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肾炎

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周锦对慢性肾病的诊治 抓住肾病关键病理要素

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-05-02
周锦教授为第四批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,长期从事临床工作,对内科疾病、尤其是慢性肾病的诊治,积累了非常丰富的经验。
 
对于慢性肾病的辨治要点,周老归结为“一个中心”、“两个根本”、“三个要素”。
 
一个中心:就是指在临床上要确立宏观辨证和微观辨证相结合的中心思想;
 
两个根本:是指在慢性肾病的诊治过程中要把握好“脾”(后天之本)和“肾”(先天之本)这两脏;
 
三个要素:是指要抓住肾病中“虚”“瘀”“湿”这3个关键的病理要素。
 
 
确立基本诊疗思维
周老认为,微观辨证在肾病的诊疗中具有特殊的重要性。由于人体肾脏具有强大的代偿功能,很多慢性肾病的患者在早期仅仅表现为轻微的尿检异常,即尿中少许蛋白或红细胞,或仅表现为轻微的腰酸乏力,一般不会引起重视,如果不进行尿液检查是很难发现病变的。而一个临床医师面对一个无特殊主诉,仅仅表现为尿检异常的患者,运用传统的宏观辨证会显得捉襟见肘,也常常会产生无证可辨的困惑。
 
从这个角度上讲,我们依据肾活检技术和显微技术,取得肾脏病理检查的结果,建立该病理表现和中医证型之间的密切关系,从而为整体辨证取得肾脏局部的、微观的辨证依据(但要注意克服该微观表现本身代表局部的缺陷),也是对中医传统辨证方法的发展,具有重大意义。在临床上,我们对在肾脏病理上出现细胞外基质积聚、肾小球与包氏囊粘连、小球局灶节段性硬化、毛细血管塌陷、肾间质纤维化等表现的患者,就考虑存在“肾络闭阻”,即有使用活血化瘀药的指征。依据上述指征用药,大大的提高了临床疗效。
 
重视脾肾这两个根本
慢性肾病患者,往往病程较长,病情缠绵难愈,久之则有向“肾劳”、“虚劳”、“溺毒”发展的趋势。在长期的治疗过程中,周老认为,顾护胃气是一个非常重要的方面,一定要予以充分的重视。
 
首先,慢性肾病患者,病程较长,多为虚实夹杂。其虚多为脾肾亏虚,临床上常表现为神疲乏力、面色萎黄、脘腹胀闷、纳差便溏、舌淡脉缓等症。可以说脾虚本来就是慢性肾病患者最为常见的一个中心证候,故健脾补中本来就是慢性肾病的一个关键治法。若医者不察,滥用苦寒碍胃之品,克伐胃气,则难求其效。周老在临床上常用党参、黄芪、白术、茯苓等补气健脾,而佐以陈皮、佛手等理气和胃,用药讲究轻灵,气机流动。苦寒重剂及滋腻碍胃之品,轻易不用。
 
其次,慢性肾病患者虚中夹实,其实邪常表现为寒湿、湿热、风湿等。其湿邪之滋生,多因于脾虚,而湿邪又易困脾碍胃,如此恶性循环,病势日重,缠绵难愈。故于健脾和胃的同时,必须化湿、利湿、祛风除湿,周老临床常用薏苡仁、茯苓、平地木、荷包草、川朴花等化湿和胃,汉防己、徐长卿祛风除湿。
 
另外,慢性肾病患者,久病体虚,卫外不固,易于反复感冒,从而导致肾病复发。究其原因,实因中气亏虚所致。卫气源于中焦,胃气强者卫气始固,且土能生金,脾胃之气足,肺卫始能固,此一定之理。《金匮要略》:四季脾旺不受邪。说明脾胃功能强健,人的抵抗力就强,卫外之功能就强健,玉屏风散用白术健脾可防外感,就是这个道理。所以健脾补中也是防治慢性肾病患者感冒,防止肾病复发的一个重要方法。
 
慢性肾病的肾虚证,早期常常表现为肾气虚,或肾气阴两虚,后期可表现为肾阳虚或肾阴阳两虚。许多慢性肾病患者早期,在临床上无明显不适主诉,仅仅表现为尿检异常,尿中有蛋白或红细胞。如果按传统的中医辨证,常常无证可辨。周老认为,依据肾主封藏的生理特性,从微观辨证的角度来看,尿中漏出的蛋白和红细胞可以看成是肾中精微不固而外泄。初期当属肾气虚,精微漏出日久,必致气阴两虚。患者常表现为倦怠乏力,腰酸膝软,尿有泡沫,自汗,容易感冒,或晨起面浮,或夜尿增多,或纳呆便溏,或头晕目眩,或目睛干涩,或口干咽燥,舌淡苔薄白或苔少,脉沉细或弦细。故周老主张肾病早期当(肾)气阴双补。临床上周老常用参芪地黄汤加减,药如黄芪、党参、太子参、金樱子、覆盆子、芡实、桑寄生、生地、女贞子、旱莲草、首乌等。上述药物多性味平和,且无滋腻碍胃之弊,宜于久服。若熟地、黄精等滋腻呆滞,临床不宜多用。慢性肾病患者,多合并有脾虚,故多数患者,周老主张脾肾双补,非后天则先天无以充,非先天则后天无以化,先后天同补,则两者相互促进,相得益彰。病至中后期,往往气血亏虚,可并用四物汤及何首乌。另外,在补益脾肾的同时,周老常常加用广木香、炒枳壳、佛手等,以流通气机;此外,补药讲究小剂量久服,顾护胃气,切忌不顾患者脾胃功能,贪功冒进,大剂频投,结果往往欲速则不达,适得其反。后期患者常常表现为肾阳虚衰、阳虚水泛证。临床常表现为头晕目眩,心悸气短,面色无华,遍身浮肿,小便短少,食少纳呆,或恶心呕吐,畏寒肢冷,舌淡胖,苔白腻,脉沉细。若肾阳虚衰轻症,周老主张选用温柔补阳之品,如仙灵脾、巴戟天、仙茅等;若属阳虚水泛者,当用真武汤加味,可酌加车前子、大腹皮等。
 
抓住肾病中的三个关键病理要素
“虚”、“瘀”、“湿”
 
“虚”主要是指脾虚和肾虚,前面已作论述。
 
 
“瘀”指血瘀证,是慢性疾病中的常见证候,中医素有“久病多瘀”的说法。慢性肾病一般病程较长,迁延不愈,故肾病后期常常合并有血瘀证,其治疗也是肾病治疗中十分重要的一个内容。
 
周老认为,对于肾病血瘀证的诊断,首先可以参考临床上传统的宏观辨证指标,如病程较长,或面色黧黑或晦暗、肌肤甲错,或腰痛如刺、固定不移,或肢体麻木,肉眼或镜下血尿,或舌质暗,有瘀点、瘀斑,脉涩等;另外,还可以参考微循环、血液黏稠度、血凝分析等现代医学指标,尤其是肾活检组织学检查,往往可以提供肾脏局部存在瘀血的微观辨证的依据。临床实践表明,宏观指标和微观指标结合,可以为临床提供更全面的诊断依据,从而提高临床的疗效。
 
临床在应用活血化瘀法时,还需综合患者的整体情况,全面考虑。如患者可能合并有虚候(气虚、血虚、阴虚、阳虚),或同时夹杂有实邪(湿浊、湿热、水湿),在治疗时要一并处理。如气虚者,可应用补阳还五汤;阳虚者,可并用济生肾气丸;阴虚者,可并用知柏地黄汤;血虚者,合用四物汤等。临床应圆机活法,方随证变。
 
 
“湿”指水湿之邪。慢性肾病患者常常因肺脾肾功能失调,三焦气化失司,水湿不化,泛溢而为肿。故湿邪亦为慢性肾病患者最为常见的病邪之一。在湿邪的治疗方面,周老强调以下几点:
 
首先,寒热要分治:根据患者正气(尤其是中焦脾胃)强弱之不同,水湿可以寒化为寒湿,亦可热化为湿热,所谓“实则阳明,虚则太阴”,其治法宜乎不同。寒湿之证,重在温化;湿热之证,则重在清化、清利。而临床尤以湿热之证为多。
 
其次,三焦要分治:上焦之水湿,其治主要在宣肺;肺主一身之气,气化则湿亦化;如能宣畅肺气,使肺能“通调水道,下输膀胱”,则水湿自能消散于无形,药用麻黄、杏仁、浮萍等。中焦之水湿,其治重在健脾;脾主运化,若脾能健运,水湿自化,药用苍白术、茯苓等。肾主水,合膀胱,肾与膀胱之功能正常,水湿“气化则能出矣”,根据其寒湿和湿热之不同,药用附子、肉桂、土茯苓、白花蛇舌草等。综上所述,治上焦重在“宣”,治中焦重在“化”,治下焦重在“利”,正所谓“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,治疗亦当顺其脏腑之属性而为之。临床上,周老认为,健脾化湿、清热化湿、温阳利水、清利湿热诸法为大家熟知和常用,而宣肺利水一法,则常常被忽视。实则肾之与肺,关系殊为密切,如《内经》所言:“少阳属肾,肾上连肺”,慢性肾病患者常常因感冒而致复发,肿起于头面四肢,尿检蛋白和红细胞增多,治从宣肺利水,往往效如桴鼓。
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