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肾炎

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紫癜性肾炎方药心悟 中医论治法则

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2017-02-05
过敏性紫癜( henoch- schonlein purpura, HSP) 是 全身广泛的小血管为主要病理改变的炎症性疾病, 伴有 IgA 为主的免疫沉积 [1 ] , 其肾脏受累发生率占 20% ~80% [2 ] , 称为紫癜性肾炎, 可发生在任何年 龄且儿童多见, 但成人并不少见, 占成人继发性肾病 的第二位 [3 ] 。其临床表现与病理分型多样化, 以血 尿和( 或) 蛋白尿表现的病理分型多为 II 级、 IIIab 级, 肾病综合征以 IIIa、 IVa 级为主, 若一旦出现肾病 综合征、 肾小球新月体则预后不良 [4 ] , 病程绵长, 病 情反复, 西医主要运用激素治疗, 并积极寻找过敏 原。但临床中发现, 相当多的患者检测不出过敏原, 且激素疗效及副作用不尽人意。但中医药对本病有 较大的优势, 在控制紫癜、 蛋白尿、 血尿以及改善患 者的过敏体质等方面均有可靠的疗效。

1 病因病机新认识

中医古代医籍中并无中医紫癜性肾炎病名记 载, 根据临床表现及病情演变, 属于“紫癜风” “发 斑 ” “尿血” 等范畴。长期以来, 中医认为本病病因 有内因和外因 2 个方面, 内因有素体血热内蕴, 先天 禀赋不足或后天调护不当, 导致正气渐衰、 脏腑亏 损; 外因责之于外感六淫、 饮食所伤诱发。然而, 国 医大师郑新在数十年来对慢性肾脏病诊治中形成的 “肾病三因论” 和“肾病多瘀论” 中, 总结出 HSP 的 基本病因病机, 即本虚标实, 以肺脾肾亏虚为本, 以 风湿热毒虚致瘀为标。

1. 1 肺脾肾亏虚为本

《素问 · 经脉别论》 曰 : “饮入于胃, 游溢精气, 上 输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行。 ” 张景岳曾云 : “血者, 水谷之 精微也, 源源而来, 而实于脾……宣布于肺, 施泄于 肾。 [5 ] ” 由此可见, 精血来源于脾胃运化的水谷之 精, 但形成与输布还与肺肾有关, 说明精气、 精微物 质的生成、 传输、 封藏固守有赖肺脾肾三脏功能的正 常。郑新提出的肾病三因论, 充分阐述了人体的精 微物质来源、 化生、 封藏以及固守均主要责之于肺、 脾、 肾三脏功能健旺; 而尿蛋白是人体精微物质外泄 的结果, 内因主要与肺、 脾、 肾三脏功能失健密切 相关。

1. 1. 1 因肺 肺主一身之气, 通调水道, 能将 脾上输来的精微物质通过宣发功能分布营养全身, 通过肃降功能向下输送至肾与膀胱。肺有促进和调 节水液代谢作用, 故有 “肺为水之上源” 之说。若外 邪犯肺, 肺气闭郁, 治节失司, 肺气机升降失调及通 调水道不利, 水精宣发肃降失调, 而将精微物质肃降 至膀胱发为蛋白尿。中医学早在《经脉篇》 指出: “足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈, 入肺中, 循喉 咙, 挟舌本 。 ” 《血病诸候》 曰 : “风邪入于少阴则尿 血。 [6 ] ”郑新从中体会到, 此为风邪扰肾也, 本病发 病或病情加重与咳嗽、 咽痛等肺卫“标证” 出现密切 相关, 从而提出 HSP“其标在肺” 之说。

1. 1. 2 因脾 中医学认为, 脾为生化之源, 主 运化水谷、 水湿, 转输精微物质, 上归于肺, 利水生 金, 由肺注心入血, 化生气血, 营养全身。这是脾主 运化、 升清功能的高度概括和体现。郑新认为脾为 治水之脏, 脾虚土不治水而反克。紫癜性肾炎病根 沉痼, 病情反复发作, 与脾失健运、 脾失统摄、 湿热浊 毒内蕴密切相关, 从而推断出 HSP 发病或病情加重 “其制在脾” 之法。

1. 1. 3 因肾 《素问 · 六节藏象论》 曰 : “肾者, 主蜇, 封藏之本, 精之处也” , 说明先天肾的封藏功 能与精微物质的关系。肾虚失于封藏、 精关不固则 蛋白等精微物质外泄; 若气滞寒凝、 虚火扰肾都可以 导致血不循经产生尿血; 若肾阳亏虚、 阳不化气、 开 阖失灵则水湿浊毒内停, 造成水肿、 尿素氮、 肌酐、 尿 酸等代谢产物增高, 为此郑新提出 HSP 出现蛋白 尿、 血尿甚至肾功异常 “其根在肾 “之见解。 然而在脾肾关系中, 郑新指出脾散精、 肾藏精; 脾为后天之本, 气血生化之源, 脾虚生化无源, 中气 下陷, 精微下泄; 脾虚水湿不运, 水湿浊毒内蕴; 肾虚 封藏失司, 精液外泄, 肾虚开阖失灵, 水湿浊毒内停。 脾虚清阳不升, 肾虚精微不藏, 由此推出, 脾肾两虚 是精微外泄形成蛋白尿的病机关键; 其次, 脾气虚失 于摄血, 肾阴虚精室扰动, 脾肾两虚亦是导致血尿的 要害, 故认为 HSP 之病位主要在脾肾。

1. 2 风湿热毒虚致瘀为标

郑新提出的“肾病多瘀论” 分为因实致瘀和因 虚致瘀, 因实致瘀有风热血瘀、 湿热血瘀、 热毒血瘀、 水湿血瘀等, 而 HSP 以热毒血瘀为发病关键。诚如 王清任在《医林改错》 中所论“血受热则煎熬成 块” [7 ] , 由此紫癜性肾炎之病机特点之一为瘀热伤 络 [5 ] 。在因虚致瘀中, 主要表现为气虚血瘀、 阴虚 热瘀、 阳虚寒瘀。郑新认为无论因实致瘀或因虚致 瘀均以瘀血为变, 瘀伤肾络, 邪热循经下注膀胱, 导 致血尿; 瘀阻肾络, 肾之气化、 封藏失司、 精微外泄则 见蛋白尿 ; “血不利则为水” , 瘀血阻于肾, 肾失主水 之职, 浊阴不能正常外泄蓄于体内导致水肿。正如 现代医学研究证实, 过敏性紫癜性肾炎多有纤维蛋 白原等指标的改变 [6 ] , 这些指标已被证实与中医血 瘀证成正相关。 总之, 本病病机为本虚标实, 本虚责之于肺脾肾 三脏功能虚损, 标实责之于风湿热毒虚致瘀有 关 [7 ] 。

2 论治法则

基于本病病机特点, 临床上审查病机, 治病求 本, 标本兼治, 强调从以下几个方面论治本病: 一是 以正虚为本, 邪实为标, 祛邪扶正并重。郑新认为正 气不足, 免疫功能失调是 HSP 内因, 感受外邪为诱 因, 重视 “正虚” 与“邪实“之间的辨证统一关系, 祛 邪与扶正并重, 治病必求其本, 正本方可清源; 二是 以脾肾为本, 肺卫为标, 补脾肾固精微与益肺卫抵邪 侵并举。郑新临证时高度重视肺、 脾、 肾三脏之间的 辨证关系, HSP 病位主要在脾肾为本虚之根、 扶正之 重; 同时通过 “补益肺卫, 清理咽喉” 治标, 即“下病 上治” 以达宣泄肾经邪气的目的; 三是以血瘀为变, 活血化瘀通络贯穿治疗始终。郑新认为风湿热毒虚 均可致瘀, 临证时仔细分辨致瘀成因( 风、 热、 湿、 毒、 虚) 分证论治。

3 方药心悟

临证谨守病机, 辨证不悖,分析 HSP 病因病机 是以肺脾肾亏虚为本, 风湿热毒虚致瘀为标, 以瘀血 为变的基本特点, 故采用标本兼治为总则, 治本包括 “治肺、 治脾、 治肾” , 临证中多选用参芪地黄汤为基 本方进行化裁。治肺卫常用射干、 辛夷花、 板蓝根、 鱼腥草、 蝉蜕、 杏仁等调理肺宣肃功能; 治脾土则常 用党参、 白术、 茯苓等健脾益气固摄。但临证时常以 太子参易党参, 以增强益肺养阴生津润肺止咳之功; 治肾与治脾同行, 脾肾同治, 常用淮山、 熟地或生地 等补益脾肾固本。治瘀则以活血化瘀为总法, 因风 湿热毒虚均可致瘀这一错综复杂的病机特点, 故临 证时以调理脏腑、 气血为主。但郑新强调应寓止尿 血于活血之中, 切忌止血留瘀, 故临证中善用紫草、 生地、 丹参、 旱莲草、 石苇、 白茅根、 律草等凉血活血 化瘀止血之品。

4 典型病案

付某, 女, 12 岁, 因反复下肢紫癜伴血尿、 蛋白 尿 2 月余前来求诊。肾活检示轻中度系膜增生型 ( IgA) 肾病, 给予强的松、 环磷酰胺片口服等治疗共 2 周。患儿双下肢紫癜、 色紫暗、 神疲头昏、 腰酸软、 手心热、 咽痛、 尿血、 尿多泡沫, 舌暗苔白、 脉细、 咽充 血。血象 WBC 9. 4 ×10 9 /L, NEUT 60%, PLT 229 × 10 9 /L, 尿 PRO 4 + , BLD 2 + , 24 h 尿蛋白 7. 915 g, 肝肾功正常。中医诊断尿血, 辨证属气阴两虚、 热毒 血瘀、 肺脾肾虚, 西医 HSP, 治疗以补肺健脾、 滋阴益 肾治本, 以清热解毒、 活血化瘀治标。选方参芪地黄 汤化裁, 另加自拟 4 味解毒汤( 玄参、 板蓝根、 蝉蜕、 牛蒡子) : 太子参 10 g, 黄芪 30 g, 白术 15 g, 茯苓 30 g, 生地 12 g, 丹皮 10 g, 女贞子10 g, 旱莲草10 g, 玄 参 10 g, 板蓝根12 g, 蝉衣10 g, 牛蒡子10 g, 鱼腥草 30 g, 三七粉 6 g, 丹参 15 g, 川芎 12 g, 小蓟 12 g, 茜 草 10 g, 紫草 12 g, 生甘草12 g, 水煎服每日 1 剂。2 周后患儿病情好转, 尿蛋白、 隐血均转阴出院。郑新 分析本案为肺脾肾亏虚, 尤以肾元亏虚为主, 倡导益 气养阴法, 主张用参芪地黄汤化裁治疗本病, 认为本 方能益气养阴、 肺脾肾同补。其中黄芪味甘、 性微 温, 归肺脾二经, 补肺气以益卫固表、 通调水道, 补脾 气运化升清, 补肾气以助气化固摄, 使精微上行而不 下泄, 从而使肺脾肾三脏同补; 太子参增强黄芪补气 之功, 兼养阴, 再以白术、 茯苓补益脾肾为臣药, 玄 参、 板蓝根、 蝉蜕、 牛蒡子等清热解毒, 治肺热毒标 证; 又以三七粉、 丹参、 川芎活血化瘀以化热毒致瘀。 此外, 郑新在审视病机时悟出, 若上焦热毒延治或误 治, 入里化热既可致瘀还可生湿, 且湿热下注肾与膀 胱, 故需用生地、 丹皮、 女贞子、 旱莲草、 小蓟、 茜草、 紫草等滋阴凉血、 清热利湿之品, 使湿热从小便 而去。

5 结语

郑新在数十年的临床诊治中慎思明辨, 法古创 新, 博采众长, 融会贯通, 在诊治 HSP 等慢性肾脏病 中, 逐渐形成了独特的 “肾病三因论 ” “肾病多瘀论” 等学术思想, 针对多个病理环节, 发挥中医药治疗疾 病多途径、 多靶点的优势。我们要继承、 发扬、 深化 郑新国医大师的学术思想,使其薪火相传、 生生 不息。

【作者】 刘洪; 杨敬; 黎颖; 郑新; 熊维建;
Tag标签: 紫癜性肾炎(3)

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