢不肿。有脑梗、 冠心病及前列腺增生症病史。舌质黯红, 苔白厚腻, 脉 滑。证属心肾阳虚, 湿毒内蕴。治以:温补心肾, 化湿 解毒。方药以真武汤加味, 药用:熟附子(先煎)15 g, 麦冬 15 g, 川连 3 g, 桂枝 10 g, 生白芍 15 g, 细辛 5 g, 茯苓 15 g, 生白术 15 g, 干姜 5 g, 当归 15 g, 丹参 10 g, 黄芩 10 g, 积雪草 30 g, 肉苁蓉 30 g, 枳实 10 g, 制大黄 10 g, 炙甘草 5 g, 生姜 5 片。加减服用 1 个月后复查 肾功能:Scr 120 μmol/L, 头晕、 便秘等症均有减轻, 但 未完全消除。后长期就诊, 根据病情以温阳化湿法加 减, 病情稳定。2013 年 12 月 8 日复查肾功能:SCr 95 μmol/L, UA 379 μmol/L, BUN 7. 3 mmol/L, 基本正常。 按 根据五行生克理论, 见肾之病, 知当传心, 治 肾应同时治心。慢性肾衰患者心血脏病变的发生率是 普通人群的 10 ~ 30 倍, 虽然有替代治疗的保障, 但仍 约有 50% 的患者死于心脏病变及其心血管相关的并 发症。郑平东教授指出, 慢性肾衰患者初期即多伴有 高血压等心血管并发症, 随着病情进展, 多出现肾病及 心, 阳竭邪陷的病理机转, 甚至出现心肾综合征等病 变。见微而知著, 见危而知机, 心肾同治, 温补心肾则 在战略上守其必攻之处, 应可防止疾病的进一步恶化。 真武汤是治疗慢性肾衰脾肾阳虚证的主要代表方剂, 研究表明本方主要具有增加尿量, 降低肌酐、 尿素氮, 提高心肌收缩力, 改善心肌缺血等作用 [7 ] 。我们在既 往研究的基础上, 参考倪海厦等 [8 ] 老中医的经验, 临床 选取真武汤加桂枝、 黄连、 当归、 细辛、 制大黄、 麦冬、 炙 甘草等药物, 增强温补心肾功效, 温阳化湿, 佐以补母 泻子, 补肺以生肾水, 泻肝以解肾毒, 治疗早中期慢性 肾衰 20 余例, 取得了较好治疗效果, 部分患者肾功能 恢复至正常范围。

5 见脾之病, 脾肾同治— — —温肾以健脾止泻 张某, 男, 35 岁。2009 年 11 月 18 日初诊。腹泻 多年, 多处诊疗乏效, 大便每日 5 次以上, 伴腹痛, 泻后 痛减, 水样便或溏薄, 为痛泻药方证。然腹中怕冷, 腹 胀, 遇冷则泻, 显示中阳不足。面白少华, 舌淡红, 苔白 腻, 夹湿之象, 脉细弦。证属:中阳不足, 肝郁脾虚。治 拟:温阳健脾, 疏肝化湿。方以附子理中汤合痛泻药方 加味:熟附子(先煎)15 g, 干姜 5 g, 党参 20 g, 炒白术 芍各 15 g, 炒防风 20 g, 陈皮 10 g, 炒薏苡仁 30 g, 淮山 药 30 g, 红花 10 g, 柴胡 6 g, 白茯苓 15 g, 炙甘草 9 g。 7 剂。复诊:大便每日减为 2 次, 腹痛已除, 原方稍事 加减而愈。

按 脾阳亏虚, 土不治水则水湿不化, 以饮食不慎 或受冷导致阴寒凝滞, 肾阳亦亏, 更不能温煦脾阳, 形 成恶性循环。肾阳虚则肝气不舒, 时而横逆犯土, 则见 腹痛则泻, 泻后痛减等症。故在健脾化湿基础上加熟 附子温肾阳方取得理想效果;既往他医亦曾用痛泻药 方加味, 但没有考虑到脾病及肾, 畏惧附子之热, 故治 疗乏效。此外, 治疗水泻的 “分水神丹” 用白术加车前 子 “利小便以实大便” , 也可以说是从治水来治脾土 病。

很多医家运用五行生克思想也有很多的报道和经 验, 也给我们很多启迪 。《针灸真髓》 提到“疾病→膈 →期门→肝→章门→脾→京门→肾” 的疾病传变顺 序 [9 ] 和风邪 “风门→膈俞→肝俞→脾俞→肾俞→滑肉 门→天枢→大巨→期门→心→肺” 的侵入顺序 [9 ] 。说 明这个规律是存在的, 我们的以上病例也初步体现了 经方中五行生克中“即病防变” 思想对临床的指导价 值。但是是否所有的疾病都会按照这个规律传变, 进 而进行治疗呢? 却不尽然。五行中复有五行, 临床上 我们也看到很多案例, 如用平胃散治疗脾湿入心导致 的心律失常、 用八珍汤健脾养血治疗心肌缺血等, 因为 心脏是平滑肌组成, 脾主肌肉, 根据虚实运用健脾或化 湿的方法都能取效, 不一定从肺论治, 案 3 中第 2 个案 例也有从健脾入手的思路。

“熟读王叔和, 不如临证多” , 临床上也有很多病 例因体质或其他环境因素的影响, 出现不循生克规律 的特殊传变现象 , 《素问·玉机真藏论篇第十九》 提 出 :“然其卒发者, 不必治于传, 或其传化有不以次, 不 以次入者, 忧恐悲喜怒, 令不得以其次, 故令人有大病 矣。 ” 钱乙 《小儿药证直诀》 中对于五脏虚实不同情况 下的生克变化也有很深的论述。故而不能生搬硬套, 需要我们 “因时、 因地、 因人” 制宜, 或进一步辨析“五 行中复有五行” , 详细诊察病机, 制定个体化的诊疗方 案, 这才是中医诊疗的精髓所在。

辽宁中医杂志 作者:孙成力 陆文 高建东 陶慧琳 杨柳 朱珀 何立群
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