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肾炎

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瘀论治过敏性紫癜性肾炎的临证经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-04
崔瑞琴治疗儿童过敏性紫癜性肾炎经验

崔瑞琴为宁夏医科大学中医学院教授, 博士, 硕士 研究生导师, 师从儿科名医丁樱教授, 长期从事儿科教 学、 科研与临床工作, 擅长运用中医中药治疗小儿常见 病多发病, 特别是在儿童过敏性紫癜性肾炎的治疗方 面有着独到的见解。笔者有幸跟随崔瑞琴教授学习, 受益匪浅。现将老师的“病证结合, 从瘀论治过敏性 紫癜性肾炎” 的临证经验介绍如下。

1 理论源流

过敏性紫癜(Henoch - Schonlein chorilein purpu- ra, HSP)是一种自身免疫介导的系统性血管炎, 临床 上以非血小板减少性紫癜性皮疹、 非损伤性关节炎、 消 化道症状以及肾炎为特征 [1 ] , HSP 发病率为每年 10/ 10 万。其在所有年龄阶段均可发生, 但 90% 发生于 < 10 岁的儿童, 平均发病年龄为 6 岁 [2 ] 。30% ~ 50% 的 患者可能累及肾脏 [3 -4 ] 。97% 的 HSP 患儿肾损害发生 在起病 6 个月内 [4 ] , 当发生肾损害时即可诊断为紫癜 性肾炎(Henoch - Schonlein purpura nephritis, HSPN)。 在我国不同医院和地区的回顾性研究中发现, HSPN 占儿童肾脏疾病的 9. 6% ~ 19. 3% , 在儿童继发性肾 脏疾病中占 40% ~ 70% [5 ] 。中华医学会儿科学分会 肾脏病学组根据患儿的临床表现将 HSPN 分为 6 型: 孤立性血尿或孤立性蛋白尿、 血尿和蛋白尿、 急性肾炎 型、 NS 型、 急进性肾炎型和慢性肾炎型 [6 ] 。中医古典 医籍中虽无 “紫癜” 的病名记载, 但其中所描述的“肌 衄 ” “葡萄疫 ” “血溢 ” “水肿 ” “尿血 ” “尿浊” 等病证的 特点与该病非常相似。中医认为 [7 ] 外感风热时邪及其 他戾气是 HSPN 的发病外因, 小儿素体正虚为其内因; 病机为热伤血络, 迫血妄行。小儿体禀少阳, 气血未 充, 卫外不固。外感时令之邪后, 六气皆从火化, 蕴郁 于皮毛肌肉之间, 热伤血络而迫血妄行, 血溢于脉外而 发紫癜。若小儿禀受父母阴阳偏盛之体, 或久病耗气 伤阴, 气虚则统摄无权, 阴虚则虚火上炎, 也可致血液 不循常道而溢于脉外发为本病。崔教授认为紫癜发病 无外乎内外虚实, 而瘀血为其病机之关键, 且贯穿疾病 始终。起病之初, 无论是外感风热毒邪, 还是嗜食鱼、 虾等易动风之物, 都可归为邪入血分迫血妄行, 离经之 血即为瘀血。瘀血留滞肌肤则发为皮肤紫癜;留滞关 节腔隙则致关节肿痛;留滞胃肠道则引起腹痛、 呕吐、 便血等;留滞于膀胱、 肾络, 则致膀胱肾脏功能失调, 从 而见到尿血、 尿浊等症, 此乃实证为主阶段。瘀血是病 理产物又是致病因素, 离经之血不去, 则紫癜缠绵难 愈, 故紫癜见到容易反复和病程较长的特点。久病多 耗气伤阴而致阴虚火旺或气阴两虚, 彼时以虚证为主 或虚实夹杂, 主要表现为反复或持续性血尿、 蛋白尿。 根据上述学术观点崔教授主张将紫癜的治疗分为虚实 两个阶段:实证阶段以清热凉血、 活血化瘀为主;虚证 阶段则以益气养阴、 活血化瘀为主。

2 治疗

目前现代医学对于 HSPN 的病因及机制仍未完全 明确, 临床上虽然报道 22% ~ 30% 的患者发病前有过 敏史 [8 ] , 但在感染后诱发的病例更常见。有证据显示, 30% ~ 50% 的患者有前驱上呼吸道感染史, 提示本病 可能与感染密切相关 [9 ] 。西医对于 HSPN 的治疗主要 包括一般治疗和干预治疗, 其中一般治疗即包括寻找 可能的感染源或变应原, 积极抗感染、 抗过敏等对症支 持治疗;干预治疗倾向于口服糖皮质激素或联合免疫 抑制剂治疗。崔教授认为单纯的西医治疗不能从根本 上避免 HSPN 的复发! 提倡在“病证结合、 中西并重”的治疗原则下遣方用药。

2. 1 病症结合, 分证治疗

2. 1. 1 风热轻证 起病较急, 全身皮肤紫癜以双下 肢、 臀部为明显, 色泽鲜红伴瘙痒感, 可伴见发热恶风、 咳嗽、 咽红、 腹痛、 关节肿痛、 尿血、 便血等。舌质红, 苔 薄黄或薄白, 脉浮数。治宜疏风清热, 活血化瘀之法。 处方:连翘, 栀子, 黄芩, 防风, 荆芥, 牛蒡子, 生地黄, 紫 草, 当归, 忍冬藤, 丹参, 赤芍, 地肤子, 徐长卿, 甘草。 加减如下:皮肤瘙痒加白鲜皮, 僵蚕, 蝉衣;关节肿痛加 牛膝, 木瓜, 桑枝, 威灵仙;腹痛明显者加延胡索, 白芍, 甘草;便血加地榆, 槐花, 茜草;尿血加大小蓟、 白茅根; 咽红肿痛加蒲公英、 紫花地丁。

2. 1. 2 血热重证 起病较急, 皮肤出现瘀点瘀斑, 数 量较多, 颜色鲜红甚至紫红, 面红唇赤, 心烦口渴, 或伴 有不同程度的鼻衄、 齿衄、 便血、 尿血, 色泽鲜明、 紫红, 舌质红或红绛, 苔薄黄或黄厚, 脉数有力。治宜清热凉 血, 活血化瘀之法。处方:水牛角, 生地黄, 牡丹皮, 赤 芍, 当归, 紫草, 玄参, 丹参, 黄芩, 徐长卿, 忍冬藤, 鸡血 藤, 甘草。加减有伴鼻衄、 齿衄者加炒栀子, 白茅根;腹 痛明显者加延胡索, 白芍, 甘草;便血加地榆, 槐花, 茜 草;尿血加大小蓟。

2. 1. 3 久病阴虚证 紫癜时发时止或反复新出, 颜色 鲜红, 可见鼻衄、 齿衄, 低热盗汗, 手足心热, 口渴喜饮, 心烦少寐, 大便干燥, 舌质红, 苔少, 脉细数。治法是滋 阴清热, 活血化瘀。处方:生地黄, 龟甲, 牡丹皮, 知母, 黄柏, 女贞子, 旱莲草, 当归, 玄参, 茜草, 忍冬藤。加减 有低热者加地骨皮, 鳖甲;出汗明显者加煅牡蛎, 煅龙 骨;鼻衄、 齿衄加炒栀子, 白茅根。

2. 1. 4 气阴两虚证 病程迁延, 紫癜反复新出, 颜色 淡, 常伴鼻衄、 齿衄, 平素面色无华, 神疲乏力, 食欲不 振, 大便稀薄, 舌质淡胖, 边有齿痕, 苔薄, 脉细数。治法 是益气养阴清热, 活血化瘀。处方:人参, 黄芪, 白术, 生 地黄, 当归, 远志, 丹参, 知母, 黄柏, 忍冬藤, 女贞子, 旱 莲草, 甘草。出血较重者加蒲黄炭, 三七, 仙鹤草。 2. 2 强调中西并重对治疗的重要的意义。

崔教授强调, 临床上对于严重的持续性腹痛及便血 或皮肤紫癜反复新出及伴有严重肾脏病理改变的患儿, 不能一味的追求中医治疗。应根据患儿的具体情况, 制 定适合病情的中西结合治疗方案, 取长补短, 以免耽误 病情。如腹痛较严重且持续1 周不能缓解者, 可配合口 服雷公藤多苷片;急性期, 蛋白尿定量达到肾病综合征 水平者, 在原有治疗方案同时也可加用激素及雷公藤多 苷等免疫抑制剂;对于病理改变以新月体比例较高为主 的患儿可选择甲基强的松龙冲击等治疗。

3 预后及护理

崔教授认为, 过敏性紫癜性肾炎的防护与调理尤 为重要! 需要积极宣教并要求家长给予足够的重视。 首先是积极寻找可能的感染源, 尽可能避免接触。急 性期应卧床休息, 忌食鱼、 虾、 蛋、 奶及煎炸辛辣食物 等;其次要尽量避免接触油漆、 化肥、 农药等刺激因素; 同时要积极防治上呼吸道感染, 控制扁桃体炎、 龋齿、 鼻窦炎等;疾病痊愈后积极参加体育活动, 增强体质, 提高抗病能力。必要时检查看患儿有各种寄生虫感染 可能。

4 病案举例

患儿, 尚某, 女, 9 岁, 2015 年 12 月 4 日初诊, 20 天前患儿无明显诱因出现皮肤紫癜, 针尖大小, 量多, 色红, 压之不退色, 呈对称分布, 伴膝关节肿痛, 间断恶 心呕吐, 至当地医院治疗, 家长诉检查尿常规、 大便常 规、 血常规未见明显异常(报告单未见), 诊断为 “过敏 性紫癜” , 予抗过敏等治疗(用药不详), 患者皮肤紫癜 渐退, 余症状消失。2 天前患儿皮肤紫癜再次复发, 遂 来我院就诊。症见:四肢及臀部皮肤紫癜量多色鲜红 伴左踝关节肿痛, 纳差, 大便干 2 ~ 3 日一行, 小便正 常。查体:咽腔稍充血, 扁桃体未见明显肿大。四肢及 臀部皮肤紫癜, 大小不等, 小如针尖, 大如绿豆, 量多, 颜色鲜红, 压之不退色, 呈对称分布, 以双下肢为著, 暂 无腹痛, 左踝关节肿痛, 舌质红, 苔薄黄, 脉浮数。查尿 常规:红细胞计数 100. 0/μL, 隐血 +1, 尿蛋白 +2。综 合分析认为患儿素体血分伏热, 遇风热之邪外袭, 热入 血分而迫血妄行, 血溢脉外发为此病, 辨证属血热证, 治宜清热凉血、 活血化瘀之法。药用:生地黄 10 g, 水 牛角粉(冲服)10 g, 赤芍 10 g, 丹参 10 g, 茜草 10 g, 当 归 10 g, 大蓟 15 g, 小蓟 15 g, 蝉蜕 6 g, 络石藤 10 g, 海 风藤 10 g, 忍冬藤 10 g, 炒麦芽 10 g, 徐长卿 15 g, 黄芩 6 g, 甘草 6 g。7 剂, 1 剂/d。12 月 13 日复诊, 患儿皮 肤紫癜基本消退, 无关节痛及腹痛, 偶感心烦急躁, 纳 眠可, 二便调。查体:咽腔无明显充血, 舌质淡红, 苔 少, 脉细数。查尿常规:红细胞计数 31. 2/μL, 尿蛋白 + - , 隐血 + - , 治宜益气养阴, 活血化瘀, 药用:太子 参 10 g, 黄芪 15 g, 白术 10 g, 生地黄 10 g, 白芍 10 g, 地骨皮 10 g, 黄柏 10 g, 鸡血藤 12 g, 忍冬藤 12 g, 女贞 子 15 g, 旱莲草 15 g, 山药 10 g, 枸杞子 10 个, 甘草 6 g。继服 7 剂, 随访至今, 紫癜未再复发。

辽宁中医杂志 作者:闫亚飞 陈思馨 崔瑞琴

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