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肾炎

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应用施今墨对药配伍理论治疗慢性肾功能衰竭经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-03-11
慢性肾功能衰竭是指各种慢性肾脏病进行性进 展,引起肾单位和肾功能不可逆丧失,导致以代谢 产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内 分泌失调为特征的常见临床综合征 [1 ]624 。根据病程 阶段和临床表现不同,分别归属于中医学水肿、心 悸、胃 脘 痛、癥 瘕 等 范 畴。施 今 墨 ( 1881— 1969) ,近代著名中医学家、教育家,临证常用对 药配伍的方法治疗疑难疾病。我们在治疗慢性肾功 能衰竭遣方用药时,应用施今墨对药配伍理论为指 导,现将临证心得介绍如下。

1 固密卫阳健脾气,黄芪配伍党参

慢性肾功能衰竭的形成过程多伴有长时间的大 量蛋白尿。尿蛋白不仅使机体营养物质丧失,更重 要的是引起多方面的不良反应,如肾小管上皮细胞 重吸收的蛋白过多,导致细胞溶酶体破裂,释放溶 酶体酶和补体; 肾小管细胞摄取白蛋白、脂肪酸过 多,合成和释放上皮源性化学趋化作用的脂质,引 起类细胞浸润,释放细胞因子; 代谢产物相互反应 容易阻塞肾小管,引起肾小管间质进一步损伤和纤 维化,从而加重肾脏组织的损伤 [2 ]701 。中医辨证认 为,脾统帅血液和水液的代谢、运化、输布; 肾主 水,负责排泄水液和固摄精微物质。血液及其精微 物质在血管内的运行需要肾之卫阳与脾气的推动与 固摄,其精微物质才不致于溢出脉外,排出体外。 《素问·生气通天论》曰 : “凡阴阳之要,阳密乃 固 。 ” 《灵枢·营卫生会》认为 , “卫出于下焦” , 从肾而上,彪悍强劲,可固密身体的阳气。只有补 卫阳使之固密,健脾气使之统摄,才能遏制蛋白的 大量丢失和对肾脏的继续损害,保护肾功能,故重 用黄芪配伍党参。

黄芪味甘、性温,补气固卫,利尿托毒,固表 止汗,排脓,敛疮生肌,常用于气虚乏力、中气下 陷、久泻脱肛、便血崩漏、内热消渴等。我们每剂 常用 30 ~ 50g,甚至 120g。药理研究证实,黄芪 及其所含黄芪多糖、黄芪皂苷甲和其他一些成分对 免疫系统具有广泛影响,以增强免疫、免疫调节为 主,某些成分及黄芪本身在一些条件下又具有免疫 抑制作用,防止肾脏损害; 对于肾毒血清性肾炎大 鼠,灌服黄芪粉能显著减少尿蛋白量,减轻肾脏病 变 [3 ]938 。此外,黄芪还有保护心肌和强心、降压作 用,及保护胃肠黏膜和抗溃疡作用,对于慢性肾功 能衰竭的多方面、多靶点治疗都有较好治疗效 果 [4 ] 。

党参味甘、性平,补中,益气,生津,治疗脾 胃虚弱、气血两亏、体倦无力、食少、久泻、脱 肛。黄芪配伍党参,出自 《脾胃论》补中益气汤, 用于治疗脾胃气虚所引起的身热有汗、口干口渴喜 热饮、头痛恶寒、少气懒言、饮食无味、四肢乏 力、舌质嫩色淡、脉虚大,或中气不足、清阳下陷 所引起的脱肛、子宫脱垂、久痢、久疟等症。施今 墨善用二者配伍,并且指出党参偏于阴而补中,黄 芪偏于阳而实表,二药相合,一里一表,一阴一阳,相互为用,其功益彰,共奏扶正补气之功 [5 ] 。

2 利水渗湿解尿毒,茯苓配伍土茯苓

慢性肾功能衰竭导致水钠潴留、细胞外液增加 引起容量负荷过重,肾素升高,交感神经反射增 强,进一步加重肾脏和心脏负担,也是继发和加重 高血压病的主要因素,约 95% 的慢性肾脏病患者 进展到终末期肾功能衰竭时合并高血压病 [2 ]702 -710 。 另外,随着肾功能减退,肾脏对溶质清除率下降和 对某些肽类激素灭活减少,造成多种物质在血液和 组织中蓄积,引起相应尿毒症症状和/或肾功能异 常,这些物质称为尿毒症毒素,包括尿素、甲基 胍、肌酐、尿酸盐、腐胺、吲哚等 [2 ]701 。这些毒素 引起和加重胃肠道、周围神经、心血管、骨病等疾 病。针对此病理变化,临床常用茯苓配伍土茯苓。 慢性肾功能衰竭在水钠潴留基础上,如果不限 制摄入水液量,容量负荷再增加,不但肢体肿胀加 重,更主要的是加重高血压病、诱发肺水肿和充血 性心力衰竭。脾气虚不能统帅和运化水湿,肾气虚 不能气化固摄,则负责水液代谢的三焦发生病变, 功能紊乱,水液不循常道,流注腹部组织间者为 “臌胀” ; 泛滥溢出脉外,尤其下肢浮肿者为 “水 肿” 。如 《灵枢·邪气脏腑病形》所言 : “三焦病 者,腹胀气满,小腹尤坚,不得小便,窘急,溢则 为水,留即为胀 。 ”《素问·平人气象论》曰 : “足 胫肿曰水 。 ” 《金匮要略·水气病脉证并治》曰: “诸有水者,腰以下肿,当利小便” 。

茯苓味甘淡、性平,健脾补中,利水渗湿,养 心安神,常用于治疗小便不利、水肿胀满、痰饮咳 逆、泄泻、惊悸、健忘等。此外,茯苓还多用于补 肾,如 《太平惠民和剂局方》记载威喜丸可 “治 疗丈夫元阳虚惫,精气不固,余沥常流,小便白 浊,梦寐频泄,及妇人血海久冷,白带、白漏、白 淫,下部常湿,小便如米泔,或无子息。茯苓为 末,熔黄蜡为丸,服至小便清为度” 。现代研究证 实,茯苓对慢性肾功能衰竭的治疗作用是多方面 的,除了利湿消肿,减轻容量负荷,茯苓多糖还具 有增强免疫功能的作用,既增强细胞免疫,也增强 体液免疫 [3 ]804 。另外,茯苓多糖对大鼠佐剂关节炎 或继发炎症有较强的抑制作用 [6 ] 。实验研究显示, 茯苓能阻止肾功能衰竭大鼠肾小球数目的减少,促 进肾脏排毒,抑制肾脏纤维化,同时改善炎症大鼠 的全身症状 [7 ] 。 土茯苓味甘、性平,解毒,除湿,利关节,常 用于治疗湿热淋浊、带下、痈肿、瘰疬、疥癣、梅 毒及汞中毒所致的肢体痉挛、筋骨疼痛等。药理实 验证明,土茯苓能减轻炎症反应,选择性地抑制细 胞免疫反应; 对棉酚所致急性和亚急性中毒都有保 护作用,可明显降低动物死亡率 [3 ]65 。土茯苓是代 表性解毒药,实验证实其能解内源性及外源性毒 素,其肌酐的肠黏膜清除率较对照组高 [7 ] 。所以 茯苓配伍土茯苓,既能减轻容量负荷排解尿毒,还 从多方面提高机体免疫功能,减轻肾脏的损伤,延 缓肾功能衰竭的进展。

3 软坚散结防骨病,牡蛎配伍鳖甲 慢性肾功能衰竭患者由于肾小管间质炎症、缺 血及大量尿蛋白均可损伤肾小管间质,从而加重一 系列的肾脏损害。如肾小管萎缩引起 “无小管” 肾小球,导致肾小球萎缩; 肾小管周围毛细血管床 减少引起肾小球毛细血管内压升高,导致肾小球硬 化; 浸润的炎症细胞和肾小管上皮细胞分泌的细胞 和生长因子又加重肾组织的炎症和纤维化 [2 ]701 。对 于这些萎缩、硬化、纤维化的微小肾组织,吕仁和 根据 “微观辨证”的思维称之为 “肾络微型癥 瘕” ,认为细胞损伤活化及促纤维化因子分泌增加 是引起肾脏纤维化的直接原因,而纤维化最终是由 基质成分在细胞周围大量沉积而实现的 [8 ] 。细胞 外基质堆积符合瘀毒阻络、微型癥瘕形成之病机。 在肾脏疾病的治疗中,化瘀通络、消癥散结应贯穿 始终。按照坚者软之、结者散之、留着攻之的治疗 原则应用软坚散结的方法治疗,常用牡蛎配伍 鳖甲。

牡蛎味咸、性平,敛阴潜阳,止汗涩精,化痰 软坚,常用于治疗惊悸癫痫、眩晕、自汗盗汗、遗 精淋浊、崩漏带下、瘰疬瘿瘤。鳖甲味咸、性平, 养阴清热,平肝熄风,软坚散结,治疗劳热骨蒸、 阴虚风动、劳疟疟母、癥瘕积聚、经闭经漏、小儿 惊悸癫痫。

牡蛎与鳖甲配伍见于 《千金方》 ,曰 “治疗崩 中漏下赤白不止,气虚竭: 牡蛎、鳖甲各三两。上 二味,炮制细末下筛,酒服方寸匕,日三” 。对于 慢性肾功能衰竭,应用牡蛎配伍鳖甲,不仅能软坚 散结,治疗微小的癥瘕,减缓肾组织纤维化的进 展,还因为此二药都含大量钙剂,有利于肾性骨病 的治疗。肾小球滤过率低于 60ml/min 的慢性肾脏 病患者,均可发生钙、磷代谢紊乱,引起肾性骨 病 [ 1 ] 635 ,而牡蛎配伍鳖甲恰恰是最合适的对症治疗。

4 通瘀消肿护正气,大黄配伍三七 慢性肾功能衰竭患者常因钠水潴留、肾素- 血 管紧张素- 醛固酮系统激活、交感神经系统兴奋而 合并高血压病,增加肾小球内毛细血管压力,进一 步损伤、活化内皮细胞、系膜细胞,产生、释放血 管活性介质、细胞因子和生长因子,从而加重肾单 位肥大和肾小球内血流动力学改变,加速肾小球硬 化和肾组织的纤维化,是肾功能恶化的重要因素之 一 [1 ]625 。大黄能够逐瘀消肿,凉血止血,有降压消 炎的作用; 三七止血能保护肾脏细胞膜,同时提高 机体免疫力,所以常在治疗慢性肾功能衰竭时应用 大黄配伍三七。 大黄味苦、性寒,泻热通肠,凉血解毒,逐瘀 通经,用于实热便秘、积滞腹痛、下痢赤白、湿热 黄疸、血热吐衄、痈肿疮疡等症。生用、后下通便 效果明显; 熟用、酒制通瘀解毒益肾。已有研究证 实 [2 ]710 ,大黄制剂能够刺激肠蠕动,增加肠内渗透 压及结合肠道内毒性物质,达到促进尿毒症毒物经 肠道排泄的目的。

三七味甘微苦、性温,生品散瘀止血,消肿止 痛,用于咯血、吐血、外伤出血、崩漏、跌打肿 痛、胸腹刺痛; 熟用偏于补血活血,用于失血贫 血,并 有 滋 补 强 壮 之 效。三 七 经 过 热 处 理 后 ( 110℃ 1h) 其止血、抗炎作用明显降低,而扶正 固本作用增强。现代研究证实,三七除了止血作用 保护肾组织,还明显增加肾脏组织的血液循环,保 护肾脏功能 [9 ] 。

5 验案举例

患者,男,55 岁,2015 年 6 月 18 日初诊。主 诉: 尿频、血肌酐升高 4 年。患者 2011 年 6 月体 检时查血肌酐 ( SCr) 216μmol/L,尿酸 ( UA) 477μmol/L,尿 素 氮 ( BUN) 9. 9mmol/L; 尿 常 规: 尿蛋白 ( PRO) ( + + + ) 。后就诊于某医院, 查 24h 尿蛋白定量 2. 7g; 肾穿刺不成功,诊断为 慢性肾小球肾炎,慢性肾脏病 4 期。予缬沙坦、尿 毒清等治疗。2013 年8 月 SCr 升至269μmol/L,停 用缬沙坦,SCr 维持在 300μmol/L 左右。2015 年 3 月初无明显不适,SCr 升至 411μmol/L。2015 年 6 月 10 日 复 查 SCr 415μmol/L,UA 463μmol/L, BUN 18. 7mmol/L; 尿常规: PRO ( + + ) ,尿隐 血 ( BLD) ( - ) ; B 超: 右肾长径 91mm,左肾长 径 95mm。否认高血压病、糖尿病、冠心病史,否 认家族相关疾病史。刻诊: 乏力,纳可,眠差,大 便每日 1 或 2 次,偶不成形,小便多泡沫,夜尿 频、每晚 10 次以上,无尿痛、尿急,舌质暗,有 瘀斑,苔薄白腻,脉沉弦。辨证: 脾肾亏虚,浊瘀 互阻。治法: 补脾益肾,化瘀祛浊。处方: 黄芪 50g,党参 20g,生地黄 30g,海藻 10g,牡蛎 30g ( 先煎) ,鳖甲 10g ( 先煎) ,葛根 30g,红花 10g, 川芎 10g,土鳖虫 10g,地龙 30g,水蛭 10g,杜 仲 30g,鱼腥草 30g,茯苓 30g,土茯苓 30g。35 剂,每日 1 剂,水煎分 2 次温服。

2015 年 8 月 5 日二诊: 服药后乏力等症好转, 自觉药物异味重,影响纳食,仍有入睡困难、双下 肢酸痛,大便质可,每日 1 或 2 次,小便频、夜尿 10 次,舌暗,苔薄白腻,脉弦细。7 月 31 日复查 SCr 315μmol/L,UA 572μmol/L,BUN 18mmol/L, 肝功能、离子正常; 尿常规: PRO ( + + ) ,BLD ( - ) 。嘱患者低嘌呤饮食。上方去土鳖虫、地龙、 鱼腥草,加三七粉 10g、白花蛇舌草 20g、墨旱莲 30g、桑叶 10g、荷叶 10g、蒲公英 20g,30 剂, 服法同前。

2015 年 9 月 6 日三诊: 患者近日受凉后发热, 流涕,咽痛,咳嗽,口干欲饮,舌淡苔白腻,脉浮 数,予柴胡桂枝汤加减 5 剂后继服二诊方 60 剂。 2015 年 12 月 10 日四诊: 无明显乏力,每晚 夜尿 6 或 7 次,舌质暗,苔白腻,脉沉弦。12 月 4 日 复 查 SCr 285μmol/L,UA 487μmol/L,BUN 17. 8mmol/L; 尿常规: PRO ( + ) ,BLD ( - ) 。 二诊方去生地黄、墨旱莲、白花蛇舌草、桑叶、荷 叶、蒲公英,加覆盆子 15g、车前子 10g、菟丝子 15g、枸杞子 15g、五味子 10g、川牛膝 30g,60 剂,以增补肾缩尿之力。2016 年4 月10 日随诊,患 者夜尿3 或 4 次,诸症好转,复查 SCr 283μmol/L, BUN 17. 2mmol/L,尿常规: PRO ( + + ) ,BLD ( - ) ; 余各项指标基本稳定。

按: 本例患者就诊时已进展至慢性肾脏病 5 期,为终末期肾病。按照肾络癥瘕理论,人体正气 亏虚,或毒阻血脉,或气虚血滞,久病入络,造成 气滞、血瘀、毒留而成癥瘕,聚积于肾络,即形成 肾络微型癥瘕,损伤肾脏本身,进而影响肾脏的功 能,最终进展至肾功能衰竭。临床辨证认为,患者 病程较长,脾肾亏虚,久病入络,瘀浊互结,急施 补气益肾、化瘀消癥之重剂,辅以利水湿、祛浊 毒。施今墨精于辨证,善于用药,临床经常双药并 书,寓意两药之配伍应用,有相辅相成起到协同作 用者,有互消其副作用专取所长者,有相互作用产生特殊效果者,皆称之为对药。本方根据施今墨对 药配伍理论,重用黄芪配伍党参补气扶正,为君 药; 牡蛎、鳖甲、土鳖虫、地龙、水蛭、红花、川 芎、海藻、三七软坚散结、化瘀消癥,同为臣药; 茯苓、土茯苓、鱼腥草等利湿祛浊解毒,杜仲、生 地黄、菟丝子等益肾固本,葛根生津避免伤正,共 为佐药。诸药合用,配伍得当,药证相合,标本兼 治。患者初诊,由于病程较长,长期蛋白尿的排 出,正气虚损,即重用黄芪配伍党参,健脾益气加 强固摄之力; 大便次数多,夜尿频,舌苔白腻,乃 湿浊阻滞所致,茯苓配伍土茯苓,利湿祛浊相辅相 成; 按照久病入络,微型癥瘕的理论,牡蛎配伍鳖 甲,软坚散结。二诊患者双下肢疼痛,病久成瘀, 肾络不畅,舌质暗,瘀斑,脉沉细,加三七等药化 瘀散结通肾络。三诊患者发热、流涕等,暂用柴胡 桂枝汤急则治其标。四诊患者尿蛋白减少,病程较 长,肾气虚损,加覆盆子、枸杞子、菟丝子、五味 子补肾缩泉以固本。临床审因论治,缓急兼顾,故 能取得良好疗效。

参考文献

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【作者】 李维娜; 王耀献;
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