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再论“透热转气”

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2017-03-14
“透热转气” 是由清代温病学家叶天士提出的治疗 外感温病的一个重要治则, 在“卫气营血” 辨证体系中 占有重要位置 。《温热论》 曰 : “大凡看法, 卫之后方言 气, 营之后方言血。在卫汗之可也, 到气才可清气, 入 营犹可透热转气……” 为后世医家临床治疗温病及相 关疾病提供了指导原则。赵绍琴教授 [1 ] 认为叶天士所 确立的营分治法“透热转气” 不仅适用于温病营分证, 而且也适用于温病治疗的各个阶段, 关键在于“透热” 二字 。“透热转气” 为《伤寒杂病论》 中“开郁泄热” 法 的进一步发挥和深化, 将营分证生理病理与“透热转 气” 法有机结合, 可以更好地指导临床实践。现将“透 热转气” 的内涵及其临床用法探析如下。

1 “透热转气” 的内涵

“透热转气” 是将营分热邪透达至气分而解的一种 治法 。“透热转气” 的概念首见于叶天士《温热论》 曰: “乍入营分, 犹可透热, 乃转气分而解。 ” 王孟英在《温热 经纬》 中整理并收录的 《叶香岩外感温热篇》 , 正式提出 “透热转气” 的内涵。随着“卫气营血” 辨证方法的确 立 , “透热转气” 在临床应用中疗效显著, 逐渐成为温病 学家们关注的重点。章虚谷在《医门棒喝·叶天士温 热论》 提到 “透热转气” 时曰 : “故虽入营, 犹可开达, 转 出气分而解。 ” 用开达转气之法宣畅气机, 使营热转出 气分而解。柳宝诒在《温热逢源》 曰 : “凡遇此等重证, 第一先为热邪寻出路, 如在经者, 从斑汗解, 在腑者, 从 二便出是也。 ” 为热邪寻找出路, 明确提出了邪阻气机 的不同部位, 应选用不同的治法使热邪透达气分而解, 即 “透热转气” 。吴锡璜在《中西温热串解》 曰 : “治温 病, 虽宜用凉解, 然虑其有寒凝, 宣透法仍不可少。 ” 提 出了治疗温病的凉解之法, 但因用药多寒凉, 寒则凝滞 不通、 郁闭气机, 因而主张在清营凉解时还要用宣透之 法透达气机, 使营热之邪转出气分而解。陈光淞在《温 热论笺正》 曰 : “按营分受热……透斑之法, 不外凉血清 热, 甚者下之, 所谓炀灶减薪, 去其壅塞, 则光焰自透。 若金汁、 人中黄所不能下者, 大黄、 元明粉亦宜加入。 ” 明确提出 “急急透斑为要” 。要去其壅塞, 宣畅气机, 从 而把祛除无形之郁热与有形之实邪结合起来, 进一步 深化 “透热转气” 之要义。因此, 著名温病学家赵绍琴 教授提到 : “热邪入营, 营热之所以不能顺利透转到气 分来, 是因营与气之间有阻碍。在清营热、 养营阴的基 础上, 若再能排除营热外达的障碍, 那么已入营之热就 能迅速运转出气分而解了。 ” [2 ]

2 “透热转气” 的机制

2. 1 开郁泄热 开郁泄热是 “透热转气” 的重要治法。 在治疗外感热病时, 要根据不同病因所致郁塞不畅的 病理现象, 要宣畅气机、 开疏郁闭, 使热邪透达气分而 泄 。“开郁泄热” 是营分证中郁热互结的重要病理特 点 。《素问·生气通天论》 曰 : “故病久则传化, 上下不 并, 良医弗为。故阳蓄积病死, 而阳气当隔, 隔者当泻, 不亟正治, 粗乃败之。 ” 提出外感热病具有“阳热怫郁” 的特点。病久传变, 阳热蓄积于内, 壅塞升降之机, 上 下不得交通, 不易治疗。热病日久阳热郁闭, 导致荣卫 不行、 气机不畅, 这些是导致急危重症的重要因素。因 而叶天士在 “卫气营血” 辨证体系中注重开郁泄热, 畅 达气机, 从而提出“透热转气” 以导热外泄。刘河间在 《素问玄机原病式》 曰 : “如火炼物, 热极相合, 而不能相 离, 故热郁则闭塞而不通畅也。 ” 提出邪热炼物, 壅塞气 机, 除无形热郁外, 还有有形之邪搏结而患, 水湿、 痰 饮、 瘀血、 宿食皆为热邪凭藉之所, 三焦皆可为留邪之 地。热郁壅塞阻隔气机, 闭塞脉道, 加重气机阻滞, 形 成郁热相兼局面。因此成无己在《伤寒明理论》 中提 出 : “邪热入里, 不与物相得。 ” 明确外感热邪在营, 无论 有形无形, 常与怫郁不畅相伴。或致营热炽盛气滞不 宣, 或阴伤势重热结难达, 或与毒瘀胶结气闭络阻, 郁 因于热而增壅塞之势, 邪结于郁而凝闭外泄之路, 热郁 最终畅达而转归 [3 ] 。

2. 2 清营泄热 “透热转气” 作为营分证的治疗大法, 邪热入营当以清营泄热为主, 可加入轻宣透泄之品, 立 足透邪外达, 使营分邪热转出气分而解。叶天士在《外 感温热篇》 所举出的“如犀角、 玄参、 羚羊角等物” 皆为 清营凉血之主药, 再加上金银花、 连翘、 竹叶等清泄之 品, 方可达到“透热转气” 之目的, 且皆推《温病条辨》 中清营汤为 “透热转气” 之正方 [4 ] 。《素问·六元正纪 大论》 首倡 “火郁发之” , 另辟“开郁泄热” 之门径, 顺遂 温热开泄之性, 以达到开散泄热之目的, 使气机升降复 常 。《灵枢·刺节真邪论》 曰 : “凡刺热邪越而苍, 出游 不归乃无病, 为开辟门户, 使邪得出, 病乃已。 ” 可见邪 热入营, 热郁胶结, 易致气机阻滞, 邪无出路。欲使入 营之邪热透达气分而解, 必须宣畅气机, 透达郁闭, 开 营热透达之路, 使邪去而不内陷。因而治疗营分证不 仅要着眼于 “热” , 选用寒凉之药; 而且要着眼于“郁” , 佐以开疏之品。何廉臣在 《重订广温热论》 曰 : “温热伏 邪, 内舍于营, 盘踞络中, 其血必郁而热, 其气亦钝而不 灵, 其治惟有用轻清灵通之剂, 渐渐拨醒其气机。 ” 提出 在治疗时应根据病情之变化、 病邪之兼夹, 辨证论治。 在清营养阴之中, 加入轻香通泄之品, 宣畅气机、 透达 郁邪, 以去其壅塞, 排除阻碍, 使营热之邪透达气分而 解。因此 , “透热转气” 在治疗营分证中, 要根据阻碍热 邪透达之性质, 加以行气、 祛痰、 开窍、 活血、 化湿等法, 通过 “开郁” 祛除热不外泄的病理因素, 从而达到“透 热” 之目的。赵绍琴教授在《论“入营犹可透热转气” 》 中, 提到“所谓炀灶减薪, 去其壅塞, 则光焰自透” [5 ] 。 明确指出去其壅塞、 宣畅气机是“透热转气” 的重要原 则。因此, 研究 “透热转气” 的机制, 就必须要明确营分 证中气机不畅的病因病机, 从而辨证论治。故临证时 要不拘于热在卫分、 气分、 营分或是血分。透热之法不 仅用于外感热证, 也可用于内伤杂病, 只要辨证属热 者, 不论痰热、 郁热、 燥热、 瘀热, 皆可用“透热” 之法, 使 邪热外达。亦不可一味苦寒泻热, 寒则凝而不畅, 邪不 可出, 则病无愈日。

3 用药特点

叶天士虽未明确提出“透热转气” 内涵及具体用 法, 但临床治疗营分证时离不开此法 , “透热转气” 是治 疗营分证的关键 。《温热论》 曰 : “前言辛凉散风, 甘淡 驱湿, 若病仍不解, 是渐欲入营也……如从风热陷入 者, 用犀角、 竹叶之属; 如从湿热陷入者, 犀角、 花露之 品, 参入凉血清热方中。若加烦躁、 大便不通, 金汁亦 可加入, 老年或平素有寒者, 以人中黄代之, 急急透斑 为要。 ” 在邪热初入营分时可在清营养阴的基础上使用 气药, 使乍入营的邪热转出气分而解, 若是邪已完全入 营, 表现出烦躁, 夜甚无寐, 或斑点隐隐等症状时, 则应 “撤去气药” 。可见 , “透热转气” 并非只是“在邪热初 入营分之时, 用清气之品清除气分余热” , 而是要在“清 营热、 养营阴” 的基础上贯穿于营分证治疗的全过程。 柳宝诒在 《温热逢源》 提到以“鲜生地黄” 为“清营 泄热必用之药” , 认为“欲兼疏散之意, 重则同豆豉同 打, 轻则同薄荷同打” , 指明凉营透热的具体药物和 用法。

郑星宇 [6 ] 在 “火郁则发之” 理论指导下, 指出凡热 皆当予热邪以出路, 或从小便出, 或从汗出, 或从其他 出。但热证忌辛温发汗, 忌利小便, 如吴鞠通所说 : “温 病小便不利, 淡渗不可与之, 忌五苓、 八正辈。 ” 胡紫景 [6 ] 发现, 郑师喜用辛味或芳香类药物, 以及 清轻灵动之品, 盖取其发散、 走窜之力。辛凉药物固然 可透热, 然辛温、 芳香之品亦不失为透热佳品。热证虽 忌用辛温, 然在大多辛凉、 甘寒或咸寒之品中稍加一二 味辛温药物, 取其辛, 借其温, 辛性能走, 温性升散, 均 为外达之物 , “寒则涩而不留, 温则消而去之” , 同气相 求, 促进热邪外透。故临证时要根据患者具体情况酌 情选用辛味及芳香药物 “透热” , 如紫苏、 荆芥、 防风、 蝉蜕、 薄荷、 桑叶、 菊花、 葛根、 栀子、 淡豆豉等。

4 临床应用

王远红等 [7 ] 用自拟连花清肤饮治疗面部激素依赖 性皮炎 76 例。药物组成: 生地黄 20 g, 牡丹皮 15 g, 黄 芩等 15 g, 金银花20 g, 连翘15 g, 黄连10 g, 知母15 g, 赤芍 10 g, 薄荷 10 g, 甘草 6 g。结果: 对照组总有效率 60. 53%, 治疗组总有效率 81. 58%, 两组比较差异显著 ( P <0. 05) 。方中金银花、 连翘清热解毒, 轻清透泄, 使 营分热邪有外达之机, 促其透出气分而解, 此方为清营 汤基础上加金银花、 连翘“入营犹可透热转气” 的具体 应用。赵淑英 [8 ] 用自拟荆防解表汤加减治疗证属寒邪 束表、 内有郁热的感冒患者。药物组成: 荆芥6 g, 防风 5 g, 薄荷 3 g, 淡豆豉 6g, 柴胡 10 g, 黄芩 6 g, 枳壳 5 g, 连翘 6 g, 陈皮3 g, 炙甘草3 g, 生姜2 片, 葱白2 段。治 宜疏散外邪, 清宣郁热。初起为风寒郁表, 当以辛温宣 肺解表, 后期因过用寒凉凝滞之品, 使表邪郁遏, 不得 宣散, 致高热不退。故当以疏散外邪、 宣肺解表, 选用 荆芥、 防风辛温发汗, 以散表邪; 葱白、 淡豆豉通阳发 汗, 宣泄除烦; 柴胡、 薄荷、 连翘透邪出表, 以清郁热; 枳 壳、 陈皮畅利气机; 生姜、 炙甘草散邪和中。药证结合 可收 “轻可去实” 之功。王醊恩等 [9 ] 将透热转气理论应 用于慢性湿疹治疗。病机为热郁湿阻, 痰凝瘀结致气 机不畅, 邪热不得外透, 内迫营血而外发肌肤。针对实 邪阻滞、 热郁气机的具体情况而施宣畅气机、 开郁透热 之法。单纯热郁者, 宣气以轻清, 药用金银花、 连翘等。 若郁结重者, 则火郁发之, 调节气机。药用蝉衣、 僵蚕。 温病患者大多出现“郁热” , 因而开郁散热要重在宣畅 气机, 而枢转气机的关键在于治肺 , “肺主一身之气” , 气之呼吸出入, 升降调节皆属于肺。故“治气必先治 肺” 。药物可用前胡、 桔梗等宣肺理气之药。因此, 无 论疏卫或清气亦或清营, 皆要宣畅气机, 疏邪外达。即 叶天士所提出的 “泄卫透营, 两和可也” 之法。

5 结语

总之, 入营犹可透热转气, 使营分之热邪透达外出 而解, 是治疗营分证的关键。热邪入营, 病情深重, 方 用清营汤( 金银花、 连翘、 竹叶) , 宣畅气机、 透热转气。 然而在临证时病因病机复杂, 兼有湿滞、 痰阻、 食壅、 瘀 血, 或过用寒凉, 或早滋腻或滥施温补等妨碍热邪透 达, 阻滞气机, 因而要针对不同病机病证, 选用不同方 药, 辨证施治。由于在营分证中, 引起气机不畅、 热郁 于内的原因很多, 故在用 “透热转气法” 治疗以发热、 斑 疹或神昏为主症的疾病时, 应加入消导通下、 化痰行瘀 等药品, 使气机畅达, 营热外透。开郁闭、 畅气机, 使邪 有出路就体现着 “透热转气” 的理念 。“透风于热外, 渗 湿于热下” 也是开郁透邪观点的拓展体现。因而在营 分证中, 在整个温热病治疗过程中, 凡具有通腑开窍、 祛痰化瘀等营热外透之法都要注重“郁热” 的透达, 正 如何廉臣在 《重订广温热论》 曰 : “灵其气机, 清其血热 为治温病第一要义。 ” 因此在临证用药时, 要切中病因 病机, 要认真研究分析引起热邪入营的病因病机、 病程 和病情的程度等, 以便准确合理用药。

参考文献:

[1] 赵绍琴,彭建中,赵爱华. 赵绍琴温病讲座[M]. 北京: 学苑出版 社, 2009.
[2] 赵绍琴. 赵绍琴内科学: 论 “入营犹可透热转气” [M]. 北京: 北 京科学技术出版社, 2001: 256-264.
[3] 万友生,赵绍琴,杜树明,等. 汗法的运用和体会[J] . 中医杂志, 1989, 16( 6) : 4-9.
[4] 倪秋勤,杨进. 走出 “透热转气” 的误区[J]. 中医药导报,2011, 17( 8) : 94-95.
[5] 许家松. 名家中医温病汇讲[M]. 北京: 人民卫生出版社,2009: 87-98.
[6] 胡紫景,郑星宇,薛善乐. “透热转气” 的临证应用[J]. 中医研 究, 2010, 23( 10) : 58-60.
[7] 王远红,于芳,孔兴. 自拟连花清肤饮治疗面部激素依赖性皮炎 76 例临床观察[J]. 中国中医药科技, 2013, 20( 5) : 574.
[8] 赵淑英. 中医药辨治小儿感冒体会[J]. 国医论坛, 2014, 29( 4) : 47-48.
[9] 王醊恩,杨毅. 赵绍琴营血分证治理论在慢性湿疹治疗中的应用 体会[J]. 辽宁中医药大学学报, 2012, 14( 12) : 175-177.

【作者】 黄兴; 寇冠军; 王哲; 王保和;
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