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肾炎

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孙伟教授擅用泄浊解毒法治疗慢性肾脏病

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-05-07
孙伟教授是国家中医药管理局全国中医肾病医疗中心主任、江苏省中医院肾内科学科带头人,从事肾脏病临床工作30多年,在治疗慢性肾脏病方面积累了丰富经验。慢性肾脏病(CKD)5期的患者因为体内毒素水平高,水液代谢及内分泌功能紊乱,可见明显的标实之象,如面色晦暗,身重困倦,恶心呕吐,肌肤甲错,脘腹胀满,口中黏腻,舌苔黄腻等。此时在益肾清利活血的基础上,如何泄浊解毒尤为关键。孙伟教授擅用泄浊解毒法以祛邪,介绍如下。
 
1  渗湿解毒
 
慢性肾脏病脾失健运,肾失气化,而致水湿停聚,甚至湿瘀互结,久之易酿成浊毒。而“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”故孙老师常取利水渗湿之法以畅通下焦,使浊毒有出路。常用茯苓皮、玉米须等淡渗利湿之品,使患者每日尿量达到2 000~3 000 mL,水湿浊毒自从小便而去。茯苓皮是茯苓的干燥外皮,归肺、脾、肾经,甘淡渗利,利水消肿,兼可健脾。《本草纲目》曰其“主治水肿肤胀,开水道,开腠理”。其善行皮肤水湿以渗湿解毒,兼可健脾,属利水扶正之品。玉米须甘淡,性平,归膀胱、肝、胆经。《四川中药志》书中谓其“清血热,利小便。治黄疸,风热,出疹,吐血及红崩”,故其可利尿消肿,清肝利胆,兼有和络之效。孙老师还指出,慢性肾病乃本虚标实之证,其正气已损,不可一味攻逐水饮以驱毒外出,仍需扶正补虚,否则浊毒未去,先伤肾本。
2  化瘀解毒
 
孙老师认为慢性肾脏病病久,一则湿浊毒邪入络,浊毒阻遏脉络而瘀;二则正气亏虚,气虚血瘀;三则水湿泛     滥,如《血证论》有“病水者未尝不病血”之论,认为水道不利,致血运不畅而瘀。CKD5期患者,肾实质缺血、肾间质纤维化以及肾动脉硬化均与瘀血相关,临床表现以面色黧黑、肌肤甲错、舌质紫暗、苔有瘀点瘀斑等症为主。故处方用药常加行气活血化瘀之品,如郁金、川芎、炒当归等。郁金味辛、苦,性寒,归肝、胆、心经,主活血止痛,行气解郁,清心凉血,利胆退黄,《本草备要》谓其“行气,解郁,泄血,破瘀”。川芎辛、温,归肝、胆经,功主行气开郁,祛风燥湿,活血止痛。《日华子本草》谓其:“治一切风,一切气,一切劳损,一切血,补五劳,壮筋骨,调众脉,破癥结宿血,养新血,长肉,鼻洪,吐血及溺血,痔瘘,脑痈发背,瘰疬瘿赘,疮疥,及排脓消瘀血。”炒当归味甘、辛、苦,性温,归肝、心、脾经,主补血活血,调经止痛。《日华子本草》谓其:“治一切风,一切血,补一切劳,破恶血,养新血及主癥癖。”郁金、川芎活血行气以解浊毒,再添补血活血之炒当归,取其祛瘀生新之意,对慢性肾病的贫血有一定改善。
 
3  发汗解毒
 
肺肾金水相生,为母子之脏,《灵枢经》曰:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本”。慢性肾病患者,肾气本虚,肺脏亏损,肺失宣肃,腠理不开,邪郁于内。孙老师遵从《素问·汤液醪醴论》中“开鬼门”之法,佐以发汗之桂枝、防风,并嘱患者适当运动,使之微微汗出,使诸邪由皮毛、腠理排出,以达发汗解毒之功。喻嘉言曰:“凡脏腑经络之气,皆肺气所宣。”可通过开宣肺气以调理全身气机,进而气机条达,血运通畅,可添化瘀解毒之力。《本经疏证》云:“桂枝其用之道有六,曰通阳,曰和营,曰利水,曰行瘀,曰下气,曰补中。”可见桂枝其用有四,一则解表调营以发汗解毒,二则通阳化阴,助膀胱气化以渗湿,三则下气利水行瘀以降湿浊瘀毒,四则补中以治本扶正。防风辛、甘,性微温,《本草纲目》谓其:“三十六般风,去上焦风邪,头目滞气,经络留湿,一身骨节痛。除风去湿仙药。”其既可走表以发汗解毒,又可祛风渗湿止痛。孙老师还指出,慢性肾病患者脏腑虚弱,故予汗法时用药不可过于宣散,切忌峻汗,谨防伤正,还可稍以配伍滋阴药物,使津液得充,汗出有源。
4  升清降浊
 
肾病患者病程进展至后期,水湿浊毒之邪困遏中焦,影响脾胃升降。脾以升为和,胃以降为顺。若脾胃清阳不升、浊阴不降,则症见:头重眩晕,脘腹痞满,恶心呕吐,食少纳呆,倦怠,便溏,舌苔厚腻,脉濡滑。一味补益升提易致胃气不降;一味行气降逆易致脾气不升。孙老师认为此时可取升清降浊之法,药用醋柴胡、葛根、制苍术、大腹皮等。醋制柴胡一药多用,功主和解表里,疏肝解郁,升阳举陷,退热截疟,且擅解毒、行水、散瘀。葛根升脾阳以止泻,兼有解毒之功,如《神农本草经》所言:“葛根味甘平,主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒”。《玉楸药解》云:“苍术,燥土利水,泄饮消痰,行瘀,开郁,去漏,化癣,除癥,理吞酸去腐,辟山川瘴疠,回筋骨之痿软,清溲溺之混浊”。可见苍术既可燥湿健脾,又可化浊行瘀。大腹皮,实为槟榔的干燥果皮,其味辛,性微温,可行气宽中,行水消肿。《本经逢原》曰:“腹皮性轻浮,散无形之滞气。故痞满膨胀,水气浮肿,脚气壅逆者宜之。”水湿浊毒之邪得苍术所化,可稍去其黏滞之性,再得大腹皮之下气行水之力,则浊降正安。
 
5  清化解毒
 
慢性肾脏病持续进展,其湿热浊毒之邪壅遏三焦,气机不利,久之成瘀,正如朱丹溪所言“湿热熏蒸而为瘀”。故孙老师常以积雪草、白花蛇舌草、河白草等清化湿热之毒,进而疏通气机以增散瘀解毒之力。据《神农本草经》记载:“积雪草主大热,恶疮,痈疽,浸淫,赤熛,皮肤赤,身热”;在《陆川本草》里也有描述:“积雪草,解毒,泻火,利小便,可治热性病,头痛,身热,口渴,小便黄赤”。可见积雪草不仅清化湿热之邪以解毒,更具利湿消肿之功。白花蛇舌草甘苦,性寒,功可清热解毒、利湿。现代研究发现其具有增强免疫、抗肿瘤、抗衰老等作用,而慢性肾病多数本虚标实,白花蛇舌草既可清化解毒,又可扶正固本。河白草味酸苦,性平,主清热解毒,利水消肿,活血,既可祛三焦湿热浊毒之邪,又兼顾化瘀,使气机得顺。
6  祛湿解毒
 
慢性肾脏病后期湿浊内蕴,临床上多用通腑泄下药以祛湿解毒,如大黄、厚朴等,但其过于攻伐,久用易伤正气,故孙老师喜用石韦、土茯苓之品,因其泄浊解毒却不伤正。石韦味甘、苦,微寒,《名医别录》云:“石韦,止烦下气,通膀胱满,补五劳,安五藏,去恶风,益精气。”其可利水渗湿以泄下焦之浊毒,兼可益精固本。土茯苓味甘、淡、平,功主解毒,除湿,通利关节。《本草正义》谓其:“利湿去热,能入络,搜剔湿热之蕴毒。其解水银、轻粉毒者,彼以升提收毒上行,而此以渗利下导为务,故专治杨梅毒疮,深入百络,关节疼痛,甚至腐烂,又毒火上行,咽喉痛溃,一切恶症”;《本草纲目》谓其:“土茯苓能健脾胃,去风湿,脾胃健则营卫从,风湿去则筋骨利”。土茯苓既可健运脾胃,又可泄浊解毒,补泄兼顾,为治湿浊要药。
7  通腑解毒
 
慢性肾病其湿热浊毒壅遏于脏腑不能排出,久之则血脉不和,气机不顺,进而加重湿热浊毒的瘀积。而六腑以通为用,以降为顺,通腑之法可使体内积聚的湿热浊毒以大便的方式排除体外,从而达到解毒的作用。孙老师常用制大黄、槟榔等以通腑解毒,使患者每日2~3次正常排便(可略不成形),中病即止,切勿伤正。《神农本草经》云:“大黄味苦、性寒,主下瘀血,下闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷道,调中化食,安和五脏。”88大黄苦寒泄下之力过甚,易伤脾胃,正所谓“有胃气则生,无胃气则死”,故予制用,以缓其通下之力,又可增其活血之功。槟榔味苦,辛,性温,可驱虫,消积,下气,行水。且其善行胃肠之气,如《本经逢原》曰:“槟榔性沉重,泄有形之积滞。”慢性肾脏病患者通导大便,则浊毒有所出路,进而可延缓肾病进展。
 
8  辛开苦降
 
慢性肾脏病的发生不外乎内外因也,内因为主,外因为诱。内因实则本虚,是指肺、脾、肾功能失调及气、血、阴、阳的亏虚,其本在于肾气的不足。慢性肾脏病的诱因很多,有外感、情志、水湿、湿热、瘀血、浊毒等,但湿与瘀则贯穿疾病的始终。湿热内蕴,肾失封藏,则精微下泄,尿中出现蛋白;湿热灼伤肾络,肾络失和,则血不归经,出现血尿;而久病必瘀,肾络瘀阻又会导致其他脏腑的功能紊乱。总之,慢性肾脏病总属本虚标实之证,脏腑功能紊乱,气血津液输布、运化失司,进而水湿、湿热、瘀血、浊毒相互交阻于体内,因虚致实或因实致虚,虚实夹杂,互为因果,病情缠绵难愈。
孙老师认为慢性肾脏病湿热之邪贯穿始终,病久或入络化瘀,或酿生浊毒。湿为阴邪,热属阳邪,而“热得湿而愈炽,湿得热而愈横,湿热两分,其病轻而缓;湿热交合,其病重而速”。湿、热之邪性质不同,但易胶结难解,进而推动病情进展。肾病湿热之邪为患,单用清热之法则易于助湿,单用祛湿之法又易增热,故如何分消湿热,使湿去热清才是重点。《素问·至真要大论》曰:“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之。湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛。”《临证指南医案》提出“苦能驱热除湿,辛能开气宣浊。”故对于湿热之邪,孙老师常以苦寒之黄连、辛热之干姜相配,取其“一苦一辛,一升一降”之意以分消湿热之毒。且慢性肾病后期水湿瘀浊互结成毒,肾络不和,而“辛开苦降”之法,辛可理气行血散瘀,苦可下气降泄火热,辛苦合用则气机得顺,升降得宜,兼有化瘀解毒之意。
慢性肾脏病缠绵难愈,病程较久,孙老师取利水渗湿之法以畅通下焦,化瘀之法以通脉祛邪,发汗之法使诸邪由皮毛、腠理排出,升清降浊之法祛除中焦之水湿浊毒,清化解毒之法以祛除湿热浊毒之邪,祛湿解毒之法既可祛邪又不伤正,通腑解毒之法使体内积聚的湿热浊毒以大便的方式排出体外,辛开苦降之法使胶结之湿热之邪得去。故而“泄浊解毒”之法可清除湿热、瘀血、浊毒等病理因素,所谓“邪去正安”,再配以“健脾益肾”之法则可共奏扶正祛邪之功。
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