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肾炎

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慢性肾衰对病因病机的认识 立“清降补益通络”法

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2017-03-16
  安徽中医药大学第一附属医院(安徽省中医院)主任医师曹恩泽从事中医内科临床工作50多年,尤其对中西医结合辨治肾脏疾病有丰富的治疗经验,形成了自己的专业特色,临床疗效显著,具有较大的社会影响力。现将其辨治慢性肾衰的学术经验介绍如下。
 
【对病因病机的认识】
 
  曹恩泽在长期诊治肾病的临床实践中,认识到虽然各种慢性肾脏疾病有病因、病程和发病阶段的不同,但其基本病机主要是本虚标实证,待发展至慢性肾衰阶段,其基本病机则转化为脾肾亏虚为本,浊毒瘀血蕴结弥漫三焦为标,尤其是浊毒弥漫三焦为其病机之关键。
 
  《内经》言:“邪之所凑,其气必虚。”本病的病因是正气本虚,易感外邪而诱发加重;本病特点是病程长,易反复,预后差;正虚邪实是其基本病机共识。《伤寒论·平脉法》记载的“关则不得小便,格则吐逆”,与慢性肾衰症状相似,其病机是虚实夹杂,阴阳升降失常。
 
  曹恩泽提出慢性肾衰病程长,病因病机繁杂多变,病机重点随病程进展的不同阶段而有所变化,要仔细区分各阶段正虚和邪实所占比例的差异,如在慢性肾衰早中期阶段,则以脾肾气虚为主,后期则偏于阴虚和阳虚。但脾肾亏虚为本及浊毒瘀血蕴结为标的基本病机不会轻易变化,临证之时要紧抓,而其病机之关键当为浊毒弥漫三焦,可依据三焦辨证理论结合慢性肾衰具体病程演变,探求其证治规律。
 
【立“清降补益通络”法】
 
  曹恩泽认为肾病发展至慢性肾衰阶段,其本虚以脾肾亏虚为主,标实以湿浊、热毒、瘀血为主,其中瘀血阻络贯穿慢性肾脏病始终。因此,曹恩泽提出在临证中要注重“审证求机,知常达变,复合立法”原则,抓住慢性肾衰“虚、湿(水湿、湿热)浊、瘀”的病机立论,创立“清降补益通络法”作为辨治慢性肾衰的基本法则。
 
  因在慢性肾衰早期,本虚以脾肾气虚为主。《傅青主女科·妊娠》言:“脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生。”此时肾气已损,脏腑失其温煦滋养,则必损及脾、肺而致脾气虚和肺气虚;肺外合皮毛,肺气虚则机体卫外功能下降,易感外邪而加重病情。故立“补益”法为治本之法,其中又以补益脾肺之气为先,取补后天养先天之意。
 
  同时曹恩泽认识到在肾衰病程中,肾气亏虚致开阖失司,湿浊溺毒内留弥漫三焦,立“降浊”法为慢性肾衰治标之法。“清法”主要是以祛邪为主,包括解毒清热、祛湿化浊等治标之法。慢性肾衰由于肾病及脾,升清降浊的功能失常,脾胃易受损,故用药要顾护脾胃,曹恩泽用药多选清轻之味,以清灵透达,轻取病所为佳,不喜用温燥厚味滞重之品,故“清法”又含用药轻灵之义。其立“清法”与“补益”“降浊”法相合,而成“清补”和“清降”法。慢性肾衰早期,立“清补”法治本为主,“清降”法治标为辅;在慢性肾衰发展至中后期,应以祛邪为主要治则,立“清降”治标法为主,“清补”治本法为辅,祛除体内湿浊溺毒之邪,从而缓解肾衰病程。“清降”为法,以达降浊而不伤正之用;“清补”立法,达扶正而不助邪之功。
 
  “久病入络”“久病必瘀”,曹恩泽认为“瘀血阻络”贯穿慢性肾脏病始终,立“化瘀通络”法贯穿肾病治疗之始终。
 
  综上,曹恩泽将诸法概括为“清降补益通络法”作为治疗慢性肾衰的基本治疗法则。
 
【慢性肾衰可从脾论治】
 
  曹恩泽认为肾脏病虽病本在肾,但与脾胃密切相关。“百病皆由脾胃衰而生也”,同时药物的作用也依赖于脾胃的敷布与转输。益气补肾养阴之品大多滋腻助湿,脾胃之气不旺,则虚不受补,徒增其害,所以通过调理脾胃,可使“胃气壮,五脏六腑皆壮也”,从而达到防治肾病的目的,故肾病辨治应注重培补脾胃。在慢性肾衰病程中因肾气亏虚失其开阖之功,致溺毒内留壅于中焦而伤及脾胃,脾虚不能运化又致湿浊毒邪蕴结弥漫三焦更伤及肾气,终至脾肾俱虚,故曹恩泽提出慢性肾衰可从脾辨治的观点。相应治法包括健脾益肾法、健脾渗湿法、辛开苦降法、清热祛湿法和解毒泄浊法等。
 
  曹恩泽认为慢性肾病迁延不愈或妄用温燥或久服激素致湿热内蕴,损及阴精,易出现脾阴虚之证。吴澄在《不居集》中指出:“平补脾阴则可补其虚而不燥液伤阴,除其湿而不滋腻恋邪,行其滞而不泥膈碍运。”故按照“理脾阴”学说指导常选用补而不燥、滋而不腻、行而不滞的平补之品,如山药、茯苓、扁豆、薏苡仁、太子参、炒白术、石斛等。同时慢性肾衰多脾虚挟湿,脾性喜升恶湿,当要燥湿健脾,辛开苦降和芳香化浊法是常用治法。同时脾阴不足,甘能补之;脾恶湿浊,淡能渗之。甘淡合用,健脾渗湿亦是其辨治肾病的常用治法,喜选用苍术、炒白术、姜半夏、白豆蔻、砂仁、茯苓和薏苡仁等药。
 
【辨治当注重用药轻灵】
 
  叶天士主张“时方轻灵”,提倡用药轻清,处方多见轻、清、灵、巧,圆机活法,疗效显著,后世新安医家多加以发展。
 
  曹恩泽认为处方用药“轻可去实”,提倡慢性肾病辨治当注重用药轻灵。慢性肾衰的病机要点是以脾肾亏虚为本,湿热、水湿、浊毒、瘀血等病邪稽留体内为标,涉及心、肺、胃、肝等脏腑,故而变证丛生。脾虚则不能运化水湿,肾虚则失开阖,不能分清泌浊,故而湿浊壅塞三焦,湿性重浊,阻塞气机,郁而化热。胃为水谷之海,脾为湿土之脏,故湿热多以脾胃为病变中心。正如章虚谷所言:“湿土之气同类相召,故湿热之邪始虽外受,终归脾胃。”曹恩泽认为慢性肾衰由于肾病及脾,致使脾肾虚衰,用药轻灵则能顾护脾胃。对于湿热,若施以如黄连、山栀等苦寒重剂,则苦寒太过易伐伤胃之气阴,导致阴伤加重,患者不能耐受。此时要注意顾护脾胃,轻药味淡,重投不猛,使脾胃充分吸收,充分发挥其疗效,少用或不用重浊厚味、刚劲强烈之属,防止药物伐阳伤阴,故用药应轻灵透达,中病即止。常用连翘、淡竹叶、白茅根、玉米须等。同时对于祛除水湿、浊毒、瘀血诸标邪也要讲求用药轻灵的原则。水湿应以淡渗利湿为主,不可过用攻逐利水,如大戟、芫花等;浊毒应以降浊解毒为主,不可一味苦寒清利太过,伤及正气;活血化瘀药物的使用量要少,忌滥用攻伐破血之剂,否则易耗伤气血而致正气亏虚,对疾病的康复不利。
 
  慢性肾衰病机以虚为本,补法是常用治法,但此时脾肾俱虚,已失其运化固摄之功,过补则易伤阴动血,阻滞气机,导致肾衰加重,故也应强调用药轻灵,治疗应以平补为宜,忌温补,勿使中焦壅滞。平补以健脾益肾为主,或益气健脾,或滋补肾阴。益气健脾常用生黄芪、白术、太子参、山药、薏苡仁、茯苓等。重用生黄芪以补气,黄芪性甘微温,善入脾胃,既可益气固表,又能升阳举陷,且生品性淡,可益气生津,且无化湿生热、灼伤血络之虞。滋补肾阴常用生地黄、枸杞子、旱莲草、山萸肉等。因大温大热之品易伤阴动血,故温补肾阳要慎用附子、肉桂之品,临证多选狗脊、菟丝子、仙灵脾、杜仲、益智仁等平补肾阳之品。
 
【虫类药物在辨治中的应用】
 
  曹恩泽在慢性肾衰的辨治中喜用虫类药物。叶天士倡“久病入络”理论,其在《临证指南医案》中提出:“初为气结在经,久则血伤入络,辄仗蠕动之物,松透病根。” 亦指出:“气血暗消,但久必入血……缓法以追拔疏其络。”
 
  曹恩泽指出瘀血阻滞肾络是慢性肾衰基本病机之一,贯穿病程始终。因“久病必瘀”“久病入络”,故化瘀通络治法当贯穿治疗始终。叶天士谓:“久则邪正混处其间,草木不能见效,当以虫蚁疏逐。”曹恩泽在临证中喜用虫类药物,常选用地龙、全蝎、僵蚕、蝉蜕、水蛭等。全蝎,性味咸辛、平,他认为其性善走窜,既平息肝风,又搜风通络,直达病所,可为治疗慢性肾病之基本药物。地龙,味咸、性寒,《本草纲目》记载其功效为“咸主下走,利小便,故主治大腹”,具有较好的利尿功效。僵蚕,性味辛咸、平,《本草求真》有“僵蚕,祛风散寒,燥湿化痰,温行血脉之品”的记载。
 
  曹恩泽还指出慢性肾衰其瘀血阻络成因多与寒热错杂、升降失宜有关,故选方用药要寒热并用,升降相伍。地龙性寒,其性下走,具利尿之功;而僵蚕为“温行血脉之品”。僵蚕与地龙相配,正合寒热并用、升降相伍之义,常配对应用。蝉蜕,味甘、咸,性凉,祛风之效显,因“风性开泄”,故可消减蛋白尿和血尿,亦为肾病之常用。水蛭,味咸、苦、平,其行血之功尤胜,而糖尿病肾病肾络瘀阻证候更加严重,故多在糖尿病肾病及所致的慢性肾衰辨治中选用水蛭。
 
  曹恩泽提出虫类药物多性味辛、咸,辛能散、能行,可行气活血;咸入肾,可引诸药直通肾络,故虫类药物可达化瘀通络、护肾之功。在其药物配对中,曹恩泽认为慢性肾衰为肾病之终末期,非一药所能建功,故习以全蝎、地龙、僵蚕和蝉蜕等同时配对使用,可根据患者瘀血证候之轻重,辨证适量加减。
 
  人物链接:
 
  曹恩泽,安徽省歙县人,出身于新安医学世家,安徽中医药大学第一附属医院(安徽省中医院)主任医师,教授,硕士研究生导师和师承博士研究生导师,安徽省中医肾病学科重要创始人,第三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其主持的《肾康冲剂治疗慢性肾小球肾炎的临床与实验研究》获2005年安徽省科技奖三等奖;主编并出版了《中国现代百名中医临床家丛书—曹恩泽》和《曹恩泽内科临证精华》等专著。
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