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利水通阳四法

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-12
“通阳不在温,而在利小便”见于叶天士《外感温热篇》,这为后世治疗湿温拟订了治疗大法,且有效地指导着临床实践。后世多理解为:治疗湿温,不可以温补,而在于温通阳气以利小便。笔者认为,这样解释不符合叶天士原意,也不符合临床实际,应理解为:治疗湿温,不在于温化,而在于利小便以通达阳气。
 
  小便之通利靠体内阳气之通畅,湿热内阻、痰热内蕴亦能导致阳气的阻滞。湿温证多湿热熏蒸,蕴结胶着,难以分解。湿热蕴结是阻滞阳气不畅通的根本原因,而不是阳气阻滞导致的湿热蕴结。这样看来,祛除湿热就是其根本了。叶天士受李东桓“治湿不利小便非其治也”的影响,认为治疗湿宜“渗湿于热下”,故拟定了利小便以通达阳气之大法。利小便是其治疗手段,而通达阳气才是最终目的。只有通利小便,才能阳气通达;只有阳气通达,湿热之邪才有出路而随尿排出。
 
  《金匮要略》有言:“病痰饮者,当以温药和之。”也就是说治疗痰饮当应用温药,这对于因阳虚而致饮停或阴寒之痰饮致阳虚者十分恰当,而对于湿温阻于阳气不达者,就不适用了。很多人认为通阳不在温,是不可温补,而只能微温以温化通达阳气,“通阳之药,不远于温”,但不可以应用大辛大热之品。因为湿为阴邪,微温能化阴通阳,这也可以说得通,但湿温之温邪难道也是阴邪吗?况且湿温蕴结又易郁而化火,如应用微温之品,即便湿邪得以祛除,而对温邪而言不就成了火上浇油了吗?在这“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”(《温病条辨·中焦篇·湿温条》)的矛盾治疗中,叶天士拟订了“不在于温化,而在于利小便以通达阳气”的治法。由此看来,此利小便之法,就不能局限在微温通阳方面了,而是应根据不同的湿温蕴结情况,采取不同的方法通利小便。
 
  “通阳不在温”更不可理解为绝不可应用温补,这也要视湿温之发展变化情况,只要既不温而助热,又能达到通利小便的目的,同样也可以应用。例如,治疗湿温留恋日久而损伤阳气的湿温证后期,即可以应用真武汤以温阳利水(见南京中医学院主编的《温病学》)。
 
  观《临证指南医案》湿门,所列外感湿温医案11首,应用利小便法共8首,分析所拟治法不外淡渗宣窍以利水、苦味辛通以利水、清宣上焦以利水等。治上焦多用杏仁、藿香之类;治中焦多取厚朴、广陈皮、大豆黄卷之属;治下焦常选通草、滑石、茯苓皮之品。凡8首医案无一例应用温热、通阳利小便法。如书中可见:“湿温阻于肺卫,咽痛,足跗痹痛,当清上焦,湿走气自和。飞滑石、竹叶心、连翘、桔梗、射干、芦根。”暑病门,计医案56例,应用利小便之病案达24例,观所应用利水药物也多系滑石、通草、竹叶、木通之类,论治法不外苦辛寒法、淡渗法或淡渗佐微辛法等。叶天士认为,暑湿侵入必然阻滞气机之畅行,故有“暑热伤气,湿著阻气”之说。综观诸案,清宣上焦法为多用,常应用以上利水药加入杏仁、石膏、瓜蒌皮等。治疗暑湿弥漫三焦的三焦分清法,多选用滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金银花露、莹白金汁等药。如书中可见:“身热,头胀脘闷,咳呛,此暑邪外袭于肺卫,当清上焦,丝瓜叶9克,大杏仁9克,香薷2.1克,通草4.5克,飞滑石9克,白豆蔻1.5克。”
 
  从叶天士湿温及暑湿证治来看,清利湿热从小便出是其大法,并没有一例温通小便法,这也更证实了叶天士治疗湿温证不在于温化,而在于清利小便以通达阳气。
 
  后世医家受叶天士温病学有关理论的影响,多有创新,逐渐形成了温病学派,其中尤以吴鞠通贡献较大。吴鞠通宗叶天士“通阳不在温,而在利小便”之说,治疗湿温、暑湿、伏暑多取利小便而通达阳气法。
 
【利水通阳四法】
 
  淡渗利水通阳法 适用于湿温之邪上蒙清窍,中蕴脾胃,下阻膀胱所致的湿热阻遏三焦清阳证,症见头面胀痛,呕逆恶心,口渴不多饮,神不清,小便不利,舌苔黄腻等。吴鞠通说:“吸受秽湿,三焦分布,热蒸头胀,身痛呕逆,小便不通,神识昏迷,舌白,渴不多饮……继用淡渗分消浊湿,茯苓皮汤。”茯苓皮汤组成:茯苓皮15克,生薏苡仁15克,猪苓9克,大腹皮9克,白通草9克,淡竹叶6克。吴鞠通称此为淡渗兼微辛微凉法(《温病条辨·中焦篇·湿温门》)。
 
  宣发肺气利水通阳法 适用于湿温初期,肺气闭塞,湿温不化证,常见恶寒发热,鼻塞流涕,或咳嗽吐痰,胸脘胀闷,身体沉重而痛,尿黄,舌苔薄黄腻,脉濡数等症。吴鞠通说:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温,汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;下之则洞泻;润之则病深不解。长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”
 
  芳香开泄利水通阳法 适用于湿温蕴结中焦气化不畅证,常见胃脘胀满,恶心欲呕,不欲饮食,便泄,小便黄赤,舌苔黄腻,脉滑数等症。如中焦脾胃症状明显可取一加减正气散(藿香梗6克,厚朴6克,杏仁9克,茯苓皮6克,广陈皮3克,神曲4.5克,绵茵陈6克,大腹皮3克),此为苦辛微寒法;如脾胃症状较轻,以身痛经络受阻明显者,可用二加减正气散(藿香梗9克,广陈皮6克,厚朴6克,茯苓皮9克,木防己9克,大豆黄卷6克,川通草4.5克,薏苡仁9克),此为苦辛淡法;如湿留气滞,大便泄泻明显者,可选用五加减正气散(藿香梗6克,广陈皮4.5克,茯苓块9克,厚朴6克,大腹皮4.5克,谷芽5克,苍术6克),此为苦辛温法。由上可见,三法之中皆应用苦辛法,一可宣散,二可渗利,起到湿浊下而通达气机的目的。
 
  苦寒利水通阳法 适用于湿温入里化热,热重于湿的湿热蕴结、气化不行证,以渴不多饮,脘腹胀满,恶心欲呕,小便不利,舌苔黄腻,脉滑数为主症。吴鞠通说:“脉缓身痛,舌淡黄而滑,滑不多饮,或竟不饮……黄芩滑石汤主之。”黄芩滑石汤组成:黄芩9克,滑石9克,茯苓皮9克,大腹皮6克,白豆蔻3克,通草3克,猪苓9克。吴鞠通称此为苦辛寒法。
 
  综上所述,湿温证在湿温阻滞阳气畅通时,皆可用利小便通阳法,观吴鞠通应用利小便法也没有一个辛温通阳利水方剂。
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