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热病者皆伤寒 六经传授皆为热证

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-17
对伤寒的最早论述见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。《素问·热论》曰:“夫热病者,皆伤寒之类也”,“人之伤于寒也,则为病热”,并创伤寒六经辨证纲领。此后,孙思邈、张仲景、王叔和、庞安时、朱肱、成无己等医家对伤寒学说有不同角度的阐发。金元医家刘完素发展《内经》伤寒学说,在继承中又发扬,形成了自己的特色。
 
热病者,皆伤寒
 
刘完素依据《内经》指出的“夫热病者,皆伤寒之类也”,认为“伤寒”是指热病,“伤寒”与“热病”名不同而实同,打破了以往“伤寒”是外感寒邪之病的认识。即便从现代来看,“伤寒”之含义也易被理解为“伤于寒”“寒证”。刘完素明确指出之所以将热病称之为“伤寒”在于:“其寒邪为害至大,故一切内外所伤,俱为受汗之热病者,通谓之伤寒也。一名大病者,皆以为害之大也。”他认为张仲景所论“伤寒”是指“外伤于寒邪”之病,张仲景命此为“伤寒”是为了与其他邪气致病相区分。他说:“以至仲景直言伤寒者,言外伤之寒邪也,以分风、寒、暑、湿之所伤,主疗不同,故只言伤寒,而不通言热病也。”可见,刘完素所论伤寒与张仲景所论伤寒在疾病范畴上完全不同,刘完素是宗《内经》之意。
 
刘完素明确指出四季都会发生伤寒,并因在不同季节发病而有不同称谓:春曰温病,夏曰热病,秋曰湿病,冬曰伤寒。他说:“伤寒者是随四时天气春温、夏热、秋湿、冬寒为名,以明四时病之微甚,及主疗消息,稍有不等,大而言之则一也,非为外伤及内病有此异耳。”他认为伤寒乃指一切热病,其四时之称谓不同,在于表明“四时病之微甚”,而并非特指外伤及内伤之别。
 
他明确指出,“伏寒致病”的机制在于“内生怫热”后,在外界诱因之下,在不同季节发病,春变为温病,夏变为热病,秋变为湿病,冬变为正伤寒病而已,并非寒气潜伏在体内,本身转化为热气。他说:“或云冬伏寒邪于肌肤骨肉之间,至于春变为温病,夏变为热病,秋变为湿病,冬变为正伤寒病者,及名冒其寒而内生怫热,热微而不即病者,以至将来阳热变动,或又感之而成热病,非谓伏其寒气而反变寒为热也。”
 
总之,刘完素所论为广义伤寒,其对伤寒的研究角度不同于张仲景等前世医家,开拓了另一种思路,这对后世伤寒的研究以及治疗有深远的影响。张子和十分推崇刘完素对伤寒的认识,说:“千古之下,得仲景之旨者,刘河间一人而已。”
 
六经传授皆为热证
 
刘完素认为伤寒三阴三阳是热传表里之别,而非寒热之异。他认为:“大凡治病,必先明标本……六气为本,三阴三阳为标,故病气为本,受病经络脏腑谓之标也。”治病应以病气为本。而“伤寒”,他依据《内经》指出:“夫热病者,皆伤寒之类也。《内经》既直言热病者,言一身为病之热气也。”热气为伤寒之本,因而说“本热非病寒”“六经传授,自浅至深,皆是热证,非有阴寒之病”,并称为“热病”。
 
刘完素论广义伤寒,但在阐释伤寒为“热证”时,主要针对外感寒邪之热证进行了阐发。外伤于寒邪,为何会形成热证?外伤于寒邪,为何会“病热气”?刘完素从“阳气怫郁”角度说:“寒主闭藏而腠理闭密,阳气怫郁不能通畅,怫然内作,故身热燥而无汗。”寒邪袭表,导致腠理闭塞,阳气被郁不能外达,郁而化热。刘完素认为伤寒病热的来源,主要由郁而致,他以自然界为喻,说:“水本寒,寒极则水冰如地,而冰下之水反不寒也,冰厚则水温,即闭藏之道也。或大雪加冰,闭藏之甚,则水大温而鱼乃死也。”寒邪侵袭人体而病热亦是这个道理,“盖寒伤皮毛,阳气怫郁不能通畅,则为热也”。
 
如身热恶寒一证,张仲景《伤寒论》最早以表寒为病机进行论述和治疗。刘完素认为身热恶寒均属热证,对宋前表寒证提出异议,他说:“身热恶寒,此热在表也,邪热在表而浅,邪畏其正,故病热而反恶寒也。或言恶寒为寒在表,或言身热恶寒为热在皮肤寒在骨髓者,皆误也。”他举例曰:“身热恶寒,麻黄汤汗之,汗泄热去,身凉即愈,然则岂有寒者软?”仲景麻黄汤证,宋前均认为是风寒之邪在表。刘完素则认为是表热证而非表寒证,应用麻黄汤的目的在于辛温开通玄府,玄府一开,表热随汗而泄。
 
他认为:“经言此六经传受,乃外伤于寒而为热病之大略,主疗之要法。”《内经》所言伤寒六经辨证纲领是针对外感寒邪之热证。他进一步分析六经病症,对其热证形成机制进行了详尽阐述。在阐述热证形成机制时,他多引用亢害承制论。他认为亢害承制,乃造化自然之道。运气之间的相互承制是维持人体动态平衡的必要条件,脏腑六气如果亢盛到一定程度而破坏了正常的承制关系,就会产生病理性变化,出现本质与现象不一致的情况。如病湿过极则为痉,是反兼风化制之;病风过极则反燥,筋脉劲急,是反兼金化制之;病燥过极则烦渴,是反兼火化制之;病热过极而反出五液,或为战慄恶寒,是反兼水化制之;病寒过极则血脉凝冱,坚痞腹满,是反兼土化制之。尤其病热过极,在伤寒病最为紧要。过极是邪气之过甚,是为病本;兼化则为虚象,或者假象,即真热假寒之变。其中,“火热过极,则反兼水化制之”是刘完素论证外感寒邪致热证的关键依据,在论述伤寒六经病的病机时时常运用。
 
如伤寒阳明病,热极则日晡潮热,甚则不识人,循衣摸床,独语如见鬼状,法当大承气汤下之;若大便不黑者易治,黑者难治。这是“火热过极,则反兼水化制之,故色黑也”。这种阳明病大便色黑,确为危候,热甚迫血,每属伤寒坏病的见症,甚至有生命之险,但《伤寒论》没有交代。刘完素的解释是,亢害承制。这里的亢害是实邪,制则兼化为虚象,邪陷正虚,它能补充桃核承气汤证、抵当汤证之所未及。
 
如战汗,“伤寒病势日深,表证已罢,而然人于里,若欲作大汗,则阳气必须出之于外,郁极乃发,其人战慄,而后阳气出之于表,则蒸蒸发热而腠理开,大汗泄,病气衰去”。这种战汗,是表之阳气与邪热并甚于里,热极而水化制之,所以寒战,而且汗出,并非属于寒证。这种论证,大能阐发《伤寒论》第94条战汗的精神。
 
如伤寒热极而发厥,亦是阳气怫郁,不能宣行,蓄聚于内,而不能营运于四肢,则手足厥冷,谓之阳厥。所谓“热深则厥亦深,热微则厥亦微”,这种热甚则烦,并非热证变为寒病,而是一种亢害承制的现象,是“火极似水”。
 
阴阳训表里,不训寒热
 
宋代医家朱肱精研伤寒,著《南阳活人书》,对伤寒学说颇多阐发。其论伤寒宗《内经》,指热病,但从寒证(阴证))、热证(阳证)解释三阴三阳之证,并认为三阴三阳为足之三阴、三阳经络为病。刘完素以《内经》为据予以驳斥,他说:“且《素问》伤寒直云热病,诚非寒也,其三篇名曰《热论》《刺热篇》《评热病篇》及诸篇明言为热,竞无寒理,兼《素问》及《灵枢》诸篇运气造化之理推之,则明为热,诚非寒也。”说明伤寒无寒病。那么三阴病如何解释呢?刘完素在深刻理解阴阳概念的基础上,指出划分阴阳不能以寒热属性而分,当以表里部位而分。他说:“辨伤寒阴阳之异证者是以邪热在表,腑病为阳,邪热在里,而脏病为阴也。”明确地对朱肱《活人书》提出了异议,其云:“古圣训阴阳为表里,惟仲景深得其旨,厥后朱肱奉议作《活人书》,尚失仲景本意,将阴阳字释作寒热,此差之毫厘,失之千里。”这样一来,一反朱肱以寒热分阴阳而为表里分阴阳,认为火热在表为阳,火热在里为阴,为确立“伤寒六经病机均为热”在理论上铺平了道路。不仅如此,他进一步引证说:“《甲乙·热论》云:有手足太阴热病,有手足少阴热病,有手足厥阴热病。《热论》:其三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。未尝则传足经不传手经。”既指出三阴有热病,还抨击了朱肱的三阴三阳为足之三阴、三阳经络为病之说。
 
刘完素在《伤寒直格》中系统阐述了对伤寒表、里证和六经传变的认识。他认为:“前三日,太阳、阳明、少阳受之,热壮于表,汗之则愈;后三日,太阴、少阴、厥阴受之,热传于里,下之则痊。六经传受,自浅至深,皆是热证,非有阴寒之病。”刘完素认为伤寒虽然其发病多端,但总要辨证论治。其云:“亦有一时冒寒而便为热病者,或感四时不正乖戾之气,或随气运兴衰变动,或内外诸邪所伤,或因他病变成,或因他人传染皆能成之,但以分门随证治之耳。”其分门之法,即六经。太阳热证为头项痛,腰脊强;阳明热证为身热、目疼、鼻干,不得眠;少阳热证为胸胁痛、耳聋;太阴热证为腹满、咽干;少阴热证为目燥、舌干而渴;厥阴热证为烦满、囊缩。他明确指出《内经》六经辨证纲领是针对热病的辨证方法,三阴三阳是热(内生之怫热)在表里之别,三阳为表热,三阴为里热。在治疗上,表热可汗而已,里热当下而愈。如此对六经一一列举阐发。这些观点完全源自《内经》,但与张仲景《伤寒论》大相径庭。
 
总而言之,刘完素在临证之中,以热病论伤寒,以寒凉治伤寒,所以,后人有“外感宗仲景,热病用河间”之说。(李海玉 王洪霞)
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